Fractura de Maisonneuve: relevancia clínica en la evaluación del trauma de tobillo
Autora principal: María Mejías Núñez
Vol. XX; nº 12; 692
Maisonneuve fracture: clinical relevance in the ankle trauma assessment
Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 17 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 692
Autores:
María Mejías Núñez, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
María Esmeralda Morales Vargas, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
Glen Martínez Barboza, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica
Oscar Víquez Ramírez, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica
Joseph Vidal Vargas Marín, Doctor en Medicina y Cirugía, Msc en Trastornos psicóticos, Bach. en Psicología, docente universitario e investigador independiente, Universidad de Costa Rica
Sofía Villalobos Hernández, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
Resumen
La fractura de Maisonneuve es un tipo de fractura de tobillo que ocurre en el tercio proximal del peroné, acompañado de inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea por un mecanismo de pronación del pie con rotación externa. Su frecuencia se estima en 5% de todas las fracturas de tobillo, y es un diagnóstico muchas veces olvidado, lo cual puede llevar a procesos de recuperación prolongados o incompletos. La sospecha clínica, el examen físico exhaustivo, y los estudios de imagen, como radiografías en vista anteroposterior con carga de toda la extensión de la pierna, permiten llegar al diagnóstico adecuado. En este tipo de fractura, existe una apertura de la mortaja del tobillo, pérdida de la estabilidad del aparato ligamentoso, y fractura peronea alta, cuyo fallo diagnóstico puede llevar a retrasos en el tratamiento, usualmente quirúrgico, así complicaciones como artrosis de tobillo, dolor crónico, dificultad e inestabilidad en la marcha y procesos de recuperación prolongados o incompletos.
Palabras clave
fractura maisonneuve, trauma de tobillo, fractura de peroné, sindesmosis tibioperonea
Abstract
Maisonneuve fracture is a type of ankle fracture that occurs in the proximal third of the fibula, accompanied by instability of the tibiofibular syndesmosis due to a mechanism of pronation of the foot with external rotation. Its frequency is estimated at 5% of all ankle fractures, and it is a diagnosis that is often overlooked, which can lead to prolonged or incomplete recovery processes. Clinical suspicion, a thorough physical examination, and imaging studies, such as anteroposterior x-rays with weight-bearing at full leg extension, allow for the correct diagnosis. This type of fracture involves an opening of the ankle mortise, loss of stability of the ligamentous apparatus, and a high fibular fracture. Failure to diagnose this fracture can lead to delays in treatment, usually surgical, as well as complications such as ankle osteoarthritis, chronic pain, difficulty and instability when walking, and prolonged or incomplete recovery processes.
Keywords
maisonneuve fracture, ankle injuries, fibula fracture, tibiofibular syndesmosis
Introducción
La fractura de Maisonneuve es una fractura espiralada en el tercio proximal de la fíbula secundaria a trauma a nivel de tobillo, por un mecanismo de rotación externa del pie con pronación (1,2,3). Aunque su incidencia es baja -aproximadamente el 5% de las fracturas de tobillo-, su diagnóstico suele pasarse por alto en el contexto de trauma agudo de tobillo, debido a múltiples factores (4, 5, 6).
Esta fractura fue por primera vez descrita en 1840 por el cirujano Jules Germain Francois Maisonneuve, y en los últimos años se han hecho avances en el conocimiento del mecanismo de la lesión. Actualmente se sabe, gracias a análisis por resonancia magnética, que la lesión de la membrana interósea puede ocurrir en el tercio distal de la pierna y/o en la zona cercana a fractura fibular (5, 6, 7).
El subdiagnóstico de esta fractura es cercano al 11%, por lo que este artículo tiene como objetivo revisar la anatomía, el mecanismo de lesión, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico, y resaltar la importancia de su consideración como diagnóstico diferencial en el trauma de tobillo (3).
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones científicas indexadas en bases de datos como PubMed, ScienceDirect, ClinicalKey y Elsevier, con la búsqueda de los términos «fractura de maisonneuve», «fractura tobillo», «anatomía de tobillo», «sindesmosis tobillo» y sus equivalentes en inglés, con lo cual se seleccionaron 13 estudios publicados entre 2004 y 2024, además de libros de acceso mediante la plataforma AccessMedicine para complementar la sección anatómica. La información fue sintetizada en los siguientes apartados.
Discusión
Anatomía
La mortaja tibio-peroneo-astragalina es una estructura anatómica del tobillo, compuesta por los extremos distales de la tibia y el peroné, que en conjunto, tiene forma de receptáculo cóncavo donde encaja el astrágalo. La articulación entre la tibia y el peroné ocurre en la escotadura peronea de la tibia que recibe al extremo distal del peroné, y se refuerza por una serie de ligamentos denominada la sindesmosis tibioperonea, cuya función es mantener estabilidad de la mortaja. (8,9,10).
La sindesmosis tibioperonea incluye los siguientes ligamentos (8,9):
Ligamento tibioperoneo anteroinferior: se extiende desde el tubérculo anterior de la tibia, hasta el tubérculo anterior del peroné, es el más débil de los ligamentos sindesmóticos y el primero en lesionarse (6,10).
Ligamento tibioperoneo posteroinferior: discurre desde el maléolo tibial posterior hasta el tubérculo posterior de la fíbula, es un ligamento grueso por lo que usualmente ocurre una lesión concomitante con fractura de maléolo posterior por avulsión (6,10).
Ligamento tibioperoneo interóseo: corresponde al engrosamiento distal de la membrana interósea. Se compone de tejido conectivo de 1mm de espesor. Su forma en S en el extremo superior, y tensión variable con fibras más relajadas que en el extremo inferior le permiten resistir fuerzas de rotación, sin embargo las fuerzas de abducción en el peroné pueden llevar a su ruptura con mayor facilidad a mayor sea la diastasis de la mortaja (6,10).
Ligamento tibioperoneo transverso: se ubica desde el extremo proximal de la fosa maleolar del peroné, inferior al ligamento tibioperoneo interóseo (6,10).
Además, el tobillo cuenta con los ligamentos colateral medial (también llamado ligamento deltoideo), formado por fascículo que conectan la tibia con los huesos del pie; y el ligamento colateral lateral, que estabiliza el tobillo del lado opuesto (6,10).
Para valorar la integridad y estabilidad de la mortaja tibioperonea, se suelen tomar distancias radiográficas del espacio claro tibioperoneo, el cual debe ser menor o igual a 4mm, aunque algunos autores permiten hasta 6mm como límite superior, pero un valor mayor sugiere inestabilidad. Esta distancia se limita desde el borde lateral del tubérculo tibial posterior y el borde medial del peroné en las radiografías AP y de mortaja, y se mide a 1 cm superior del borde inferior de la superficie articular tibial distal. Este parámetro es el más confiable para valorar la estabilidad de la mortaja, aunque siempre existe alta variabilidad. Otro parámetro es el espacio claro medial, que va desde el maléolo medial hacia el borde medial del astrágalo, el cual es menor a 4 mm (10,11).
También se puede comparar la mortaja del tobillo afectado con el contralateral; un aumento de estos espacios son hallazgos sugestivos de lesión de la sindesmosis, como ocurre en la fractura de Maisonneuve (10,11,12).
Mecanismo de lesión
Históricamente, se describió que la fractura de Maisonneuve ocurría por rotación interna de la pierna sobre el pie en pronación y con rotación externa. La fuerza se trasladaba a través de la membrana interósea, lo cual generaba su ruptura a nivel del peroné proximal, en donde este se fracturaba en forma espiralada (3, 6).
Sin embargo, una revisión reciente ha demostrado que si bien la membrana interósea suele sufrir una torsión, no necesariamente su ruptura ocurre a nivel de la fractura del peroné. Esta ocurre usualmente a nivel distal, o en dos focos: uno a nivel distal y otro cercano a la fractura peronea, con integridad de la porción intermedia (1,2,3,6,7)
Además se encontró que en más del 80% de los casos, ocurre una fractura concomitante del maléolo posterior, la cual suele ocurrir secundaria a una avulsión por tracción del ligamento tibioperoneo posteroinferior, lo cual sugiere una lesión sindesmótica avanzada (7).
El mecanismo típico se asocia con la etapa III o IV de la clasificación de Lauge-Hansen, de lesión por pronación con rotación externa, que incluye secuencialmente (1,2,3,6,7):
Ruptura del ligamento colateral medial o fractura del maleolo medial.
Lesión del ligamento tibioperoneo anteroinferior.
Ruptura de la membrana interósea y del ligamento interóseo.
Fractura en espiral del peroné proximal.
De continuar la fuerza, se puede dar ruptura del ligamento tibioperoneo posteroinferior, o fractura del tubérculo posterior de la tibia (6). En cuanto a la clasificación de fracturas de tobillo, la de Danis-Weber lo coloca como tipo C al ser suprasindesmal. En algunos casos, puede no observarse fractura del maléolo medial, pero sí una apertura del espacio de mortaja, mayor a 4mm en el espacio medial, lo que sugiere una ruptura completa del ligamento colateral medial (1,2,3,6,7).
En estudios por resonancia recientes, se observó que ocurren rupturas parciales en el músculo tibial posterior en su punto de inserción proximal con el peroné, lo cual sugiere que la tracción que ejerce este músculo durante la pronación y rotación externa puede contribuir a la propagación de fuerzas hacia el punto de fractura en el tercio proximal del peroné (6).
Diagnóstico
En trauma de tobillo, la historia clínica para conocer el mecanismo de lesión es de mucha importancia. La sospecha diagnóstica debe primar, ya que usualmente el paciente no reporta dolor en la región de la fractura fibular proximal cuando está en reposo, ni tampoco suele ser visible deformidad ósea a ese nivel en la inspección clínica. En el examen físico, se puede encontrar dolor en la palpación sobre la zona del ligamento tibioperoneo anteroinferior, y sobre la región proximal del peroné; el test de compresión proximal o «squeeze test» consiste en comprimir el tercio superior de la pierna lo cual genera presión en la membrana interósea y se considera un signo con alta especificidad y sensibilidad para la lesión sindesmótica (3,15).
Se deben solicitar radiografías que contemplen no solo la región del pie y tobillo, sino también la pierna en su aspecto proximal. Otro aspecto a destacar, es el de las radiografías con carga, en las cuales el paciente debe soportar su peso, o en su defecto, podría realizarse la tensión de forma manual, esto permite observar el ensanchamiento de la mortaja, de lo contrario, esta suele volver a su alineación normal y pasarse por alto (3,6,7).
En radiografías AP, un espacio claro tibioperoneo mayor a 4mm es indicativo de lesión de la sindesmosis. Las fracturas de peroné pueden no ser visibles en una vista anteroposterior en el 25% de los casos, por lo que debe solicitarse también una proyección lateral. Es también posible el diagnóstico mediante tomografía computarizada y resonancia magnética, aunque menos común y más costoso, pero permite una revisión completa de las lesiones óseas como en el maléolo posterior o en la escotadura peronea; en cuanto a la resonancia magnética, permite indagar en lesiones tendinosas o cartilaginosas. (7,10,13).
Manejo
El manejo quirúrgico es el estándar en las fracturas de Maisonneuve, debido a la inestabilidad asociada, aunque en casos excepcionales previamente seleccionados, se ha intentado un manejo conservador, cuando la ruptura de la sindesmosis es parcial y los ligamentos tibioperoneo posteroinferior y tibioperoneo transversal están intactos. Esto suele ser difícil de distinguir, lo que realza el manejo quirúrgico. (4)
En cuanto al manejo quirúrgico, se pretende devolver la estabilidad de la mortaja del tobillo, mediante la reducción de la fractura de peroné, la estabilización del maléolo medial o el ligamento colateral medial, y asegurar la sindesmosis. En el caso de la fractura de Maisonneuve se realiza una estabilización indirecta: se fija la porción distal del peroné a la tibia, no así la porción proximal, la cual se encuentra rodeada de estructuras de cuidado como el nervio peroneo común, el cual puede resultar dañado (4, 14).
La lesión de la sindesmosis debe estabilizarse mediante tornillos transindesmóticos, tornillos transindesmóticos bioabsorbibles, grapas sindesmóticas, agujas de Kirschner, entre otros, y así mismo mediante reparación de los ligamentos tibioperoneos (4,10,14).
La fractura del maléolo medial debe tratarse mediante reducción abierta y fijación interna preferiblemente, y no siempre es necesaria la reparación quirúrgica directa del ligamento colateral medial. El retiro del tornillo transindesmótico es opcional, aunque se ha sugerido retirarlo a las 8 – 12 semanas, estudios recientes no muestran diferencias significativas en la función, ni aumento de complicaciones si se deja en su lugar (4,13).
Posterior a la cirugía de reducción de sindesmosis, se suele mantener la extremidad sin carga por 6-8 semanas, con uso de yeso por 3-8 semanas, sin embargo estos plazos pueden variar. En la mayoría de casos, existe una recuperación funcional excelente o buena, 47% y 40% respectivamente, y solo un 6,5% se reporta como pobre (13).
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son artrosis de tobillo postraumático en un 16%, calcificación extraósea y disminución de su capacidad para retornar a la funcionalidad previa a la fractura (13).
Pronóstico
Existen pocos estudios acerca del pronóstico tras la reparación quirúrgica de la fractura de Maisonneuve, sin embargo, entre los avances más recientes se reporta que los pacientes vuelven a una funcionalidad cercana a la media poblacional, sin limitación por dolor. Además, esto no suele empeorar ante la presencia de lesiones concomitantes a la fractura peronea, como fractura de maleolo o necesidad de reparación quirúrgica de algún ligamento. Entre los factores que limitan un buen pronóstico son: obesidad, tabaquismo, patología psiquiátrica, e hipertensión (15).
Importancia del diagnóstico acertado
En una serie de casos de pacientes con fractura de Maisonneuve no diagnosticados al momento del trauma, a quienes se trató únicamente como esguince de tobillo, se anota la falla para regresar a sus actividades cotidianas y laborales, dolor al caminar, disminución de la distancia de marcha, aumento de estudios adicionales no concluyentes a nivel de tobillo, con la consecuente necesidad de reparación quirúrgica para corregir la inestabilidad de la sindesmosis, tras lo cual incluso, puede persistir el dolor y limitarse su rehabilitación completa o existir secuelas como la artrosis de tobillo (3).
Existe poca información estadística sobre este tipo de fractura como tal, y asimismo sobre la frecuencia del subdiagnóstico y de sus secuelas. En un estudio en 2010 se encontró que la lesión puede no diagnosticarse en hasta el 11% de los casos (13).
Esto subraya la importancia de realizar una evaluación completa en los traumas de tobillo. Esta debe incluir la sospecha clínica de posibles fracturas en peroné proximal, cuyo tratamiento oportuno puede evitar esta cascada de complicaciones (3,7).
Estas complicaciones no solo generan un desgaste emocional y físico para el paciente, sino también un impacto económico, asociado además a rutas de tratamiento y procesos de rehabilitación que pueden ser inadecuados desde el inicio (3,6).
Conclusiones
La fractura de Maisonneuve representa un desafío diagnóstico en el contexto del trauma de tobillo, y puede confundirse con luxación o esguince de tobillo, si no se tiene en cuenta la porción proximal de la pierna en los estudios de imagen.
La apertura de la mortaja del tobillo, y la fractura peronea con localización atípica y lejana al sitio de lesión que el paciente pueda referir, son aspectos a revisar mediante radiografías preferiblemente con carga. La inestabilidad de la sindesmosis, no siempre es visible mediante este método y puede requerir estudios más avanzados. Su detección temprana permite evitar la inestabilidad crónica del dolor, dolor persistente y un manejo quirúrgico tardío.
Por lo tanto, se recomienda en el abordaje de un paciente con trauma de tobillo, la historia clínica para reconocer el mecanismo de la lesión, la exploración física con palpación en la región proximal del peroné, y radiografías, preferiblemente con carga, desde el tobillo hasta la región proximal de la pierna, en donde se observen los espacios de la mortaja, maleolos, tibia, y el peroné en toda su extensión, en busca de fractura. Mientras que estudios más avanzados pueden quedar a criterio del especialista en caso de duda, la valoración minuciosa inicial es clave para garantizar un diagnóstico oportuno y brindar el tratamiento adecuado al paciente, con un pronóstico funcional favorable.
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