Estimulación ovárica en donantes de óvulos

Cuando nace una mujer, sus ovarios contienen la totalidad de los óvulos de los que dispondrá durante toda la vida. Es un capital biológico irreemplazable.

Durante la adolescencia aparece el ciclo menstrual, período que se repite mes a mes (entre 28 y 32 días) hasta la menopausia.

Estimulación ovárica en donantes de óvulos

Por Naiara Urriza Hualde

Ciclo menstrual:

Un ciclo se cuenta desde el primer día de menstruación hasta el primer día de la próxima. Se considera “primer día” del período al primer día de sangrado.

En la primera parte del ciclo, la glándula hipófisis (que se aloja en la base del cerebro) segrega una hormona llamada FSH, que estimula la maduración de varios folículos en los ovarios. En poco tiempo uno de ellos dominará sobre el resto y crecerá hasta alcanzar un diámetro de 20 mm o más. Al mismo tiempo este folículo verterá a la sangre una hormona llamada estradiol, que permitirá al endometrio desarrollarse y al cuello del útero fabricar el moco cervical. De esta manera todo el aparto genital se prepara para la fecundación y la implantación de un embrión dentro del útero.

Hacia la mitad del ciclo (cerca del día 14), la hipófisis segrega una segunda hormona llamada LH. La LH provocará la rotura de la pared del folículo dominante con la consecuente liberación de un óvulo maduro que será captado por la trompa. A este proceso se lo llama ovulación y constituye el momento más importante del ciclo menstrual La ovulación divide al ciclo menstrual en 2 etapas:

1. La primera llamada “Fase folicular”, que va desde la menstruación a la ovulación
2. La segunda llamada “Fase lútea”, desde la ovulación a la menstruación del siguiente ciclo.

El folículo roto (ya sin el óvulo maduro) se llena de sangre y pasa a llamarse “cuerpo amarillo” o “cuerpo lúteo”. Este cuerpo lúteo segrega otra hormona llamada progesterona, que es la responsable del aumento de la temperatura de la mujer en le segunda mitad del ciclo. La progesterona prosigue el trabajo ya iniciado por el estradiol, en la primera mitad del ciclo, para una correcta anidación del embrión en el endometrio.

Una vez fuera del ovario, el óvulo es captado por la trompa de Falopio, lugar donde debe encontrarse con los espermatozoides y ser fecundado.

Si el óvulo no es fecundado se degenera y degrada en menos de 48 horas. El endometrio que no recibe un embrión se transforma en un tejido inútil que se descama hacia la vagina dando lugar a la menstruación.

PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN

Protocolo largo.

Es el más empleado de todos y se usa en pacientes en las que se sospecha que tienen una adecuada reserva ovárica. La paciente inicia el tratamiento en día 21 a 23 del ciclo anterior, en el cual se le realiza un ecosonograma para verificar que ocurrió la ovulación, como se describió anteriormente; en caso que no haya ovulado se espera una semana y se realiza una nueva evaluación

Una vez que se comprueba que la paciente ha ovulado, se inicia la administración de Lupron®, a la dosis de 0,1 cc SC diario, en horas de la noche, durante 10 a 14 días, luego se realiza un ultrasonido transvaginal, para corroborar que el endometrio es lineal (menos de 3 mm) y los ovarios no presenten desarrollo folicular (folículos menores de 10 mm). Se miden los niveles de estradiol y progesterona séricos, que deben ser menores de 60 ρgr/lL y alrededor de 0, respectivamente.

Con esto se comprueba que ocurrió la supresión hipofisaria y, al día siguiente, se inicia el tratamiento con gonadotropinas (Puregón®, Fostimón®, Merional®, Gonal-F® o Luverys®), a dosis que van a variar de acuerdo a las características de cada paciente. La se dosis del agonista se disminuye a la mitad a la mitad, o sea 0,05 cc. La primera valoración se realiza a los 5 días de haber iniciado el tratamiento con gonadotropinas, mediante determinación sérica de estradiol y progesterona, así como por la medición, con ultrasonido transvaginal, del crecimiento folicular y las características del endometrio.

Estas mediciones se realizan en forma diaria o interdiaria, hasta que se obtienen por lo menos 3 folículos de más de 18 mm de diámetro, con niveles de estradiol de 200 a 300 ρgr/L por folículo maduro. En ese momento, se indican entre 5.000 y 10.000 UI de HCG (Gonasi®, Pregnyl®) o 250 Uds de HCGr (Ovitrelle®), y entre 36 a 40 horas después se realiza la aspiración folicular para fertilización in-vitro.

El Lupron® se mantiene hasta el día siguiente de colocar la HCG, y desde el día siguiente de la aspiración se inicia un tratamiento con progesterona micronizada (Utrogestan®, Geslutin®), a dosis de 3 a 5 cápsulas por vía vaginal, cada 12 horas, que se mantiene hasta las 8 a 9 semanas de embarazo. También se indica un esteroide como metilprednisolona (Medrol®), a la dosis de 1 tableta de 16 mg diaria, durante 5 días consecutivos entre 8:00 y 8:30 am, con el fin de disminuir la respuesta inmunológica y favorecer la implantación.

Protocolo corto

• El día de la regla, dia 1 del ciclo, se realiza un ultrasonido para corroborar que los ovarios estén basales y la línea endometrial delgada. Al día siguiente, dia 2 del ciclo, se comienza con las gonadotropinas (Puregón®, Fostimón®, Merional® o Luverys®), a dosis que varían de acuerdo a cada paciente, pero que pueden ser de 300 Uds de Puregón® o 227 Uds de Fostimón®, Merional® o Gonal-F®. Cuando se usa sólo FSH (Puregón® o Gonal-F®), se puede agregar Luverys®, a la dosis de 75 Uds SC diaria. El seguimiento folicular y la indicación del resto de los medicamentos se realizan en forma similar al del protocolo largo.
• Protocolo con antagonistas. Cuando se usa el protocolo con antagonistas de la GnRH, la estimulación ovárica se inicia con gonadotropinas de la misma forma que en el protocolo corto, iniciando el día 2 ó 3 del ciclo menstrual y evaluando a los 5 días de tratamiento.

Cuando se obtienen uno o más folículos dominantes de 14 mm de diámetro, usualmente el día 6 ó 7 de estimulación, se inicia la administración diaria subcutánea del antagonista (Orgalutran® o Cetritide®), a la dosis de una ampolla SC diaria, a primera hora de la mañana. Este tratamiento se mantiene hasta el día que se coloca la HCG. El monitoreo folicular y la aspiración se realiza igual que con el protocolo largo. Otro esquema del uso de antagonistas, es mediante la administración de una sola dosis de acción prolongada el día 7 u 8 de estimulación.