Evaluación tomográfica en la neumonía fúngica: Hallazgos clave y utilidad diagnóstica
Autor principal: Jeffry Josué Mena Ureña
Vol. XX; nº 11; 597
Tomographic evaluation in fungal pneumonia: Key findings and diagnostic utility
Fecha de recepción: 25 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 4 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 597
Autores:
Jeffry Josué Mena Ureña, Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0001-8557-1739 Código Médico 14683
Josemar Vargas Jiménez, Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: 009-0004-5107-5747 Código Médico 14774
Paula Melissa Vega Murillo, Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-5416-7605 Código Médico 19000
Resumen:
La neumonía fúngica pulmonar representa un reto diagnóstico importante, especialmente en pacientes inmunocomprometidos como aquellos con neutropenia, trasplante de órganos o en tratamiento inmunosupresor. En este grupo, infecciones como la aspergilosis, la neumonía por Pneumocystis jirovecii o la mucormicosis son más frecuentes y suelen manifestarse con hallazgos específicos en tomografía computarizada, como nódulos, opacidades en vidrio esmerilado y el signo del halo. La tomografía, particularmente en su modalidad de alta resolución, ofrece una ventaja diagnóstica significativa frente a la radiografía convencional, ya que permite detectar lesiones sutiles y orientar el diagnóstico diferencial con mayor precisión.
La interpretación de estos hallazgos tomográficos debe realizarse en conjunto con el contexto clínico y los resultados de laboratorio. Algunas infecciones, como la por Candida spp., pueden simular neumonías bacterianas, mientras que otras como la histoplasmosis o criptococosis presentan imágenes similares a procesos neoplásicos. Por ello, es crucial considerar el estado inmunológico del paciente y apoyarse en pruebas complementarias como cultivos, lavado broncoalveolar y detección de galactomanano. Sin embargo, estas pruebas también tienen limitaciones, incluyendo falsos positivos o negativos, y en algunos casos puede ser necesaria una biopsia pulmonar.
Palabras clave:
Inmunosupresión, neutropenia, broncoalveolar, consolidaciones, cavitación, halo invertido.
Abstract:
Pulmonary fungal pneumonia represents a significant diagnostic challenge, especially in immunocompromised patients such as those with neutropenia, organ transplants, or undergoing immunosuppressive therapy. In this group, infections like aspergillosis, pneumonia caused by Pneumocystis jirovecii, or mucormycosis are more frequent and often present with specific findings on computed tomography, such as nodules, ground-glass opacities, and the halo sign. Computed tomography, particularly in its high-resolution modality, offers a significant diagnostic advantage over conventional radiography, as it allows for the detection of subtle lesions and facilitates more accurate differential diagnosis.
The interpretation of these tomographic findings must be carried out in conjunction with the clinical context and laboratory results. Some infections, such as those caused by Candida spp., can mimic bacterial pneumonias, while others like histoplasmosis or cryptococcosis may present with imaging features similar to neoplastic processes. Therefore, it is crucial to consider the patient’s immunological status and rely on complementary tests such as cultures, bronchoalveolar lavage, and galactomannan detection. However, these tests also have limitations, including false positives or negatives, and in some cases, a lung biopsy may be necessary.
Keywords:
Immunosuppression, neutropenia, bronchoalveolar, consolidations, cavitation, inverted halo.
Introducción:
La neumonía fúngica representa una complicación grave en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en aquellos que han sido sometidos a tratamientos como el trasplante de células madre hematopoyéticas o que padecen enfermedades como neoplasias hematológicas. En este contexto, el sistema inmunológico debilitado facilita la invasión de patógenos oportunistas, siendo los hongos del género Aspergillus spp, Candida spp y los pertenecientes al orden Mucorales los agentes etiológicos más frecuentemente implicados. Estas infecciones presentan una evolución agresiva y pueden comprometer rápidamente la función pulmonar, por lo que la identificación temprana del agente causal es esencial para instaurar un tratamiento eficaz y reducir la morbimortalidad asociada (1; 2).
Entre los principales patógenos, Aspergillus spp. destaca como la causa más común de aspergilosis pulmonar invasiva, especialmente en pacientes con tumores hematológicos, donde el compromiso del sistema inmune es profundo y prolongado (1; 2). Aunque menos frecuente en el contexto pulmonar, Candida spp. sigue siendo un patógeno relevante en huéspedes inmunocomprometidos, particularmente cuando existe colonización previa o diseminación desde otros focos (3). Por su parte, los Mucorales son responsables de la mucormicosis, una infección caracterizada por su rápida progresión y alta letalidad, que requiere una intervención diagnóstica y terapéutica urgente (1; 3).
La rapidez en el diagnóstico es un factor determinante en la evolución clínica de estos pacientes. Los retrasos en la identificación de los agentes fúngicos están directamente relacionados con un aumento en la morbimortalidad, lo que subraya la importancia de contar con herramientas diagnósticas sensibles y accesibles. Métodos como la reacción en cadena de la polimerasa y la detección del antígeno galactomanano han demostrado ser útiles en la identificación temprana de estas infecciones, aunque su sensibilidad puede variar dependiendo del tipo de hongo y del estado clínico del paciente (1; 2).
En este contexto, la tomografía computarizada ha emergido como una herramienta fundamental para el diagnóstico inicial de la neumonía fúngica. A diferencia de la radiografía convencional, la tomografía permite una visualización más detallada del parénquima pulmonar, lo que facilita la detección de signos característicos como nódulos pulmonares, el signo del halo, cavitaciones y consolidaciones atípicas. Estos hallazgos son especialmente útiles para orientar el diagnóstico diferencial frente a otras causas infecciosas o neoplásicas. Además, se han documentado diferencias relevantes en los hallazgos tomográficos entre pacientes pediátricos y adultos, lo que destaca la necesidad de adaptar los criterios diagnósticos según la edad y el contexto clínico, promoviendo un enfoque más personalizado en la interpretación de las imágenes (3).
El objetivo de este trabajo es analizar el papel de la tomografía computarizada en la evaluación diagnóstica de la neumonía fúngica, con énfasis en la identificación de hallazgos radiológicos característicos según el agente etiológico, así como destacar la importancia de un diagnóstico oportuno en pacientes inmunocomprometidos para optimizar el tratamiento y reducir la morbimortalidad asociada.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre la evaluación tomográfica en la neumonía fúngica, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar el papel de la tomografía computarizada en el diagnóstico de infecciones pulmonares fúngicas, identificar los hallazgos radiológicos más frecuentes según el agente etiológico y destacar su utilidad en el abordaje clínico de pacientes inmunocomprometidos. Esta revisión incluyó aspectos clave como la relevancia clínica de los principales patógenos fúngicos, la correlación entre hallazgos imagenológicos y manifestaciones clínicas, así como las diferencias en la interpretación tomográfica entre poblaciones pediátricas y adultas.
Con el fin de asegurar la calidad y pertinencia de la información, se consultaron bases de datos científicas reconocidas como PubMed, Scopus y Web ofScience, debido a su amplio respaldo académico y cobertura temática en radiología, infectología y medicina interna. Se establecieron criterios de inclusión rigurosos, incorporando estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran hallazgos tomográficos en neumonía fúngica, su correlación clínica y utilidad diagnóstica. Se excluyeron publicaciones sin revisión por pares, duplicadas o con datos incompletos. Para la búsqueda se emplearon términos clave como: Inmunosupresión, neutropenia, broncoalveolar, consolidaciones, cavitación, halo invertido.
La búsqueda inicial arrojó 20 fuentes relevantes, que incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios clínicos y guías de organismos especializados. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis cualitativo y comparativo, clasificando la información en categorías temáticas como agentes etiológicos, signos radiológicos característicos, aplicaciones clínicas de la tomografía y limitaciones diagnósticas. Este enfoque integral permitió sintetizar los hallazgos más relevantes, identificar patrones imagenológicos según el tipo de hongo y resaltar la importancia de la tomografía computarizada como herramienta clave en el diagnóstico temprano y manejo adecuado de la neumonía fúngica en pacientes vulnerables.
Aspectos clínicos y factores de riesgo:
Las infecciones fúngicas pulmonares afectan con mayor frecuencia a pacientes inmunocomprometidos, y entre ellos, existen poblaciones especialmente vulnerables. Los individuos con neutropenia, aquellos que reciben tratamiento prolongado con esteroides y los pacientes sometidos a trasplante de órganos presentan un riesgo significativamente elevado de desarrollar aspergilosis pulmonar invasiva y otras infecciones por hongos oportunistas. En estos casos, la tomografía computarizada suele revelar hallazgos característicos como nódulos pulmonares y el signo del halo, los cuales son indicativos de una infección en evolución y requieren atención clínica inmediata (4).
Otro ejemplo de infección fúngica frecuente en poblaciones inmunocomprometidas es la neumonía por Pneumocystis jirovecii, especialmente en pacientes con enfermedades hematológicas. En este contexto, la tomografía computarizada desempeña un papel fundamental, ya que permite detectar la presencia de opacidades en vidrio esmerilado, un hallazgo común en esta patología. Estas imágenes características facilitan el diagnóstico precoz y, por ende, la instauración oportuna del tratamiento, lo cual puede impactar significativamente en el pronóstico del paciente (5).
La detección clínica de estas infecciones enfrenta múltiples desafíos, particularmente en las fases iniciales de la enfermedad. La exploración física y las radiografías simples de tórax suelen ser poco útiles para identificar neumonía fúngica, debido a la inespecificidad de los síntomas y la escasa visibilidad de los signos radiológicos en las etapas tempranas de la infección. Esta limitación justifica la creciente dependencia de métodos de imagen más sensibles, como la tomografía computarizada, que permite observar con mayor claridad los patrones pulmonares sugestivos de infección fúngica (4).
A diferencia de la radiografía convencional, la tomografía computarizada proporciona una visión detallada del parénquima pulmonar, lo que permite detectar lesiones sutiles que no se evidencian en estudios de imagen más básicos. Esta capacidad diagnóstica avanzada mejora significativamente la precisión clínica y facilita la toma de decisiones terapéuticas, ya que permite distinguir entre distintos tipos de infecciones pulmonares y monitorizar la respuesta al tratamiento de forma más eficaz. Así, en pacientes con alto riesgo de infección fúngica, el uso temprano de la tomografía computarizada se convierte en una herramienta clave para lograr diagnósticos certeros y mejorar los desenlaces clínicos (5; 6).
Técnicas de imagen; Rol de la tomografía computarizada:
La elección adecuada del método de imagen resulta fundamental para detectar signos tempranos y orientar el tratamiento oportuno. La radiografía convencional, aunque ampliamente disponible y utilizada como herramienta inicial, presenta limitaciones importantes. Su menor resolución y capacidad limitada para representar detalles finos del parénquima pulmonar dificultan la identificación de cambios sutiles, especialmente en las primeras etapas de una infección fúngica (7).
En contraste, la tomografía computarizada, particularmente en su modalidad de alta resolución (HRCT, por sus siglas en inglés), ha demostrado ofrecer una calidad de imagen significativamente superior. Esta técnica permite detectar hallazgos radiológicos menores, como las opacidades en vidrio esmerilado y pequeños nódulos, que son característicos en infecciones micóticas pulmonares y muchas veces imperceptibles en la radiografía estándar (8; 9). La precisión diagnóstica de la tomografía computarizada es considerablemente mayor, lo que la convierte en el método preferido para evaluar las sospechas de infecciones fúngicas invasivas, como se ha demostrado en estudios comparativos con otras herramientas diagnósticas (10).
El uso de la HRCT se justifica aún más por su capacidad para visualizar con nitidez el parénquima pulmonar, facilitando la identificación de patrones radiológicos específicos, como el signo de la media luna en el aire y el signo del halo invertido, ambos asociados con diferentes tipos de micosis pulmonares (11; 12). Esta modalidad de imagen no solo permite confirmar la presencia de una infección fúngica, sino también diferenciarla de otras patologías pulmonares con manifestaciones similares, como la neumonía lobar o incluso procesos malignos como el linfoma pulmonar (9; 11).
Además de su capacidad diagnóstica, la HRCT ofrece ventajas en términos de seguridad, especialmente en pacientes que requieren monitoreo frecuente. Al mantener una alta calidad de imagen con una reducción significativa en la exposición a la radiación, esta técnica se presenta como una alternativa más segura para la toma repetida de imágenes, lo cual es especialmente relevante en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crónicas (12).
Para garantizar la obtención de imágenes diagnósticas precisas, se recomienda el uso de cortes finos, preferiblemente de 1 mm, junto con algoritmos de reconstrucción de alta resolución que permitan captar con detalle la morfología pulmonar (11). Asimismo, el uso de tecnologías avanzadas, como la tomografía computarizada con recuento de fotones, contribuye a mejorar aún más la calidad de la imagen al tiempo que reduce la dosis de radiación, beneficiando especialmente a los pacientes que requieren estudios de imagen de forma recurrente (12). Finalmente, la personalización del protocolo de tomografía computarizada según las características individuales del paciente, como el índice de masa corporal, es esencial para optimizar tanto la calidad de la imagen como la fiabilidad diagnóstica (8).
Hallazgos tomográficos característicos según el agente fúngico:
En el caso de la neumonía por Aspergillus spp., uno de los hallazgos más característicos es el signo de halo, que consiste en una opacidad en vidrio esmerilado que rodea un nódulo pulmonar. Este signo es altamente sugestivo de aspergilosis invasiva y se observa con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con neutropenia o en tratamiento inmunosupresor. Otro hallazgo asociado es la presencia de nódulos centrolobulillares, típicos de la aspergilosis pulmonar crónica, los cuales reflejan una diseminación más localizada y persistente del hongo en el tejido pulmonar (13). En las formas crónicas de la enfermedad, también es frecuente observar cavitaciones, las cuales se desarrollan dentro de cavidades pulmonares preexistentes, evidenciando un proceso destructivo progresivo en el parénquima afectado. Aunque menos común, el signo de halo invertido puede aparecer en ciertos casos de aspergilosis invasiva, lo que refuerza la necesidad de considerar un espectro amplio de manifestaciones radiológicas en el diagnóstico diferencial (3; 13).
En cuanto a la neumonía por Candida spp., esta suele manifestarse con consolidaciones difusas, una presentación que puede simular la imagen de una neumonía bacteriana. Esta similitud puede dificultar el diagnóstico, especialmente en etapas iniciales, por lo que es fundamental correlacionar los hallazgos imagenológicos con el contexto clínico del paciente. Además, en las tomografías computarizadas pueden observarse opacidades en vidrio esmerilado, que reflejan una afectación pulmonar más extensa y generalizada. Aunque estos signos no son exclusivos de Candida spp, su presencia en pacientes inmunodeprimidos debe motivar una evaluación más profunda para descartar infección fúngica invasiva (14).
Otras micosis invasivas, como la mucormicosis, presentan patrones tomográficos igualmente distintivos. Esta infección, conocida por su progresión rápida y agresiva, suele mostrar lesiones pulmonares con áreas de necrosis, reflejando el compromiso vascular que caracteriza a esta entidad. La rápida evolución de la mucormicosis subraya la importancia del diagnóstico temprano mediante tomografía computarizada, ya que el retraso en la detección puede tener consecuencias letales (3). Por otra parte, infecciones como la histoplasmosis y la criptococosis pueden presentarse con lesiones nodulares o masivas, a veces acompañadas de calcificaciones pulmonares. Estas manifestaciones son más frecuentes en pacientes con inmunosupresión grave, y su variabilidad morfológica en las imágenes requiere un enfoque diagnóstico cuidadoso que integre hallazgos clínicos, radiológicos y microbiológicos (15).
Diagnóstico diferencial en la imagen:
La diferenciación de la neumonía fúngica respecto a otras causas de neumonía representa un desafío diagnóstico importante, debido a la superposición de hallazgos radiológicos. La neumonía bacteriana, por ejemplo, suele presentarse con consolidación lobar bien definida y la presencia de broncogramas aéreos. Aunque estas características también pueden observarse en infecciones por hongos, la neumonía bacteriana tiende a tener un inicio más agudo y se acompaña con frecuencia de respuesta inflamatoria sistémica evidente, lo que permite orientar el diagnóstico en función del contexto clínico (16).
Por otro lado, las neumonías virales presentan patrones radiológicos que pueden confundirse con las infecciones fúngicas, especialmente en estadios iniciales. Las imágenes suelen mostrar opacidades intersticiales bilaterales y en vidrio esmerilado, características que también se observan en micosis pulmonares. Sin embargo, la presentación clínica acompañada de síntomas virales sistémicos, como fiebre, mialgias y malestar general, contribuye a diferenciar estas entidades (6).
En el caso de la tuberculosis pulmonar, el hallazgo característico en la tomografía computarizada incluye lesiones cavitarias, infiltrados apicales y nódulos miliares. Estas imágenes pueden imitar algunas formas de infección fúngica crónica, por lo que la confirmación microbiológica mediante cultivo o prueba molecular sigue siendo necesaria para establecer el diagnóstico definitivo (17).
De igual forma, las neoplasias pulmonares pueden presentarse con nódulos o masas, tanto solitarias como múltiples, lo que complica la distinción con nódulos infecciosos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. En estos casos, los hallazgos radiológicos no suelen ser suficientes y es necesario recurrir a procedimientos invasivos como la biopsia para confirmar la etiología tumoral o descartar infecciones fúngicas (17).
En este escenario, el contexto clínico y los resultados de laboratorio son herramientas clave para orientar el diagnóstico. El estado inmunodeprimido del paciente, como ocurre en individuos con neoplasias hematológicas, trasplante o tratamiento inmunosupresor, incrementa significativamente la probabilidad de una etiología fúngica ante hallazgos radiológicos sugestivos. Por ello, en pacientes con este perfil, la interpretación de las imágenes debe realizarse considerando esta predisposición (6; 18).
Asimismo, las pruebas microbiológicas y serológicas desempeñan un papel crucial en la confirmación del diagnóstico. Los cultivos de esputo o lavado broncoalveolar, junto con marcadores séricos como el galactomanano o la beta-D-glucano, permiten corroborar la sospecha clínica e imagenológica, aportando datos que ayudan a diferenciar entre infecciones fúngicas, bacterianas, virales u oncológicas (17).
Limitaciones de la tomografía y correlación con estudios complementarios:
Aunque la tomografía computarizada representa una herramienta diagnóstica esencial en la evaluación de neumonía fúngica, presenta limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar sus hallazgos. Si bien esta técnica permite identificar patrones como nódulos pulmonares, opacidades en vidrio esmerilado y signos característicos como el halo, estos no son exclusivos de las infecciones por hongos y pueden observarse en otras enfermedades pulmonares de origen viral, bacteriano, tuberculoso o incluso neoplásico (4; 18). Esta superposición de hallazgos reduce la especificidad de la tomografía computarizada, dificultando la distinción entre distintos tipos de infecciones fúngicas e incluso entre patologías de origen no infeccioso (19).
Dada esta limitación, la interpretación de la imagen debe complementarse con estudios microbiológicos y pruebas específicas que aumenten la precisión diagnóstica. La combinación de los hallazgos tomográficos con pruebas como cultivos micológicos y la detección del antígeno galactomanano ha demostrado mejorar considerablemente la exactitud del diagnóstico en infecciones como la aspergilosis invasiva (19). Los cultivos de esputo y el lavado broncoalveolar pueden ofrecer evidencia directa de la presencia de patógenos fúngicos. Sin embargo, estas técnicas presentan sensibilidad variable, y su obtención puede resultar compleja, especialmente en pacientes con mala mecánica respiratoria o en estado clínico crítico (18).
En aquellos casos en los que la tomografía computarizada no proporciona información concluyente y las pruebas microbiológicas no son determinantes, la biopsia de tejido pulmonar se convierte en el método más confiable para confirmar una infección fúngica. No obstante, se trata de un procedimiento invasivo, que conlleva riesgos significativos en pacientes frágiles o con alteraciones de la coagulación, lo cual limita su aplicabilidad en ciertos contextos clínicos (20). Por esta razón, la detección del galactomanano, ya sea en sangre o en líquido de lavado broncoalveolar, se ha convertido en una alternativa diagnóstica menos invasiva. Esta prueba es especialmente útil en el diagnóstico de la aspergilosis invasiva y puede respaldar la sospecha clínica cuando se integra con otros hallazgos (19).
A pesar de su utilidad, tanto las pruebas serológicas como los cultivos pueden estar sujetos a errores diagnósticos. Los falsos positivos pueden surgir por reactividad cruzada en las pruebas de galactomanano o por contaminación en las muestras de cultivo, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios (19). Por otra parte, también existen posibilidades de falsos negativos, especialmente cuando la carga fúngica es baja o cuando la infección está localizada en zonas que no han sido muestreadas mediante biopsia o lavado broncoalveolar, lo que retrasa el diagnóstico y el inicio del tratamiento adecuado (20).
Conclusiones:
La tomografía computarizada de alta resolución se ha consolidado como la herramienta de imagen más eficaz para la evaluación de la neumonía fúngica en pacientes inmunocomprometidos. Su capacidad para identificar patrones pulmonares específicos, como el signo del halo, las cavitaciones y las opacidades en vidrio esmerilado, permite una detección más temprana y precisa de las infecciones fúngicas invasivas. A diferencia de la radiografía convencional, que presenta limitaciones significativas en las fases iniciales de la enfermedad, la tomografía computarizada ofrece una visualización detallada del parénquima pulmonar, facilitando el diagnóstico diferencial y la toma de decisiones clínicas oportunas.
A pesar de su alta sensibilidad, la tomografía computarizada no es completamente específica, ya que los hallazgos radiológicos pueden coincidir con los de otras enfermedades pulmonares, como neumonías bacterianas, virales, tuberculosis o incluso procesos neoplásicos. Por esta razón, resulta esencial complementar los estudios por imagen con pruebas microbiológicas y serológicas, como cultivos de esputo, lavado broncoalveolar y detección de antígenos como el galactomanano. Estas pruebas mejoran significativamente la precisión diagnóstica, aunque también presentan limitaciones, como la posibilidad de falsos positivos o negativos, especialmente en contextos de baja carga fúngica o reactividad cruzada.
Un enfoque diagnóstico integral que combine los hallazgos tomográficos con el contexto clínico y los resultados de laboratorio es fundamental para el manejo adecuado de la neumonía fúngica. Este enfoque permite establecer un diagnóstico más certero, iniciar el tratamiento antifúngico de manera oportuna y reducir la morbimortalidad asociada a estas infecciones en poblaciones de alto riesgo. La identificación temprana y el monitoreo continuo mediante técnicas de imagen seguras y eficaces son elementos clave para mejorar los desenlaces clínicos en pacientes inmunodeprimidos.
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El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han preservado las identidades de los pacientes.