Estrabismo: Revisión bibliográfica
Autora principal: Giva López Saborío
Vol. XX; nº 09; 474
Strabismus: Bibliographic review
Fecha de recepción: 3 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 10 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 474
Autores: Giva López Saborío1, Steven Rojas Cortés2, Jean Mora Murilo3, Lenín Solórzano Mayorga4, Esteban Alvarado Sanabria5
1Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San
José-Costa Rica
2Médico General e Investigadora Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San
José-Costa Rica
3Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San
José-Costa Rica
4Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San
José-Costa Rica
5Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San
José-Costa Rica
- ORCID: https://orcid.org/0009-0008-1576-7745
- ORCID: https://orcid.org/0009-0003-3876-222X
- ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5531-0493
- ORCID: https://orcid.org/0009-0008-5853-4650
- ORCID: https://orcid.org/0009-0006-4036-5356
Resumen
El estrabismo es una afección en la que los ejes visuales no están alineados, lo que puede llevar a síntomas molestos como diplopía y confusión, sin embargo es necesario entender que la molestia no implica solo el ámbito biológico, sino que trasciende también al aspecto social, académico, laboral y autoestima. Por esto es necesario manejar el tema. El diagnóstico se realiza con maniobras clínicas, no se necesitan laboratorios o estudios de gabinete, a menos que se sospeche de una causa secundaria o que la exploración exhiba algún signo de alarma. En cuanto al manejo, se debe individualizar según cada persona, pero en general se compone de tres elementos: Uso de la corrección óptica total, manejo de la ambliopía y el tratamiento quirúrgico. Por último, en esta revisión de tema se enfatizan los resultados del manejo quirúrgico, sin embargo no se encontraron datos epidemiológicos de nuestro país, por lo que la literatura utilizada no es trasladable a la realidad nacional.
Palabras clave: Estrabismo, test de Hirschberg, ambliopía, cirugía
Abstract
Strabismus is a condition in which the visual axes are misaligned, which can lead to bothersome symptoms such as diplopia and confusion. However, it is important to understand that the discomfort does not only involve the biological sphere, but also transcends the social, academic, occupational, and self-esteem aspects. Therefore, it is essential to address the issue. Diagnosis is made with clinical maneuvers; laboratory or imaging studies are not necessary unless a secondary cause is suspected or the examination reveals any alarming signs. Management should be individualized for each individual, but generally consists of three elements: total optical correction, management of amblyopia, and surgical treatment. Finally, this review emphasizes the results of surgical management; however, no epidemiological data from our country was found, so the literature used is not translatable to the national reality.
Keywords: Strabismus, Hirschberg test, amblyopia, surgery
Declaración de Buenas Prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La correcta movilidad ocular se debe a seis músculos en cada ojo, cuatro rectos y dos oblicuos. La función de cada músculo individual está determinada por su inserción escleral y su ángulo de tracción. Para que haya una correcta visión binocular, el mecanismo neuromuscular oculomotor debe mantener los ejes visuales paralelos para enfocar un objeto y que este se proyecte en la fóvea de cada ojo (1, 2). Sin embargo, cuando existe un defecto de alineación de los ejes visuales se define esa situación como un estrabismo (1).
Existen personas que tienen mayor probabilidad de desarrollar estrabismo, como los hijos de padres con esta afección, en quienes la prevalencia alcanza hasta un 15%. Otros factores de riesgo son hemorragia intraventricular, la prematuridad o el sufrimiento perinatal. Además de otras patologías sistémicas, como la trisomía 21 (1).
Sus consecuencias no son solo funcionales como la diplopía, la tortícolis, la alteración de la visión binocular y la reducción del campo visual, sino también sociales y psicológicas. Las personas con estrabismo pueden presentar obstáculos en muchos aspectos de su vida diaria: educación, trabajo, relaciones interpersonales e incluso puede afectar en el autoestima (3). Por esta razón, el principal objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer los aspectos básicos para abordar esta patología. No se tratará a fondo técnicas quirúrgicas ni se pretende hacer énfasis en casos específicos.
Metodología
La información consultada para la presente revisión bibliográfica fue tomada de artículos de revisión bibliográfica, reporte de casos y estudios retrospectivos, los cuáles se encontraron en las bases de datos ClinicalKey y Science Direct, con preferencia en artículos publicados en los últimos 5 años.
Discusión
Abordaje del estrabismo
Si bien el estrabismo suele ser una condición benigna, se debe tener en cuenta cómo abordarlo para identificar situaciones de riesgo y además descartar situaciones que se pueden confundir con un verdadero diagnóstico.
Primeramente, para diagnosticar un estrabismo se debe conocer dos pruebas clínicas:
Test de Hirschberg: Se basa en la observación del reflejo luminoso corneal al fijar la luz de una linterna de frente. Los reflejos deben estar centrados en la pupila de ambos ojos, de lo contrario, el paciente presenta un estrabismo (1, 2). De acuerdo con Luna, 2011, se puede estimar el ángulo de desviación según el lugar en donde se encuentre el reflejo. De modo que si el reflejo corneal se sitúa en el reborde pupilar, la desviación es de aproximadamente 15°, si se sitúa a mitad de distancia entre el reborde pupilar y el limbo esclerocorneal, la desviación es de 30° y si se sitúa a nivel de limbo, la desviación corresponderá a 45°(2) (Ver imagen n°1). Esta primera prueba permite en algunos casos descartar un pseudoestrabismo, situación en la que el epicanto (pliegue cutáneo nasal presente con frecuencia en el lactante), da lugar a una impresión estética de estrabismo convergente (el “blanco del ojo” de la zona nasal está oculto por el epicanto), pero en el que los reflejos corneales están bien centrados (1).
Prueba de oclusión unilateral: consiste en conseguir que la persona observe fijamente un objeto, tras lo que se interpone brevemente delante del ojo un oclusor. Posteriormente, se retira el oclusor, de modo que los dos ojos quedan descubiertos por un intervalo de tiempo, tras lo que se coloca de nuevo el oclusor sobre el otro ojo. La prueba debe realizarse varias veces para asegurarse de la buena fijación del objetivo. La presencia de un movimiento de “recuperación” de la fijación por el ojo no oculto en la exploración con oclusor unilateral indica la presencia de una tropía, es decir, de un estrabismo. Para caracterizar de mejor forma el estrabismo se debe tomar en cuenta que si existe un movimiento para volver a fijar que ocurra desde nasal hacia temporal, se trata de una esotropía, mientras que en sentido inverso es una exotropía. Si el movimiento de fijación es hacia abajo define una hipertropía y hacia arriba es una hipertropía (1).
Si bien existen otras pruebas, las dos descritas previamente son las más destacables. Por otra parte, nunca está de más aclarar que si bien estas son las pruebas principales, se debe realizar un examen físico con todas las características pertinentes según el caso. Es decir, se debe explorar todas las funciones oculares, el sistema neurológico, inspeccionar y explorar cabeza y cuello para tomar en cuenta situaciones de emergencia o causas secundarias de estrabismo.
Sólo la existencia de signos de gravedad obliga a realizar un estudio radiológico, particularmente una parálisis oculomotora o la aparición aguda de un estrabismo asociado a elementos de orientación neurológica (1).
En el caso que al evaluar los movimientos oculares se demuestre una limitación en la exploración de las ducciones (ojo por ojo) permite sospechar un estrabismo parético que, si es adquirido, constituye una urgencia. Se describe que lo más frecuente es que se trate de estrabismos convergentes por paresia del nervio VI, debidos a una hipertensión intracraneal en el marco de una hidrocefalia obstructiva, la mayoría de las veces secundaria a un tumor de la fosa posterior. Cualquier signo de hipertensión intracraneal o de síndrome cerebeloso asociado se añade a la urgencia de esta situación clínica (1).
Clasificación
Existen diferentes clasificaciones, a continuación se presentan sus diversos tipos de acuerdo con Luna, 2011.
Según el tipo de desviación: Vertical (hiper desviación o hipo desviación), horizontal (endodesviación o exodesviación), torsional (inciclotorsión o exciclotorsión) y combinada.
Según la edad de inicio Congénita-lactante (aparecida antes de los 6 meses de edad), adquirida (después del desarrollo visual normal).
Según el estado de fijación: Alternante (fijación indistinta con un ojo u otro), monocular (fijación preferente con uno de los ojos).
Según la estabilidad del ángulo de desviación: Concomitante (ángulo de desviación estable en todas las direcciones de la mirada), incomitante (el ángulo varía en función de la dirección de la mirada).
Como se dijo anteriormente, independientemente de la clasificación del estrabismo, se debe llevar a cabo una historia clínica y examen físico rigurosos, de manera sistemática, para estar en la capacidad de diagnosticar un estrabismo secundario cuando se presente.
La búsqueda de una anomalía anatómica del ojo o de algún déficit neurológico debe ser sistemática desde la primera consulta, dentro de los aspectos que se deben buscar son las cataratas, afectación de la retina o del nervio óptico, ya sea de causa inflamatoria, infecciosa, degenerativa o tumoral como un retinoblastoma o un glioma del nervio óptico (2). La búsqueda de estos signos específicos se deben realizar por una persona que con destreza para evaluar segmento anterior y posterior, por lo que usualmente para este punto el paciente debe haber sido referido a oftalmología.
¿Cuándo debo alarmarme?
En niños, cuando existe alto riesgo de ambliopía, se debe actuar con rapidez. Un estrabismo con un mismo ojo fijador permanente y sin alternancia (por tanto, el otro ojo está constantemente desviado) es muy “ambliógeno”, pues el cerebro neutraliza la imagen del ojo no fijador para evitar la aparición de diplopía. La ambliopía futura o ya presente debe prevenirse o tratarse. Además, los estrabismos sensoriales debidos a una mala visión unilateral (como un niño que tenga una catarata o un retinoblastoma) son por definición no alternantes. Por tanto, el tratamiento de un estrabismo no alternante es siempre una urgencia, ya sea debido a su causa o su consecuencia (1).
Otra situación clínica que puede ser alarmante es la parálisis del III par craneal, cuyo origen más probable varía según la edad del paciente. La causa más frecuente en la infancia es el traumatismo. En adolescentes y adultos jóvenes se debe descartar aneurismas en la unión de la arteria comunicante posterior y la arteria carótida interna, para descartar se debe realizar un estudio de imagen (angio TC o angio RMN). Entre los 20 y los 50 años ante una parálisis del III nervio craneal sin afección pupilar y factores de riesgo microvascular como Diabetes Mellitus, no se realizará prueba de imagen, pero sí control diario durante la primera semana por la posible progresión de la afectación pupilar; si no existen factores de riesgo microvascular, se deberá solicitar siempre una prueba de imagen. Una parálisis aguda y aislada del III nervio craneal, sin afectación pupilar, en mayores de 50 años suele ser de origen microvascular y no requiere realizar pruebas de imagen, pero sí un examen médico que incluya glucemia, lípidos, reactantes de fase aguda y presión arterial. Si no hay recuperación en 3 meses, se afectan otros nervios craneales o existe progresión, es preciso solicitar una neuroimagen para descartar lesión ocupante de espacio en la base del cráneo o seno cavernoso (2)
También la parálisis del VI nervio craneal se debe manejar según el grupo etario. En niños la causa más frecuente es la traumática, aunque conviene descartar la posibilidad de una leucemia o un glioma troncoencefálico. En adultos jóvenes y adolescentes la causa puede ser desmielinizante. En adultos menores de 50 años se deberá solicitar siempre una resonancia magnética (RM) craneal, y en caso de ser negativa, valorar una prueba de edrofonio y una punción lumbar. En adultos mayores de 50 años la causa más frecuente es la isquemia microvascular, que se resuelve antes de 3 meses. Ante la presencia de riesgo vascular, sólo se precisará un examen médico. Si no se resuelve en este periodo, será preciso realizar una RM craneal (2).
Tratamiento
Cada paciente se debe analizar con detenimiento, cada caso es único, sin embargo, de forma general, el manejo se basa en un tratamiento triple:
1.Uso de la corrección óptica total: La corrección óptica denominada “total” corresponde a la refracción obtenida con cicloplejía en el niño de edad preverbal, y a la que permite la obtención de la mejor agudeza visual con cicloplejía en la edad verbal. El uso de gafas permite suprimir la desviación en un estrabismo acomodativo “puro” o, en su defecto, disminuir de forma variable según el tipo de estrabismo. Este uso debe ser obligatoriamente permanente y la montura debe adaptarse a la morfología facial del niño con un puente suficientemente bajo para que el borde superior de la montura llegue hasta el nivel de la ceja, evitando que el niño mire por encima de los cristales (1).
2.Manejo de la ambliopía: El manejo preventivo o curativo de la ambliopía, mediante la “penalización” del ojo fijador es otra práctica que consiste en la oclusión sobre la piel del ojo sin ambliopía. La oclusión sobre la piel, total, permanente (día y noche), durante un número definido de días, renovable tras su control, es el tratamiento inicial de referencia en caso de diagnóstico de una ambliopía constituida. Permite un aumento rápido de la agudeza visual del ojo ambliope, hasta la obtención de la agudeza visual idéntica, que es el objetivo del tratamiento. Existen otras formas de penalizar el ojo sin ambliopía, como la atropinización del ojo dominante, la oclusión en el cristal de las gafas, entre otros. Sin embargo, ningún procedimiento es tan eficaz como la oclusión sobre la piel. El seguimiento y el tratamiento debe continuar hasta los 9-10 años.Se requiere de un control estrecho de la agudeza visual para evitar una recaída tardía de la ambliopía (1).
3.Tratamiento quirúrgico: La cirugía del estrabismo implica sólo a la parte de desviación “refractaria” al uso de la corrección óptica total, excluyendo de esta indicación los estrabismos de acomodación puros, curados simplemente con el uso de la corrección óptica (1).
Los objetivos más frecuentes de la cirugía de estrabismo en la edad adulta son la restauración de la visión binocular, eliminación de la diplopía y/o reparación del tortícolis compensatorio. Ante un estrabismo crónico del adulto, el único beneficio potencial es el estético (2).
El objetivo de la cirugía en los estrabismos precoces es reducir estéticamente el estrabismo a un microestrabismo, sin embargo es importante tener en cuenta y comunicarle a los padres de forma efectiva que la cirugía no permitirá una visión binocular perfecta al niño (1). En todos los casos, la cirugía no exime ni del uso de la corrección óptica ni de la vigilancia y del tratamiento de una posible ambliopía; por último, se explica a los progenitores que el objetivo de la cirugía es obtener la rectitud cuando el niño usa las gafas y que el estrabismo puede ser de nuevo visible cuando se las quita (1).
Explicar a las personas qué deben esperar posterior a la cirugía es imprescindible. En un estudio español en donde se investigaba la satisfacción de la cirugía de estrabismo, se analizó mediante una encuesta dirigida a los médicos cirujanos, que los aspectos que los pacientes menos entienden de la cirugía son el acomodativo residual y la necesidad de usar gafas tras la cirugía (3). Lo que resalta la necesidad de ser claros y enfáticos en este aspecto.
Además, el resultado de la cirugía de estrabismo puede ser impredecible y variable, ya que depende del diagnóstico inicial y del tipo de estudio realizado. Los buenos resultados en el estrabismo horizontal, por ejemplo, varían entre el 60-80% y se han identificado algunos factores de mal pronóstico, como la presencia de ambliopía severa y gran ángulo de desviación preoperatoria (4). Como resultado de una cirugía de estrabismo también se corre el riesgo de desarrollar adherencias que provoquen un estrabismo restrictivo. No existe un procedimiento predilecto para solucionar estos casos, ya que las adherencias no suelen cumplir un patrón común. Se han publicado casos en los que se utiliza recubrimiento con membrana amniótica ya que por sus propiedades antiinflamatorias y efecto de barrera disminuye la adhesión entre los músculos intervenidos y los tejidos adyacentes así como la expresión de citoquinas inflamatorias (5). Sin embargo, de nuevo es importante tener en cuenta que cada caso debe ser individualizado para proceder con el mejor manejo.
Si bien no se cuenta con información propia de nuestro país, a modo de incorporar algunas generalidades sobre la cirugía en estrabismo, se encontró un artículo que obedece a la dinámica en un hospital español. Este fue un estudio retrospectivo de los datos de las historias de los pacientes tratados quirúrgicamente de estrabismo en la sección de motilidad ocular del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España desde enero de 2017 hasta junio de 2018. En dicho estudio se llega a la conclusión que fue más común la cirugía del estrabismo del adulto ≥ 18 años, la tercera parte de los adultos que se operaron eran ≥ 60 años. Las parálisis fueron el diagnóstico más frecuentemente operado, sobre todo las del VI nervio. Se obtuvieron buenos resultados en la mayoría de los casos al final del estudio. El sexo femenino y la cirugía sobre el oblicuo superior se asociaron a un peor resultado final (4). De nuevo, esto no corresponde a datos propios de nuestra realidad nacional, por lo que no son representativos ni geográficamente ni temporalmente, sin embargo, sería deseable poder comparar nuestros resultados epidemiológicos con otros lugares del mundo.
Conclusiones
En el abordaje del estrabismo se debe tener en cuenta todos aspectos discutidos: el diagnóstico es clínico, se debe caracterizar el tipo de estrabismo, se debe tomar en cuenta las situaciones que representan mayor riesgo y saber cómo se aborda el estrabismo de forma general. En cuanto al tratamiento, siempre se debe individualizar según la situación de cada persona y en las personas que son candidatas para manejo quirúrgico explicar ampliamente cuáles son los objetivos de la cirugía, hasta qué punto mejorará la visión binocular y qué riesgos existen.
En las bases de datos consultadas no se encontró datos nacionales sobre la epidemiología o resultados generales sobre los casos abordados en Costa Rica, sin embargo, de los estudios españoles a los que se tuvo acceso, se llega a la conclusión de que los resultados de las cirugías son variables y que uno de los principales aspectos que los pacientes desconocen, es que aún después del manejo quirúrgico deben seguir usando anteojos para tener una visión binocular adecuada. Por lo que de nuevo, se recalca la importancia de una adecuada comunicación con el paciente.
Referencias
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- Luna Mariné S, Téllez Vázquez J, Porta Monnet J. Estrabismo. FMC [Internet]. 2011. [citado 2025, marzo 29]; volumen 18 (10): 624-629. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1134-2072(11)70254-7
- Burgos-Blascoa B, Hernández-García E, Morales Fernándeza L, Gómez R.Satisfacción de la cirugía de estrabismo basada en la opinión de cirujanos expertos. Arch Soc Esp Oftalmol. [Internet]. 2021. [citado 2025, abril 4]; volumen 96(1):19–25. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.oftal.2020.05.035
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- Macías-Franco S, Costales-Álvarez C, Rozas-Reyes P. Doble recubrimiento con membrana amniótica en estrabismo restrictivo. Arch Soc Esp Oftalmol. [Internet]. Diciembre 2022. [citado 2025, abril 4]; Volumen 98 (2): 112-115. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.oftal.2022.10.003