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Fracturas en base del quinto metatarso: presentación de caso

Fracturas en base del quinto metatarso: presentación de caso

Autor principal: Andrés Chavarría Rojas

Vol. XIX; nº 13; 408

Fractures in the base of the fifth metatarsal: case presentation

Fecha de recepción: 12/06/2024

Fecha de aceptación: 08/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 408

 Autores:

1 Dr. Andrés Chavarría Rojas.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-6006-2970

2 Dr. Víctor Andrés Alfaro Atencio.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-7253-1586

3 Dra. María Fernanda Sell Sing.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0003-0863-4852

Afiliación:  1, 2, 3 Médico General, Universidad de Ciencias Médicas, UCIMED, San José, Costa Rica.

Resumen: Las fracturas de la parte proximal del quinto metatarsiano se dividen según su localización en 3 zonas, la zona 1 representa las fracturas de la tuberosidad, en la zona 2 suceden las de la unión diafisaria (fractura de Jones) y la zona 3 corresponde a fracturas diafisarias por estrés. El tratamiento conservador es funcional, sin embargo conlleva a tiempos largos de recuperación y la no unión sobre todo en las fracturas de Jones es un problema frecuente que puede complicar la consolidación adecuada, por ende la intervención quirúrgica con la colocación de un tornillo intramedular ha demostrado ser el abordaje adecuado sobre todo en pacientes atletas o en quienes se debe tratar de recuperar la capacidad funcional lo más pronto posible.

En esta ocasión dicha patología se ve representada en el caso clínico a discutir a continuación de un paciente masculino de 25 años con fractura de Jones en el cual el tratamiento conservador no fue funcional por llevar así a una resolución quirúrgica con un proceso de consolidación ósea prolongado.

Palabras Clave: Fractura de Jones, quinto metatarso, no unión.

Abstract: Fractures of the proximal part of the fifth metatarsal are divided according to their location into 3 zones, zone 1 represents fractures of the tuberosity, zone 2 represents those of the diaphyseal union (Jones fracture) and zone 3 corresponds to diaphyseal fractures due to stress. Conservative treatment is functional however it leads to long recovery times and non-union, especially in Jones fractures it is a frequent problem that can complicate the adequate consolidation, therefore surgical intervention with the placement of an intramedullary screw has been shown be the appropriate approach, especially in patients who are athletes or in whom it is necessary to try to recover functional capacity as soon as possible.

On this occasion the pathology is represented by a clinical case with a 25-year-old male patient with a Jones fracture in which conservative treatment was not functional, thus leading to a surgical resolution with a prolonged consolidation process of the fracture will be discussed below in more detail below.

Keywords: Jones Fracture, fifth metatarsus, non-union.           

 Introducción:

Las fracturas de la porción proximal del quinto metatarsiano son motivo de controversia dentro del campo de la medicina debido a su poca descripción en los últimos años. La clasificación, el diagnóstico y el tratamiento varían ya que no se comportan como ni evolucionan como las fracturas de los restantes metatarsianos1.

Las fracturas de Jones son de gran relevancia clínica y un motivo de consulta frecuente. Su relevancia radica en la anatomía patológica de la lesión; la vascularización intraósea del quinto metatarsiano, al ser limitada únicamente por la arteria nutricia antes de su ramificación provoca retraso de su consolidación y altos niveles de pseudoartrosis por su avascularidad.2 Por lo que es de gran relevancia clínica el conocimiento de esta patología y su manejo.

Las fracturas de la base del quinto metatarsiano plantean un reto diagnóstico importante, una diferencia de milímetros en la localización de la lesión puede llevar a un abordaje de tratamiento muy diferente, además que un régimen de tratamiento subóptimo puede causar un retraso en la unión; una nueva lesión o hasta una discapacidad crónica3.

En este artículo se realizará una presentación de caso con el objetivo de ejemplificar las diferentes vías de manejo que existen al abordar este tipo de patología. Acompañado de una revisión bibliográfica de la etiología, clasificación y tratamientos.

Método:

Se utilizaron bases de datos electrónicas como Google Scholar, UptoDate, ELSEVIER, National Library of Medicine (NIH) y Journal of the AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons). Se evaluaron 20 artículos de los cuales se seleccionaron 16 los cuales se encuentran entre los años.  Se tomaron en cuenta artículos tanto de español como inglés, con un enfoque principal en las presentaciones más frecuentes junto al caso clínico reportado. Las palabras utilizadas para la búsqueda fueron: “Fractura del quinto metatarso”, “Fractura de metatarso”, “Tipos de fractura de metatarso”. Todas las referencias bibliográficas fueron leídas a fondo y se sustrajo información más relevante de cada una, para distintas partes de la revisión. El reporte de caso presenta autorización y consentimiento del paciente.

Caso clínico

PRESENTACIÓN DE CASO

Se presenta el caso de un paciente de 25 años conocido sano, que posterior a jugar fútbol mientras se dirigía hacia su casa sintió un dolor en su pie izquierdo que le impidió continuar caminando. Al día siguiente acudió al servicio de emergencias por presentar edema, dolor y equimosis en la cara lateral del pie izquierdo, en las radiografías se evidencia una fractura del tercio proximal del quinto metatarso (Figura 1). No hay historia de trauma o distorsión del pie mientras jugaba, pero existe el antecedente de una fractura de la diáfisis media del quinto metatarsiano del pie contralateral.

El paciente en cuestión presentaba una fractura de Jones a la cual se le dio manejo conservador con una bota de yeso inmovilizadora por 6 semanas al cabo de las cuáles no hubo consolidación adecuada. Se decidió realizar la intervención quirúrgica con la colocación de un tornillo intramedular compresivo y un autoinjerto óseo del mismo metatarso para rellenar una zona levemente desplazada (Figura 2). Al cabo de 12 semanas la consolidación es adecuada y la recuperación funcional está casi por completo finalizada (Figura 3).

Marco Teórico:

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Las fracturas de la parte proximal del quinto metatarso fueron divididas por Dameron3 dependiendo de su localización en 3 zonas.

Zona I: Fracturas de la tuberosidad. Son fracturas frecuentes por avulsión, conocidas también como “tennis fracture”, es usualmente extraarticular pero se puede extender dentro de la articulación cubometatarsiana. Históricamente se creía que el mecanismo de la fractura estaba asociado a una contracción fuerte del músculo fibular corto que producía una inversión forzada de la parte dorsal del pie visto comúnmente asociado a esguinces de tobillo, sin embargo en estudios cadavéricos recientes se ha sugerido que la banda plantar de la aponeurosis plantar es la estructura que podría estar detrás de este tipo de lesión4.

Zona II: Ocurren en la unión diafisaria (fractura de Jones), son fracturas que suceden aproximadamente a 0.5cm de la inserción del tendón del fibular corto en el metatarso, y casi de forma invariable inmediatamente adyacente o solo distales de la unión entre el 4to y 5to metatarso 5 . Originada por un traumatismo agudo que provoca una ruptura transversal en la unión diafisaria. Es común en deportistas de alto rendimiento y militares. Se puede observar dificultades en estas fracturas porque la irrigación intrametatarsiana de la base del hueso no es tan abundante como sí lo es del tercio medio distal hacia la cabeza, por ende puede haber retardo de la consolidación y también no consolidación 6.

Zona III: Fracturas diafisarias por estrés. Este tipo de lesión ocurre en los 1.5 – 3.0 cm proximales del eje del quinto metatarsiano por microtraumatismos a repetición 7. En el examen radiológico se puede observar hipertrofia cortical, estrechamiento del canal medular y cicatrices en el periostio. Estos cambios están asociados a la sobrecarga sobre el borde lateral del pie, que es visto comúnmente como compensación en personas con lesiones en la columna medial, deformidades o dolor crónico o personas con “genu varum” o retropié en varo donde la mayoría de peso corporal recae en los metatarsos. Este estrés repetitivo puede generar compromisos de la vascularidad a nivel de esta área y provocar dificultades y retrasos de consolidación 8.

Torg describió un sistema de clasificación para las fracturas por estrés de la diáfisis del quinto metatarso:

Tipo I: son consideradas fracturas agudas. No hay historia de lesión previa, se puede observar una línea de fractura bien definida en la radiografía.

Tipo II: o con retraso en la consolidación.  En las radiografías se muestra una línea de fractura ensanchada con esclerosis intramedular. No hay historia de lesión previa, pero sí de síntomas prodrómicos semanas previas a la fractura.

Tipo III: o de no unión. Son fracturas donde se observa obliteración completa del canal intramedular por previas fracturas sin unión de la lesión.

TRATAMIENTO

Kavanaugh relató que la no unión o el retraso en la unión de las fracturas de Jones era un problema más frecuente de lo pensado y que el tratamiento debía de ser individualizado dependiendo de la necesidad de una pronta recuperación funcional dado que el 66.7% de los pacientes tratados de manera conservadora habían concluido en unión retardada de la fractura, Jossefson et al9 encontró un 95% de consolidación adecuada con resultados funcionales satisfactorios a largo plazo (17 años en promedio) con la utilización de una bota de yeso inmovilizadora en 40 pacientes con fractura de Jones de diferentes edades (16-70 años); aun así la mayor desventaja fue el retraso en la unión además que en un total de 8 pacientes fue necesaria la intervención quirúrgica debido a la unión retardada.

El tratamiento de las fracturas por avulsión de la tuberosidad no desplazadas consiste en tratamiento sintomático y la utilización de una bota ortopédica para protección de la marcha o una envoltura compresiva con protección de la carga. Las fracturas suelen sanar en un periodo de 8 semanas y algunas pueden desarrollar una unión fibrosa asintomática, la recuperación funcional completa puede tardar 6 meses. La fijación interna con tornillos, agujas de Kirschner o fijación con alambre a tensión reducen tiempo de consolidación de la fractura o cuando existe no unión de la fractura posterior al tiempo de tratamiento conservador por lo que una vez más cada paciente debe de individualizarse para el abordaje.10

Las fracturas de Jones y las fracturas por estrés se pueden manejar con inmovilización de la extremidad sin carga de peso por 4-6 semanas y posterior a eso utilización de una bota ortopédica para protección de la marcha por 4-6 semanas más. Cheung y Lui10 llegaron a la conclusión que el tratamiento conservador solo debe ser referido para pacientes no atletas o que no necesitan una pronta recuperación, dada la evidencia recaudada que señala que la no unión y las refracturas impiden la recuperación funcional a corto plazo en un porcentaje mayor al 25-28%. Pero dado la posibilidad de no unión y también de un retraso significativo en la consolidación, la recomendación es utilizar el tratamiento quirúrgico en atletas y pacientes que deben recuperar la capacidad funcional de la extremidad lo más pronto posible. Mologne et al11 realizó un estudio de control randomizado donde comparó el tiempo de recuperación en 19 pacientes a los que se les realizó cirugía (colocación de tornillo intramedular) con 18 pacientes que recibieron tratamiento conservador con una bota de yeso inmovilizadora; encontró que al cabo de 25.3 meses: de los 18 pacientes tratados con bota inmovilizadora el 44% de ellos presentó alguna falla al tratamiento (no unión, retraso o refracturas) mientras que de los 19 tratados quirúrgicamente solo uno se consideró falla al tratamiento, y la mayoría tuvieron recuperación funcional al cabo de 8 semanas post cirugía. Por lo que la colocación de un tornillo intramedular acelerará el proceso de consolidación y al cabo de 6 semanas postoperatorio se puede iniciar descarga de peso protegida, aparte previene el riesgo inherente de una fractura en la misma zona.  En ambas la etiología suele ser similar11 12, una aducción  forzada del pie que produzca un exceso de carga sobre el metatarso, o la deformidad cavus o pie en retrovaro que dirija todo el peso corporal sobre los metatarsos lo cual lleva al desgaste del hueso, por ende es necesario corregir estos factores intrínsecos para prevenir que se repitan eventos similares en el paciente. Cabe rescatar que si bien es cierto el paciente no era un atleta de alto rendimiento o militar, hacía ejercicio de alto impacto 3 o 4 veces por semana y se encontró en el examen físico que había retropié varo en ambas extremidades, las cuales son características mencionadas por los autores como factores de riesgo para desarrollar este tipo de lesiones.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un paciente de 25 años conocido sano, que posterior a practicar deporte sin trauma previo presenta una Fractura de Jones en Zona I, Tipo II en el quinto metatarsiano del pie izquierdo. Al cual de forma inicial se le dio un manejo conservador basado en la evidencia reportada por Jossefson et al13 , el cual encontró un 95% de consolidación adecuada con resultados funcionales satisfactorios a largo plazo (17 años en promedio) con la utilización de una bota de yeso inmovilizadora en 40 pacientes con fractura de Jones de diferentes edades (16-70 años);  reportando retraso en la unión en un total de 8 pacientes  de los cuales fue necesario la intervención quirúrgica debido a la unión retardada.

Al trascender 6 semanas de reposo absoluto de la articulación con bota de yeso y no tener la consolidación esperada se cambió el manejo a la intervención quirúrgica con la colocación de un tornillo intramedular compresivo y un autoinjerto óseo del mismo metatarso para rellenar una zona levemente desplazada.

Al cabo de 12 semanas la consolidación fue adecuada y la recuperación funcional se encontraba casi por completo finalizada. Respecto al tratamiento Kavanaugh et al7 relató que la no unión o el retraso en la unión de las fracturas de Jones era un problema más frecuente de lo pensado por lo que el tratamiento debía de ser individualizado, el cual debe de estar basado en una pronta recuperación funcional.

Cheung y Lui llegaron a la conclusión que el tratamiento conservador solo debe ser referido para pacientes no atletas o que no necesitan una pronta recuperación, dada la evidencia recaudada que señala que la no unión y las refracturas impiden la recuperación funcional a corto plazo en un porcentaje mayor al 25-28%.  Cabe rescatar que si bien es cierto el paciente no era un atleta de alto rendimiento o militar, sin embargo realizaba ejercicio de alto impacto 3 o 4 veces por semana presentaba evidencia necesaria para valorar una intervención quirúrgica como primera opción. Durante la exploración física se encontró que había retropié varo en ambas extremidades, las cuales son características mencionadas por los autores como factores de riesgo para desarrollar este tipo de lesiones 14.

Por último Mologne realizó un estudio de control randomizado donde comparó el tiempo de recuperación en 19 pacientes a los que se les realizó cirugía (colocación de tornillo intramedular) con 18 pacientes que recibieron tratamiento conservador con una bota de yeso inmovilizadora; encontró que al cabo de 25.3 meses: de los 18 pacientes tratados con bota inmovilizadora el 44% de ellos presentó alguna falla al tratamiento (no unión, retraso o refracturas) mientras que de los 19 tratados quirúrgicamente solo uno se consideró falla al tratamiento, y la mayoría tuvieron recuperación funcional al cabo de 8 semanas post cirugía. Por lo que dicho estudio nuevamente revela la dificultad del proceso de consolidación que se presentó en el caso a discusión, reflejando la frecuencia con la que se presenta una evolución tórpida. 15, 16, 17, 18

CONCLUSIONES

Basado en la revisión bibliográfica realizada y la presentación de caso se evidencia la controversia que existe con el manejo de las fracturas de Jones y las fracturas por estrés, generando un desafío terapéutico para el médico especialista que lo aborde.

Por su anatomía patológica y vascularización intraósea deben ser tratadas quirúrgicamente dependiendo de la necesidad de recuperación de cada paciente, pero existe suficiente evidencia que demuestra la reducción de posibles fallas de tratamiento por lo que debería de ser considerada siempre como la primera línea de abordaje.

Si bien es cierto estas fracturas son comúnmente encontradas en atletas y militares, las causas anatómicas son vistas en personas que no realizan actividades de alto impacto  de forma constante, el abordaje individualizado y la corrección de las deformidades es crucial para evitar fracturas futuras o refracturas posteriores al tratamiento.

Ver anexo

REFERENCIAS:

  1. Segura Llopis, Francisco; Silvestre Muñoz, Antonio; Baixauli Perelló, Emilio José. La problemática de las fracturas de la  de la extremidad proximal del 5to metatarsiano, [citado el 20 de julio de 2023]; Revista Española de Cirugía Osteoarticular, vol.36, no.206:64-70. Disponible en: https://roderic.uv.es/handle/10550/40440
  2. Ruiz Escobar, Patricia. Patología del quinto radio. Parte II: fracturas proximales del quinto metatarsiano.Universitat de Barcelona. Podología clínica, 2003, [citado el 20 de julio de 2023]; vol.4, núm.1, p. 26-28. Disponible en: http://hdl.handle.net/2445/183145.
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DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS:

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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