Evaluación y manejo de disfagia: revisión bibliográfica
Autora principal: Daniela Echeverría Miranda
Vol. XX; nº 10; 522
Evaluation and Management of Dysphagia: literature review
Fecha de recepción: 29 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 17 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 522
Autores:
Daniela Echeverría Miranda, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Adrián José Murillo Sotela, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Gloriana Orozco Loaiza, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Ernesto Herrera Pérez, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Jovel López Molina, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Resumen:
La disfagia es una alteración en la deglución que ocurre debido a problemas estructurales o funcionales en las vías de la deglución. Este síntoma puede ser agudo o crónico y está asociado con diversas enfermedades. La disfagia tiene implicaciones graves, como: desnutrición, aspiración y neumonía, lo que puede comprometer la calidad de vida y aumentar la mortalidad en los pacientes.
Existen dos tipos principales de disfagia: orofaríngea y esofágica. La primera está relacionada con dificultades para iniciar la deglución, mientras que la segunda impide el paso de alimentos una vez han superado el esófago proximal. El tratamiento depende de la causa subyacente e involucra un enfoque multidisciplinario que incluye médicos, logopedas y nutricionistas. El manejo puede incluir desde modificaciones en la dieta y ejercicios de deglución hasta intervenciones quirúrgicas como la miotomía o la dilatación endoscópica. Es crucial realizar un diagnóstico temprano mediante historia clínica y pruebas diagnósticas para evitar complicaciones graves y mejorar el pronóstico del paciente.
Palabras clave:
disfagia, deglución, tratamiento, complicaciones, manejo multidisciplinario.
Abstract:
Dysphagia is a swallowing disorder that occurs due to structural or functional problems in the swallowing pathways. This symptom can be acute or chronic and is associated with various diseases. Dysphagia has serious implications, such as malnutrition, aspiration, and pneumonia, which can compromise quality of life and increase mortality in patients.
There are twomaintypesofdysphagia: oropharyngeal and esophageal. Thefirstisrelatedtodifficultyinitiatingswallowing, whilethesecondpreventsfoodfrom passing once it has passedthe proximal esophagus. Treatmentdependsontheunderlying cause and involves a multidisciplinaryapproachthatincludesdoctors, speechtherapists, and nutritionists. Management mayincludedietarymodifications, swallowingexercises, and surgicalinterventionssuch as myotomyorendoscopicdilation. Early diagnosis throughclinicalhistory and diagnostictestsis crucial toavoidseriouscomplications and improvethepatient’s prognosis.
Keywords:
dysphagia, swallowing, treatment, complications, multidisciplinary management.
Introducción y definición:
La disfagia es un síntoma común con diversos diagnósticos diferenciales. Esta se define como una alteración de la deglución de líquidos o sólidos debido a un deterioro estructural o funcional de la mandíbula, los labios, la lengua, el paladar blando, la faringe y/o el esófago (1, 2 y 3). Puede presentarse de forma aguda, como una sensación transitoria, o de forma crónica, como en algunos trastornos neurológicos(2).
La disfagia puede disminuir la calidad de vida, comprometer la nutrición, causar aspiración de secreciones orofaríngeas o contenido alimentario en las vías respiratoriase, incluso, causar neumonía secundaria a aspiración (1, 2). Además del mayor riesgo de padecer de otras enfermedades, como desnutrición y neumonía, los pacientes con disfagia también tienen una mayor tasa de mortalidad (4). Por lo anterior, dada la posible gravedad, es fundamental realizar una adecuada evaluación y brindar el mejor manejo posible.
Epidemiología
En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente un millón de casos nuevos anualmente. Sin embargo, se cree que la disfagia es subdiagnosticada. Esto debido a que solo una minoría busca atención médica, ya que muchos pacientes no diagnosticados se adaptan mediante cambios de comportamiento. Por lo anterior, resulta difícil cuantificar con precisión su prevalencia (1). No obstante, se menciona que la prevalencia en la población en general es alrededor de 20% y suele manifestarse con mayor frecuencia en adultos mayores (1,5).
Con el envejecimiento se atrofian los músculos de la deglución y ocurren cambios en el estado de alerta mental, por lo que la disfagia afecta con mayor frecuencia a la población adulta mayor. Algunos estudios sugieren que hasta el 50% de los estadounidenses mayores de 60 años experimentan algún tipo de trastorno de deglución (1). Además, en esta población, la disfagia también se puede asociar a un bajo rendimiento físico, una mayor tasa de mortalidad y una mayor duración de estancia hospitalaria (4).
Los pacientes con disfagia pueden presentar complicaciones como asfixia, broncoespasmo, pérdida de peso, atrofia muscular, deshidratación y aumento de morbimortalidad (1, 6). Debido a su presentación y sus potenciales complicaciones, los costos de atención médica asociados a esta afección y sus secuelas son muy significativos. Se estima que el costo de disfagia para el sistema de atención médica en Estados Unidos es de entre 4 a 7 millones de dólares por año (7).
Mecanismo fisiológico de la deglución
La deglución es un proceso complejo que implica contracciones neuromusculares voluntarias e involuntarias, coordinadas para permitir la respiración y la deglución a través de la misma vía anatómica. Comúnmente se divide en dos etapas: orofaríngea y esofágica. En la etapa orofaríngea, se mastica el alimento y se mezcla con saliva para formar un bolo alimenticio en la boca. Después la lengua impulsa el bolo alimenticio hacia la orofaringe, simultáneamente otras estructuras generan un sello en la nasofaringe y la laringe para prevenir la regurgitación o la aspiración y el esfínter esofágico inferior comienza a relajarse. En la etapa esofágica, el bolo alimenticio pasa por el esfínter esofágico superior y posteriormente pasa por el esófago, donde es impulsado por peristalsis, hasta el estómago a través del esfínter esofágico inferior (8).
Clasificación y Etiología
La disfagia se puede clasificar en orofaríngea o esofágica. La disfagia orofaríngea se manifiesta como dificultad para iniciar la deglución, por lo que usualmente los pacientes se pueden manifestar con tos, atragantamiento o aspiración (9). Por otro lado, la disfagia esofágica es la impedancia del paso de los alimentos una vez que el alimento ha pasado con éxito el esófago proximal y suele manifestarse con dolor o sensación de comida atascada en el tórax (1, 10).
Con respecto a la etiología, esta varía dependiendo de si se trata de disfagia orofaríngea o esofágica. En la disfagia orofaríngea, se pueden agrupar las causas en cuatro grupos: enfermedad crónica progresiva, enfermedad neuromuscular, causas estructurales y causas orales.
El accidente cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, demencias y la sarcopenia son causas que pertenecen al grupo de enfermedades crónicas progresivas. En el grupo de enfermedad neuromuscular se incluyen causas como: esclerosis lateral amiotrófica (ELA), miastenia gravis, esclerosis múltiple, miopatías y medicamentos antipsicóticos. Dentro del grupo de causas estructurales existen diferentes causas, como: neoplasias, cirugía y radiación de cabeza y cuello, mucositis y edema inducida por quimiorradiación, osteofitos cervicales, linfadenopatía y bocio. También están las causas orales, como mala dentadura o prótesis dentales, xerostomía, medicamentos que causan xerostomía (como anticolinérgicos, antihistamínicos, diuréticos, entre otros) y medicamentos antipsicóticos que por sus efectos extrapiramidales pueden causar disfagia (8, 11).
En la disfagia esofágica, existen diversos trastornos que pueden impedir el paso del bolo alimenticio. Estos los podemos dividir en tres categorías: trastornos mecánicos, trastornos neuromusculares y procesos inflamatorios. Dentro de los trastornos mecánicos, existen causas intrínsecas y extrínsecas. Los anillos y membranas esofágicas, la estenosis péptica por reflujo gastroesofágico o esclerodermia, las neoplasias esofágicas, los divertículos y las cirugías de esófago, de cáncer de laringe o de estómago, son todas causas intrínsecas. Mientras que las masas mediastínicas, compresión vascular y los osteofitos de la columna cervical son causas extrínsecas. Dentro de la categoría de trastornos neuromusculares se agrupan causas como: acalasia, esclerodermia, esófago en cascanueces, espasmo esofágico difuso, trastorno de la movilidad esofágica ineficaz, esfínter esofágico inferior hipertensivo, enfermedad de Chagas y síndrome paraneoplásico. También están las causas de procesos inflamatorios, como: esofagitis eosinofílica, esofagitis por radiación, lesión por cáusticos, esofagitis por medicamentos y esofagitis infecciosa (10).
Es importante mencionar que un paciente con disfagia puede tener más de una causa. Por ejemplo, puede presentarse inicialmente con disfagia por xerostomía y posteriormente puede sufrir un accidente cerebrovascular que deteriore su condición. Es fundamental entender esto para brindar un adecuado manejo.
Historia Clínica y Examen Físico
Para diferenciar la causa de la disfagia, es de gran importancia la historia clínica. Se debe considerar el inicio, el tipo (sólida o líquida), la duración, la gravedad y la localización de la disfagia. También son importantes las circunstancias en las que el paciente experimenta disfagia, su progresión y si presenta otros síntomas(9).
Preguntar por la localización de la disfagiapermite descartar o sospechar diferentes causas. Por ejemplo, la sensación localizada en el tórax es de origen esofágico en el 70% de los casos. La duración y su progresión ayuda a diferenciar entre causas benignas y malignas. Cuando la disfagia progresa rápidamente en días, semanas o meses, puede indicar malignidad, especialmente si se acompaña de pérdida de peso. Por otro lado, si progresa lentamente y se asocia a antecedentes como enfermedad de reflujo gastroesofágico, sugiere que se trata de una condición benigna: estenosis péptica (1).
Es importante preguntar por los tipos de alimentos o bebidas que causan dificultad para deglutir. La disfagia intermitente con alimentos sólidos sugiere una alteración estructural, mientras que la disfagia constante con sólidos y líquidos sugiere una alteración motora (4).
Los antecedentes personales patológicos pueden ser de gran importancia para descubrir la etiología de la disfagia. Por ejemplo, un paciente con una neoplasia de cabeza o cuello que haya recibido radiación puede generar una lesión en la mucosa, causando daño agudo y fibrosis crónica, lo cual puede resultar en mucositis y debilidad de la musculatura requerida para la deglución (1). También hay pacientes que por sus patologías de fondo, toman medicamentos que pueden causar disfagia; como los pacientes con hipertensión que toman inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los cuales pueden causar sequedad bucal y, por ende, disfagia.
Se debe indagar si el paciente presenta otros síntomas asociados ya que la disfagia suele ser causa de enfermedades sistémicas. Por ejemplo, si el paciente presenta xerostomía podría ser secundaria a enfermedad de Sjögren (12). Por otro lado, si el paciente con disfagia presenta además asimetría facial y disartria, es muy sugestivo de un accidente cerebrovascular (13).
Una vez que se haya recopilado la historia clínica del paciente, se debe realizar un examen físico dirigido. Debe incluir una evaluación del estado nutricional del paciente, el historial del peso corporal y una evaluación respiratoria. La auscultación de los campos pulmonares permite detectar una neumonía aguda, que podría indicar riesgo de aspiración. Si se sospecha de untrastorno neurológico asociado, se debe realizar un examen neurológico enfocado principalmente en los pares craneales. Si se sospecha que la disfagia es secundaria a otra patología, se puede realizar un examen dirigido hacia la causa de fondo. Por ejemplo, si el paciente presenta disfagia esofágica por esclerodermia, es útil evaluar al paciente para detectar cambios en la piel como fenómeno de Raynaud, calcinosis, telangiectasias y esclerodactilia.
En caso de que el paciente presente atrofia muscular, pérdida de peso inexplicable, linfadenopatía de cabeza y cuello, palidez secundaria a anemia y melena, puede indicar una neoplasia maligna subyacente (2).
Diagnóstico
Para la detección de disfagia, actualmente no existe un protocolo estandarizado y cada institución puede seguir sus propias pautas. Sin embargo, de acuerdo con la literatura, se mencionan distintas herramientas que ayudan a realizar el diagnóstico de disfagia.
Si se sospecha disfagia orofaríngea, un estudio de deglución videofluoroscópico (trago de bario modificado) es la prueba diagnóstica de elección, realizado por un logopeda. Otra prueba es la evaluación endoscópica fibroóptica de la deglución (FEES por sus siglas en inglés), la cual sirve para visualizar las estructuras laríngeas y faríngeas durante la deglución. La manometría faringoesofágica de alta resolución es útil para el diagnóstico de disfagia orofaríngea y permite medir las presiones y la relajación del esfínter esofágico superior (2).
Con respecto a la disfagia esofágica, existen diversos estudios diagnósticos disponibles para su evaluación y cada uno tiene indicaciones específicas. La esofagogastroduodenoscopía (EGD) es la prueba inicial de elección, puesto que permite visualizar el esófago y obtener biopsias para detectar inflamación, esofagitis, esófago de Barrett, neoplasias, entre otros. El esofagograma es útil si se sospechan anomalías estructurales u obstructivas; en estos casos se prefiere el esofagograma sobre la EGD por el menor riesgo de complicaciones. Además, el esofagograma es muy útil en caso de sospecha de acalasia porque permite visualizar el signo conocido como «pico de pájaro» o «esófago sigmoideo». El esofagograma baritado cronometrado es un estudio que permite la evaluación del vaciamiento esofágico. La manometría esofágica de alta resolución es considerada el estándar de oro para trastornos primarios de la motilidad y evalúa presiones, contractilidad y peristalsis, siendo útil cuando la EGD no muestra una causa evidente (2).
Manejo
El tratamiento de la disfagia depende en gran medida de la causa. Por ejemplo, cuando es secundaria a una enfermedad sistémica, como en el caso de trastornos neuromusculares o autoinmunes, se debe tratar la afección subyacente. En la disfagia orofaríngea por déficit funcional el enfoque principal es educar al paciente mediante técnicas de deglución y posturas seguras, enseñadas por logopedas, para reducir el riesgo de aspiración. Esto es especialmente útil para pacientes que sufren un accidente cerebrovascular, en quienes también se recomiendan modificaciones dietéticas con alimentos de mayor viscosidad. Si la disfagia persiste, se pueden considerar otras alternativas, como alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía, especialmente en pacientes con enfermedades neurológicas progresivas como la ELA o el Parkinson. En algunos casos, se emplean procedimientos quirúrgicos como la suspensión laríngea o la miotomía para tratar afecciones específicas como el divertículo de Zenker (1).
En la disfagia esofágica estructural por acalasia o neoplasias, se puede recurrir a cirugía o dilatación endoscópica. Las estenosis también se tratan eficazmente con dilatación por bujía o balón, y en casos severos, con miotomía. Algunas patologías resuelven con manejo farmacológico, como en el caso de las esofagitis infecciosas o las esofagitis eosinofílicas. Por ejemplo, la esofagitis eosinofílica se maneja con dieta de eliminación, inhibidores de bomba de protones, esteroides tópicos y, si hay estenosis, con dilatación (1).
El tratamiento suele ser multidisciplinario, con médicos, logopedas y nutricionistas. Es clave educar al paciente sobre hábitos alimenticios, cuidados bucales y posturales. La dilatación junto con inhibidores de bomba de protones suele emplearse incluso en estenosis leves, aunque no siempre se recomienda. Finalmente, el paciente debe ser evaluado por un especialista en rehabilitación, quien creará un plan que combine rehabilitación, estrategias compensatorias y apoyo nutricional, incluyendo la capacitación de cuidadores para asegurar el éxito a largo plazo (14).
Conclusión
En conclusión, la disfagia es un síntoma común que puede tener múltiples causas y conlleva importantes consecuencias clínicas si no se identifica y trata adecuadamente. Afecta principalmente a la población adulta mayor, pero puede presentarse en cualquier grupo etario dependiendo de la causa subyacente. Dado su impacto en la nutrición, el riesgo de aspiración y el aumento de la morbimortalidad, es fundamental realizar una adecuada valoración clínica desde la historia y el examen físico, apoyándose en estudios diagnósticos según la sospecha clínica. Reconocer que un mismo paciente puede presentar más de una causa también es esencial para orientar el manejo de forma correcta.
El tratamiento de la disfagia debe ser individualizado y enfocado según la etiología. En muchos casos se requiere de un abordaje multidisciplinario. La educación del paciente y sus cuidadores sobre técnicas de deglución, posturas seguras y modificaciones dietéticas juega un papel clave en la prevención de complicaciones. En casos seleccionados se puede recurrir a procedimientos invasivos, pero siempre debe considerarse el estado general del paciente. Abordar esta condición de manera integral permite mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Referencias:
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