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Esteatosis hepática

Esteatosis hepática

Autora principal: Herminia Lozano Gómez

Vol. XVI; nº 14; 770

Hepatic steatosis

Fecha de recepción: 09/06/2021

Fecha de aceptación: 19/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 770

Autora:

Herminia Lozano Gómez, H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza

Resumen: El hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica se caracteriza por el acúmulo de ácidos grasos y triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos formado grandes vacuolas de grasa. El hígado graso no alcohólico incluye un importante espectro de enfermedades como la estatosis simple hasta la cirrosis, pasando por la esteatohepatitis con más o menos fibrosis. En  la  actualidad,  no  se  da  la  importancia  debida  a  esta  enfermedad,  que  se  considera  un  proceso  banal  y  posiblemente  está  infradiagnosticada.  Por  otro  lado,  las  guías  clínicas recientes no son suficientemente conocidas o seguidas.

Palabras clave: esteatosis, esteatohepatitis, hígado graso, infiltración hepática grasa

Abstract: Fatty liver or non-alcoholic hepatic steatosis is characterized by the accumulation of fatty acids and triglycerides in the cytoplasm of hepatocytes, forming large fat vacuoles. Nonalcoholic fatty liver includes an important spectrum of diseases such as simple statosis up to cirrhosis, going through steatohepatitis with more or less fibrosis. At present, due importance is not given to this disease, which is considered a trivial process and is possibly underdiagnosed. On the other hand, recent clinical guidelines are not sufficiently known or followed.

Keywords: steatosis, steatohepatitis, fatty liver, fatty liver infiltration

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones. Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CONSUMO DE ALCOHOL – Hepatopatía

CÁLCULO DE LA CANTIDAD DE ALCOHOL INGERIDO: GR = (ml x Graduación de la bebida x 0.8)/ 100

El riesgo  de sufrir una hepatopatía se multiplica x 5 si la ingesta es > 80 g/día y x 25 si es superior a 160 g/día

Graduación de bebidas alcohólica:

– Cerveza (4º)                                        – Oporto-Jerez (20º)

– Vino (10-14º)                                      – Anís (30º)

– Champán (12º)                                   – Coñac/Ginebra (40º)

– Vermut (17-18º)                                – Vodka/Ron (40º)

– Moscatel (20º)                                   – Whisky (43º)

10 gr de Alcohol = 30 ml de whisky , 100 ml de vino o 250 ml de cerveza.

HEPATOPATÍA ALCOHOLICA.

Epidemiología:

  • Consumo en España: 11.7-15 litros/hab/año
  • > 10% de la población consume 80 g ol/día
  • 5% de pacientes de atención primaria.
  • España: 3.000.000 alcohólicos; 12.000 cirróticos

Costes Sociales:

  • 40-50% de accidentes de circulación.
  • 15-20% de accidentes laborales
  • Absentismo laboral.
  • 75% violencia doméstica. 35% suicidios
  • Mortalidad global atribuida al alcohol = 6%
  • Mortalidad x Cirrosis = 22 casos/100.000 hab
  • El 40% (casi la mitad) de alcohólicos tienen lesiones hepáticas.
  • El 15-20% desarrollan una Cirrosis Hepática.
  • Consumo de riesgo para hepatopatía (> 5 años) Es diferente porque las mujeres son más sensibles

– 60 g/día en el hombre

– 40 g día en la mujer

–  80 g/día = GRAN RIESGO DE HEPATOPATIA

  • Las lesiones hepáticas son independientes del tipo de bebida consumida, pero existe una

Estrecha relación entre la duración de la ingesta y la cantidad de alcohol ingerido al día.

ETIOPATOGENIA . Metabolismo del alcohol :

Se debe a la producción de un tóxico que viene de la oxidación del alcohol mediante la alcohol deshidrogenasa que forma el Acetaldehído. El acetaldehído se forma en el citosol de las células y es muy tóxico. La formación de Acetaldehído más la perdida de NAD — lesión

En los microsomas a la vez suceden otras reacciones mediante el Cytocromo P450 que además de formar el acetaldehído tiene que ver con la metabolización de múltiples fármacos por tanto se producen muchas interacciones que pueden resultar más perjudicial y toxico.

CONSECUENCIAS DE LA OXIDACIÓN DEL ALCOHOL ( desequilibrio  redox)

  • Metabolismo de Hidratos de Carbono:

– Hipoglucemia (intoxicación ETOH aguda) por inhibición de la neoglucogénesis (exceso NADH)

– Agotamiento de las reservas de glucógeno (ayuno)

  • Metabolismo Lipídico:

–  Disminución de la oxidación de ácidos grasos

– Aumento de síntesis de glicerofosfato

– Hipertrigliceridemia y Esteatosis ( Alteración del metabolismo lipídico que produce acumulación de grasa en el hepatocito)

  • Metabolismo del Ácido Úrico:

– Aumento de síntesis Lactato favorece la hiperuricemia y la fibrogénesis

PATOGENIA

  • Toxicidad Directa del Alcohol.
  • Sexo: las mujeres son más sensibles se piensa que se debe a diferentes tipos de HLA y a mutaciones de ADH que forman isoenzimas de ADH que pueden tener menos actividad.
  • Malnutrición (favorece la fibrosis) : sustituyen las calorías de la dieta por las del alcohol
  • Alteraciones de la Inmunidad
  • Mayor prevalencia de infección por VHC y VHB

DIAGNOSTICO

  • Elevado INDICE DE SOSPECHA.

Clínica (dispepsia, temblor distal, chapetas malares, estigmas de hepatopatía, hepatomegalia)

Bioquímica (macrocitosis, Aumento GOT, Aumento GGT, hiperuricemia, hipoglucemia, disminución de folato y vit B12)

  • Biopsia hepática: Confirma el diagnóstico y tiene valor pronóstico

HALLAZGOS FISICOS DE PACIENTES QUE CONSUMEN ALCOHOL

  • Irrigación colateral abdominal
  • Ascitis
  • Telangiectasias cutáneas
  • Eritema palmar
  • Aumento de fibrosis en los diferentes tejidos
  • Ginecomastia
  • Atrofia testicular
  • Malnutrición
  • Eritema palmar
  • Esplenomegalia

A nivel de laboratorio si que hay signos que nos pueden sugerir que esta patología se debe a alcohol en exceso.

  • GOT (AST )> GGT (ALT) : GOT / GPT > 1
  • Aumento del volumen corpuscular
  • Aumento de la actividad de Protrombina.

Secuencia de lesiones :

Lo primero que ocurre cuando uno consume alcohol durante años es el hígado graso. De éstos un porcentaje no despreciable (1/3) van hacer una hepatitis alcohólica y por otro lado un 20 % va directamente a cirrosis. En ocasiones del 1/3 que ha sufrido hepatitis alcohólica casi un 40% sufre cirrosis.

HISTOLOGIA

  • Depósito de vacuolas de grasa en hepatocitos.
  • Desplazamiento del núcleo a la periferia.
  • Esteatosis microvesicular

CLINICA

  • Hepatomegalia blanda
  • Pruebas hepáticas normales o leves de GOT ó GGT
  • Ecografía: hígado brillante

TRATAMIENTO:

  • Abstinencia alcohólica.
  • Dieta equilibrada.
  • Suplementos vitamínicos.

PRONOSTICO:

  • Revierte con la abstinencia.
  • La fibrosis perivenular es un signo predictivo de evolución a la cirrosis.

HEPATITIS ALCOHÓLICA AGUDA

Histología

Síndrome caracterizado por una serie de alteraciones morfológicas que cursan con un amplio espectro de manifestaciones clínicas (desde formas asintomáticas hasta la insuf. Hepática grave)

  • Necrosis celular
  • Infiltrado centrolobulillar
  • de Mallory
  • proliferación ductal y colestasis

Manifestaciones clínicas

  1. Síntomas

– Astenia, anorexia, náuseas y vómitos.

– Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio.

– Ictericia y Fiebre.

– Hemorragia x VE, ascitis, encefalopatía hep.,

– Insuf. Hepatocelular grave a Exitus

– Colestasis.

Síndrome de Zieve: esteatosis masiva, hemólisis e hipelipidemia transitoria.

  1. Exploración física
  • Hepatomegalia dolorosa ± soplo en la superficie.
  • Estigmas de Alcoholismo (hipertrofia parotídea, neuritis periférica, estigmas de hábito cirrótico).
  1. Bioquímica:

– Signos discretos de hepatopatía (GOT < 300 U/l pero > que GPT, e GGT, colestasis.

– Anemia macrocítica. Trombocitopernia.

– Leucocitosis + desviación a la Izda.

Función Discriminante de Maddrey:

FD = 4,6 x (TP seg – TP control) + Bilirrubina mg/dl

TP = tasa de protrombina

FD > 32–MORTALIDAD del 50% en 1 mes

Pronóstico

  • Lesión PRE-CIRROTICA (15% de HAA desarrollan CH a los 10 años del Dx)
  • MORTALIDAD = 10-25%
  • Factores de mal pronóstico:

– FIBROSIS PERICENTROLOBULILLAR.

– HIPERBILIRRUBINEMIA > 12 MG/DL

– TASA DE PROTROMBINA < 50%

– ENCEFALOPATIA HEPATICA

– INSUFICIENCIA RENAL

Para saber si hay afectación de la función hepática mirar: bilirrubina , albumina y protombina

Tratamiento

  1. General

– Abstinencia alcohólica

Medidas generales:

  • Rehidratación
  • Corrección de trastornos hidroelectrolíticos
  • Aporte calórico adecuado
  • Tratamiento de infecciones y otras complicaciones (ascitis, EH,…)
  • Vitamina K
  • Preparados polivitamínicos (Complejo B)
  • Prevenir y tratar el sínd. de abstinencia (clormetiazol)
  1. Tratamiento específico:

– Metilprednisolona 30 mg/día ev.

– Nutrición parenteral.

  • Tiamina 100 mg/día ev/im
  • Ácido fólico 1 mg/día vo
  • Riboflavina (vit B2) 5 mg/día vo
  • Piridoxina (vit B6) 1.4-2 mg/día IM
  • Cobalamina (vit B12) 1000 μg/día IM
  • Ac Ascórbico (vit C) 175-500 mg/día vo
  • Retinol (vit A) 10.000 U/día vo
  • Zinc 660 μg/día vo
  • Vitamina D 50.000 UI/día vo

– Lactulosa 20-30 gr/día vo

– TRASPLANTE HEPATICO ( dejar de beber durante 3 meses antes)

ESTEAHEPATITIS NO ALCOHÓLICA

Entidad anatomo-clínica caracterizada por:

  • Esteatosis hepática
  • Diferentes grados de inflamación y fibrosis
  • Hallazgos semejantes a la hepatopatía alcohólica
  • Ausencia de ingesta significativa de alcohol

Los procesos que incluye la EHNA : Esteatosis hepática simple , Esteatohepatitis , cirrosis.

Epidemiologia:

  • EEUU :
    • 20 – 30 % adultos con acumulo excesivo de grasa en hígado
    • 2 – 3% adultos criterios EHNA
  • 1-2% Adolescentes : Sobrepeso y aumento de transaminasas
  • 15 – 20 % de casos de obesidad mórbida
  • Ambos sexos

Etiología EHNA

  • Condiciones adquiridas :
  • Obesidad
  • DM
  • Hiperlipidemia
  • Rápidas perdidas de peso
  • Nutrición parenteral
  • Otras condiciones :
  • Drogas
  • Pequeños divertículos intestinales con crecimiento bacteriano
  • Procedimientos quirúrgicos
    • Resección extensa del pequeño divertículo
    • Bypass yeyunoileal
    • Gastropexia para reducir el peso
  • Trastornos metabólicos : IMPORTANTE EL IMC = PESO ( kgs) / Talla (m2)

Actualmente es muy importante que se conozca este problema en España ya que hay un alto porcentaje de población infantil que actualmente tiene obesidad o sobrepeso.

Fármacos que pueden inducir EHNA :

  • Amiodarona
  • Nifedipino
  • Maleato de perhelixima
  • Tamoxifeno
  • Nifipedina
  • Glucocorticoides

PATOGENIA

Es multifactorial

Hay dos etapas:

  1. Esteatosis: por resistencia a la insulina que produce una acumulación de grasa en hígado.

También se puede deber a mutaciones de genes de apolipoproteinas, deficiencia de colina, exceso de Carb Hid en dieta, fármacos o produce alteraciones homestasis grasas en hígado: acumulo.

  1. Progresión : cambios necroinflamatorios y fibrosis :

Acumulación de grasa y estress oxidativo lleva a peroxidación lipídica de membranas celulares y estimulación TNF-alfa , produce radicales libres y alteración de la cadena mitocondrial : inflamación , necrosis y fibrosis

  1. Estres oxidativo que produce una peroxidación lipídica que produce
    1. Estímulos quimiotácticos — inflamación
    2. Liberación de IL 6 , IL 8 y TNF alfa — Inflamación
    3. Células estrelladas — Fibrosis
    4. Antígenos proteicos — H.Mallory

Esteatosis y/o Inflamación — lesión hepática con fibrosis — cirrosis

Para que lleguemos a la situación de fibrosis deben pasar como 10 años. Y se da en un 21 – 26 %.

FACTORES DE RIESGO

  • Edad > 45 años
  • BMI > 28
  • ALT (GGT)>2N
  • AST(GOT)/ALT(GGT) <1
  • Hipertrigliceridemia
  • Enfermedades asociadas ( obesidad y diabetes)

Diferencias entre Esteatohepatitis alcoholica y No alcoholica.

  • En alcohólicos GOT >GGT
  • EN no alcohólicos GGT > GOT

DIAGNOSTICO

  • Datos de laboratorio
  • Ecografía
  • Biopsia hepática: único método fiable
    • Clasifica a los pacientes
    • Permite pronóstico
    • No se hace de rutina, solo en pacientes con sospecha clínica y al menos dos factores de riesgo

TRATAMIENTO

  • No tto definido: No alcohol, Evitar fármacos hepatotóxico,
  • Tratamiento adecuado de enfermedades asociadas:

– Síndrome metabólico (diabetes, dislipemia)

  • Pérdida de peso (progresiva , despacio)
  • Evitar ayunos prolongados
  • Orditast (inhibidor de la lipoproteinlipasa)
  • Cirugía bariátrica (reconstrucción de bypass intestinal si es la causa, metronidazol)
  • Antioxidantes (Vit E), S-adenosil-L-metionina.
  • Fármacos que mejoran resistencia a la insulina: tiazolindindionas (rosiglitazona, pioglitazona),sulfonilureas, inhibidores de IKK beta,…
  • Probióticos, pentoxifilina
  • Trasplante

BIBLIOGRAFÍA

  1.  Angulo  P.  Nonalcoholic  fatty  liver  disease.  N  Engl  J  Med.  2002;346: 1221-31.
  2. Vernon  G,  Baranova  A,  Younossi  ZM.  Systematic  review:  The  epidemiology  and  natural  history  of  non-alcoholic  fatty  liver  disease  and  non-alcoholic  steatohepatitis  in  adults.  Aliment  Pharmacol  Ther.  2011; 34:274-85.
  3. Caballería  L,  Pera  G,  Auladell  MA,  Torán  P,  Muñoz  L,  Miranda  D,  et  al. Prevalence and factors associated with the presence of nonalcoholic fatty  liver  disease  in  an  adult  population  in  Spain.  Eur  J  Gastroenterol  Hepatol. 2010;22:24-32.
  4. Williams  CD,  Stengel  J,  Asike  MI,  Torres  DM,  Shaw  J,  Contreras  M.  Prevalence  of  nonalcoholic  fatty  liver  disease  and  nonalcoholic  steatohepatitis  among  a  largely  middle  age  population  utilizing  ultrasound  and liver biopsy; a prospective study. Gastroenterology. 2011;140:124-31.
  5. Younossi  ZM,  Koenig  AB,  Abdelatif  D,  Fazel  Y,  Henry  L,  Wymer  M.  Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease. Meta-analytic assessment  of  prevalence,  incidence,  and  outcomes.  Hepatology.  2016;64:73-84.
  6. Singal  AG,  Manjunath  H,  Yopp  AC,  Beg  MS,  Marrero  JA,  Gopal  P,  et  al.  The  effect  of  PNPLA3  on  fibrosis  progression  and  development  of  hepatocellular  carcinoma:  a  meta-analysis.  Am  J  Gastroenterol.  2014;109:325-34.