Evaluación enzimática del daño hepático en pacientes bebedores con riesgo sin síntomas del Policlínico Julián Grimau
MSc. Roberto Hidalgo Mederos. Especialista en Laboratorio Clínico y Medicina Transfusional.
MSc. Magalis Menéndez González. Especialista en Laboratorio Clínico y Medicina Transfusional.
Dr. Juan Gallardo días. Especialista de primer grado en Microbiología.
Dr. Enrique Abraham Marcel. Máster en Ciencias de Laboratorio Clínico.
Policlínico universitario Julián Grimau.
Año 2011.
Resumen.
Se realizó este estudio para evaluar el comportamiento de algunas enzimas en personas bebedoras de riesgo y dependientes del alcohol, sin síntomas clínicos previamente clasificados por el médico de la familia. La población dispensarizada es de 570 casos atendidos, de ellos se estudiaron 135 consumidores pertenecientes al Policlínico Julián Grimau, en el periodo de Enero del 2009 hasta Enero del 2010.
Se realizó la determinación de la Gammaglutamiltransferasa (GGT), Aspartato y Alanina-Aminotransferasa (ASAT/ALAT), como variables cuantitativas y tiempo de consumo, frecuencia de adicción de alcohol y Volumen de bebidas alcohólicas, como variables cualitativas. Podemos afirmar de manera general que existe un movimiento enzimático en el 90.4% de los pacientes, siendo la GGT de mayor incidencia y directamente proporcional con la cuantía y frecuencia de consumo con los años de adicción al alcohol; siendo el cociente de GGT/ASAT el de mayor relevancia para detectar el daño hepático por el alcohol que el coeficiente de De Ritis.
Palabras clave: Cocientes enzimáticos, Coeficiente de De Rittis, Cociente GGT/ASAT.
INTRODUCCIÓN.
El alcohol es una sustancia soluble en agua y circula libremente por todo el organismo afectando a células y tejidos, comienza un proceso de cambios metabólicos, que en su primera etapa da lugar al acetaldehído que es más tóxico que el alcohol. (1,2) La oxidación del alcohol en los tejidos (principalmente en el hígado) determina una importante utilización de sustancias que existen en formas limitadas e indispensables para el metabolismo adecuado de las grasas. Cuando el consumo del alcohol es excesivo, el malgasto de estas sustancias provoca graves alteraciones en el metabolismo de las grasas, lo que da como resultado hígado graso o esteatosis hepática, que de no ser controlada con la supresión del consumo del alcohol llevaría posteriormente a la cirrosis hepática, una de las complicaciones más serias y frecuentes de los alcohólicos. (5,3,4,8,9,10,11).
Las variaciones de la actividad de ciertas enzimas en plasma, suero, e inclusive, resulta un excelente marcador bioquímico de lesiones más o menos profundas, más o menos extensas y más o menos duraderas en diferentes tejidos. Las enzimas, en suero, por lo general se presentan a concentraciones muy bajas y bien definidas. (6, 7)
Hoy en día se han identificado y estudiado más de 60 enzimas séricas, algunas de las cuales se determinan habitualmente en el laboratorio, otras a pesar de su valor diagnóstico y pronóstico sólo se miden en determinados laboratorios y otras tienen interés en las investigaciones o en situaciones clínicas muy especiales, de ahí que la valoración de las enzimas interrelacionadas entre sí proporcionan al facultativo un diagnóstico presuntivo con mayor certeza. (12,13,14)
En la actualidad la búsqueda permanente, en el campo de la enzimología clínica, es la de encontrar la mayor cantidad de enzimas órgano-específicas, lo cual permitirá efectuar, con gran seguridad, diagnósticos de lesión por medios bioquímicos. Cuando las enzimas son ubicuas, es decir, tienen distintas localizaciones, entonces el incremento de su actividad pone en juego todo un mecanismo deductivo para poder apreciar cuál es el tejido que contribuye al incremento de la actividad sérica. (15,16,17,18)
Estos modelos enzimáticos son característicos para un órgano en particular y permiten su identificación sin el recurso de los métodos morfológicos. El modelo enzimático encontrado en el suero, cuando las células parenquimatosas de un órgano se lesionan por un proceso patológico, es característico y claramente diferente de lo que ocurre cuando otro órgano está enfermo. Por consiguiente, el objetivo de de su uso, es dar una información completa sobre los mapas enzimáticos séricos y titulares y sobre la utilidad de los cocientes enzimáticos en el diagnóstico clínico. (19,20)
Material y método.
El Municipio Arroyo Naranjo está ubicado al sur de la Ciudad de la habana, por sus características geográfica se considera un Municipio periférico con hábitos de adicciones muy variables, el alcoholismo entre ellos ocupa el lugar de mayor incidencia. La población dispensarizada como grupo de riesgo con adicciones al alcohol es de 570 casos atendidos por la consulta de adicción municipal.
Para la realización del estudio se seleccionaron 135 de estos casos, pertenecientes al Policlínico Universitario Julián Grimau, clasificados por el médico de la familia como bebedores de consumo de riesgo dependientes del alcohol, pero sin síntomas clínico, en el periodo de enero del 2009 hasta enero del 2010, y que cumplían los criterios de selección, a los cuales se les realizó una encuesta. (21) La determinación de las enzimas hepáticas Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), y Transaminasa oxalacética y pirúvica (ASAT/ALAT), se realizaron por métodos cinéticos utilizando un Analizador bioquímico ERMA AE600 de flujo continuo. Para ello se tuvo en cuenta el cumplimiento de la regulación de las buenas prácticas de Laboratorio clínico y el aseguramiento de la calidad normalizada por el CECMED.
Discusión de los resultados.
Análisis de los años de adicción.
Para el análisis de los años de ingestión de bebidas alcohólicas agrupamos el total de personas por grupos.
Grupos entre 5 y 9 años de adicción, 10 y 19, entre 20 y 29 y más de 30 años de ingestión de bebidas alcohólicas.
De las 135 personas estudiadas 19 poseen hábito de adicción al alcohol entre 5 y 9 años representando solamente el 3.7%, en caso de los bebedores habituales que ingieren entre 10 y 19 años representan el 30.4%, sin embargo los bebedores de más de 20 años de adicción representan el 34.8% que es el grupo de mayor personas involucradas en el estudio, no obstante existe un grupo de bebedores que ingieren bebidas alcohólicas por más de 30 años representando un 20.7%. Analizando los datos recogidos anteriormente podemos afirmar que se corresponden con resultados encontrados en otros trabajos de investigaciones como los presentados por autores argentinos del Instituto de Gastroenterología del Hospital de San Martín La plata Argentina.
Comportamiento de los cocientes enzimáticos y los años de adicción: Cociente de De Ritis (AST/ALT).
Las actividades enzimáticas en el suero llegan a ser un instrumento valioso tan sólo cuando se valoran respecto al hallazgo clínico y de otros parámetros clínico-químicos y se ponen en relación, asimismo, las actividades entre sí. Actividades más elevadas de la ASAT que de ALAT, o a la inversa, no constituyen un error de medición, sino un indicador de procesos fisiopatológicos diversos. Figura 1.
Analizando las enzimas independientemente una de otra, teniendo en cuenta los grupos diseñados por años de ingestión de alcohol, podemos discutir que los pacientes relacionados en el primer grupo comprendiendo las personas que ingieren bebidas desde 5 hasta 9 años, a pesar de ser las transaminasas negativas en los 19 individuos hallados, 15 de ellos la relación existente entre la ALAT y ASAT llamada “coeficiente de De Ritis”, al cual se le da un gran valor como índice pronóstico, se invierte el coeficiente en el 78.9% de los casos. Esta situación es mantenida a medida que se va incrementando los años de ingestión de bebidas alcohólicas como es el caso de los grupos de más de 10, 20 y 30 años con cifras porcentuales de 80.5%, 82,9 y 82,1% respectivamente. Este criterio se corresponde la literatura revisada.
Se debe destacar que en los casos que las Transaminasas son positivas está estrechamente relacionada con la frecuencia de ingestión, es decir en todos los pacientes atendidos con cifras por encima de sus valores normales, ellos se encuentran en los grupos de bebedores que consumen diariamente, solamente uno de ellos consume entre 3 y 5 veces por semana, relacionándose estrechamente la frecuencia de adicción con una posible hepatitis alcohólica. La inversión del coeficiente de ASAT/ALAT signo evidente de algún tipo de daño hepático generalmente relacionado con necrosis a nivel celular que conlleva a diferentes hepatopatías por alcoholismo.
El valor normal de la relación es de 0.70-0.88. Los valores muy inferiores a 1 (es decir, por debajo de 0.7) indican inflamación, mientras que los cocientes superiores a 1 sugieren necrosis, debido a que la ASAT se libera de las mitocondrias.
Cociente GGT/ASAT: Los valores de referencias de este cociente están aproximados al valor de 1.
Los pacientes estudiados teniendo en cuenta los años de adicción mostraron valores del cociente de GGT/ASAT alarmantes, para la interpretación más adecuada se subdividieron en cuatro grupo respetando los parámetros de referencias y algunas variaciones fisiopatológicas relacionadas:
Resultados Inferior a 1: Hepatitis viral aguda, Hepatitis persistente crónica, Lesiones hepáticas tóxicas.
Resultados entre 1-3: Hepatitis crónico-agresiva, Cirrosis posthepáticas y criptógenas, Hepatitis tóxico-alcohólica aguda y otras lesiones hepáticas tóxicas.
Resultados entre 3-6: Cirrosis alcohólica, Ictericia obstructiva reciente
Resultados superior a 6: Hepatitis tóxico-alcohólica crónica, Ictericia obstructiva antigua, Cirrosis biliares, Hígado metastático, Carcinoma hepático primario.
En el primer grupo de 5 a 9 años de adicción ningún paciente mostró cifras menores de 1, sin embargo entre 1 y 3, 13 pacientes presentan valores positivos, entre 3 y 6, solamente 3 igual número con resultados superiores a 6. Mostrando el 100% de los pacientes cifras por encima de 1. En el grupo de bebedores con adicción entre 10 y 19 años, un bebedor mostró valores inferiores a 1; 23 personas con valores entre 1 y 3; 9 pacientes entre 3 y 6; y 8 por valores superiores a 6.
En el tercer grupo de 20 a 29 años de adicción, un bebedor mostró valores inferiores a 1, de los 47 clasificados 17 presentaron valores entre 1 y 3, en el subgrupo entre 3 y 6 valores de resultados se encontraron 18 bebedores y con cifras por encima de 6 se detectaron 10 pacientes. El último grupo con más de 30 años de adicción se reflejaron 2 bebedores con cifras inferiores a 1, 11 personas con valores entre 1 y 3, 10 con valores entre 3 y 6, y por encima de 6 solamente 6 bebedores con riesgo. Figura 2.
Estos «modelos enzimáticos» son característicos para un órgano en particular y permiten su identificación sin el recurso de los métodos morfológicos. El modelo enzimático encontrado en el suero, cuando las células parenquimatosas de un órgano se lesionan por un proceso patológico, es característico y claramente diferente de lo que ocurre cuando otro órgano está enfermo. Por consiguiente, el objetivo de de su uso, es dar una información completa sobre los mapas enzimáticos séricos y titulares y sobre la utilidad de los cocientes enzimáticos en el diagnóstico clínico.
De acuerdo con Schmidt y Schmidt (1974), Escalona (1982) y Carnevali de Tatá (1995) es adecuado determinar más de una enzima en el suero, por el hecho de no existir enzimas que sean simultáneamente órganos-específicas y lo suficientemente sensibles. En la figura 3 se muestra representativamente como el cociente de GGT/ASAT fue de mayor relevancia para detectar el daño hepático por el alcohol que el coeficiente de De Ritis. A pesar que este último es utilizado desde hace muchísimos años como modelo de valor pronósticos. Este resultado se corresponde con la literatura revisada de autores cubanos y con trabajos descritos por autores como el Profesor Dr. José H. Vilar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste de Argentina.
Resultados.
De las 135 personas estudiadas el 3.7% poseen hábito de adicción al alcohol entre 5 y 9 años, el 30.4% de los pacientes estudiados tienen adicción al alcohol entre los 10 y 19 años; los bebedores de más de 20 años de adicción representan el 34.8% que es el grupo de mayor personas involucradas en el estudio; y existe un grupo de bebedores que ingieren bebidas alcohólicas por más de 30 años representando un 20.7%. Estos parámetros se corresponden con la incidencia de la positividad de las enzimas. Podemos afirmar que la frecuencia y la cantidad de consumo son directamente proporcionales a los años de adicción de bebidas alcohólicas.
El grupo de mayor incidencia en variaciones del cociente de De Ritis es en el grupo de los bebedores entre 20 y 29 años de adicción con cifras por encima de 2, aunque en el resto de los grupos se comportaron similares con cifras mayores de 1. La diferente localización de las aminotransferasas en el interior de la célula condujo a de De Ritis a sugerir el cociente TGO/TGP como un medio para distinguir las lesiones predominantemente inflamatorias de los procesos necróticos. Se considera un signo de mal pronóstico (necrosis celular) cuando los valores de ASAT se hallan sobre los de ALAT. La muerte celular va acompañada de la liberación de su contenido, cuanto mayor sea la necrosis tisular, mayor será el contenido enzimático liberado.
El comportamiento del cociente de la GGT/ASAT fue similar en todos los grupos aunque con predominio de resultados por encima de 5. La determinación de los modelos enzimáticos de los órganos o de las enzimas órgano-específicas y sus isoenzimas permite detectar el origen de un aumento patológico en las actividades enzimáticas séricas en el caso de daño agudo y considerable a órganos ricos en enzimas u órganos que contienen enzimas especiales. En el caso de daño crónico o ligero es menos fácil y con tejidos pobres en enzimas o menos diferenciados es difícil. Todas las gradaciones y combinaciones intermedias son posibles.
Si se produce la necrosis de los hepatocitos, los niveles plasmáticos se disparan en los alcohólicos crónicos, por lo que el cociente de GGT/ASAT es un marcador temprano importante para pronosticar necrosis a nivel celular, ya que la síntesis de esta enzima que está relacionada con la ampliación de espectro enzimático, diagnóstico mediante la determinación de la actividad sérica de la GGT, entre otras enzimas, constituyó en los últimos años un logro patente para la práctica. La enzimología clínica se ha hecho indispensable para el enjuiciamiento de las hepatopatías y otros procesos patológicos, entre ellos el cáncer.
Anexos.
Figura 1. Comportamiento del coeficiente de De Rittis con los años de ingestión de bebidas alcohólicas en pacientes del Policlínico Julián Grimau. Enero de 2009-2010.
Fuente: Encuesta y registro de datos.
Figura 2. Comportamiento del cociente de GGT/ASAT según los años de ingestión de bebidas alcohólicas en pacientes del Policlínico Julián Grimau. Enero de 2009-2010.
Fuente: Encuesta y registro de datos.
Figura 3. Comportamiento de los cociente GGT/ASAT y ASAT/ALAT según los años de ingestión de bebidas alcohólicas en pacientes del Policlínico Julián Grimau. Enero de 2009-2010.
Fuente: Encuesta y registro de datos.
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