Generalidades de fracturas de ulna distal: una revisión bibliográfica
Autora principal: Dra. Tatiana Soto Taborda
Vol. XVIII; nº 13; 678
Overview of distal ulna fractures: a literature review
Fecha de recepción: 11/06/2023
Fecha de aceptación: 05/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 678
Autores:
1 Dra. Tatiana Soto Taborda
Médico Residente Ortopedia y Traumatología
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia
https://orcid.org/0000-0003-1974-7967
2Dra. Paola Sánchez Romero
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0001-5784-099X
3Dr. Alejandro Zamora Chavarría
Investigador independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0009-0007-3836-2209
1 Médico residente de posgrado de Ortopedia y Traumatología, graduada de Universidad de Costa Rica (UCR).
2 Médico general, graduada de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).
3 Médico general, graduado de Universidad de Iberoamérica (UNIBE).
Resumen:
Las fracturas de radio y ulna son las fracturas más comunes de la extremidad superior. Las fracturas de ulna distal pueden ocurrir producto de distintos mecanismos de trauma. Su forma de presentación es variada según diferentes grupos etarios. La compleja interacción anatómica entre el radio, la ulna y las múltiples estructuras ligamentarias son las responsables de la funcionalidad y rangos de movilidad tanto del antebrazo como de la muñeca. Las lesiones a una o múltiples de estas estructuras pueden traducirse en diferente sintomatología o hallazgos clínicos específicos. Los diferentes estudios de imagen permiten realizar un diagnóstico certero tanto de las fracturas de ulna como de las lesiones concomitantes que puedan ocurrir según el trauma sufrido a las distintas estructuras adyacentes.
El tratamiento de las fracturas de ulna va a variar según las características del trazo. Es imprescindible contemplar las diferentes lesiones concomitantes a la hora de decidir el manejo. Este es un tema de controversia ya que muchos autores poseen puntos de vista diferentes y no hay un consenso actual del tratamiento ideal de las mismas. Algunas fracturas cerradas se pueden manejar de manera conservadora por medio de yesos. Cuando la fractura presenta desplazamiento o una angulación considerable, son candidatas para llevar a cabo un manejo quirúrgico de la misma.
Palabras clave: fractura de ulna distal, fracturas de antebrazo, complejo fibrocartílago triangular
Abstract:
Fractures of the radius and ulna are the most common fractures of the upper extremity. Distal ulna fractures can occur as a result of different trauma mechanisms. Its form of presentation is varied according to different age groups. The complex anatomical interaction between the radius, the ulna, and the multiple ligamentous structures are responsible for the functionality and range of motion of both the forearm and the wrist. Injuries to one or multiple of these structures can result in different symptoms or specific clinical manifestations. The different imaging studies allow an accurate diagnosis of both ulna fractures and concomitant injuries that can occur depending on the trauma suffered to the different adjacent structures.
The treatment of ulna fractures will vary according to the characteristics of the fracture line. It is essential to consider the different concomitant injuries when deciding on management. This is a matter of controversy since many authors have different points of view and there is no current consensus on the ideal treatment for them. Some closed fractures can be managed conservatively with casts. When the fracture presents displacement or a considerable angulation, they are candidates to carry out a surgical management of it.
Keywords: distal ulnar fractures, forearm fractures, triangular fibrocartilage complex
Introducción
El trauma a nivel de miembros superiores es uno de los motivos principales de consulta en los servicios de emergencias, siendo las fracturas de radio y ulna distales la primera y segunda causa de consulta más frecuentes en este nivel de atención. La ulna distal está compuesta por la estiloides ulnar, la cabeza ulnar y el área metafisaria ulnar distal (1). Las fracturas de radio y ulna son las fracturas más comunes de la extremidad superior. De este tipo de fracturas, las distales ocurren con más frecuencia que las proximales. El mecanismo por el ocurren este tipo de fracturas es normalmente por una caída sobre la mano extendida (2). Cuando la fractura de ulna distal ocurre de forma aislada, es llamada “nightstick fracture” y es resultado de un golpe en el borde subcutáneo ulnar (3).
La interacción biomecánica entre el radio y la ulna se basa en múltiples componentes ligamentosos asociados a ambas estructuras. El complejo de fibrocartílago triangular posee varios ligamentos importantes para el funcionamiento y la movilización articular como lo son: el ligamento colateral ulnar, el ligamento ulno-piramidal, el ligamento ulno-semilunar, el ligamento radio-ulnar palmar, el triángulo de fibrocartílago y el ligamento radio-ulnar dorsal (4). Cuando el mecanismo de trauma es indirecto, es más común la asociación de otras lesiones concomitantes, ya sea fracturas de radio distal así como lesiones de las distintas estructuras ligamentarias que se encuentran conformando el complejo (1).
La valoración de la lesión con radiografía u otro tipo de imágenes por lo general puede confirmar el diagnóstico (2). El estudio de imagen necesario para establecer el diagnóstico son las radiografías en dos incidencias perpendiculares. A pesar de esto, la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética pueden ser necesarias en algunos casos y pueden ayudar a aclarar dudas sobre el grado de la lesión para un planeamiento prequirúrgico de la fractura, así como para descartar lesiones de tejidos blandos y estructuras ligamentarias adyacentes. (5).
Un buen manejo de lesiones a nivel de miembro superior es de suma importancia, ya que la posibilidad de desarrollar secuelas que afecten posteriormente la funcionalidad puede implicar un impacto directo en el desarrollo de actividades laborales y de producción para cualquier paciente, así como afectar su independencia y calidad de vida en algunos casos. Es por lo anterior, que conocer el manejo de las lesiones, así como sus potenciales complicaciones en cada escenario, es esencial para cualquier cirujano ortopedista en su labor en servicios de emergencias.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Metodología
Para la elaboración del presente trabajo, se llevó a cabo una revisión bibliográfica integradora inductiva que revisó literatura con artículos provenientes de distintas bases de datos como lo son PubMed, Science Direct, Google Scholar, Scielo y diferentes recursos de acceso del BINASS. Para la búsqueda se utilizaron los términos clave como ̈fracturas de ulna distal ̈, ̈distal ulnar fractures ̈, ̈upper extremity fractures ̈ ̈. La búsqueda se centró en la información más pertinente y útil para el desarrollo del tema. Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta revisiones bibliográficas y reportes de casos, publicados entre 2008 y 2022, en los idiomas español o inglés. Como criterios de exclusión, no se contemplaron meta-análisis que compararan opciones de tratamiento ni bibliografía publicada antes de 2008.
Consideraciones y conceptos generales
Tanto las fracturas de radio como de las de ulna distal suelen ser producto de un trauma indirecto con la extremidad en extensión tras una caída. Las fracturas de ulna distal también pueden ocurrir al sufrir un trauma directo en el borde ulnar del antebrazo (fractura del ̈macanazo ̈ o ̈nightstick fracture ̈) (5). Cuando el mecanismo de trauma es indirecto, es más común la asociación de otras lesiones concomitantes, tanto fracturas de radio distal, como lesiones ligamentosas o cartilaginosas a nivel de la muñeca (1).
En los adultos mayores estas fracturas ocurren comúnmente a consecuencia de mecanismos de trauma de baja energía, mientras que, en los pacientes más jóvenes, suelen asociarse a mecanismos de mayor cinética (6). De la misma manera, entendiendo el contexto médico y funcional de cada grupo de pacientes, el manejo varía en estos dos grupos etarios. Las comorbilidades asociadas a pacientes más añosos, como lo son la osteoporosis o la diabetes mellitus, pueden contribuir a una mayor incidencia de complicaciones en el período perioperatorio (1).
El radio y la ulna tienen una relación anatómica particular cuyas características se reflejan en la funcionalidad y movilidad del antebrazo. El radio gira alrededor de una ulna inmóvil durante los movimientos de pronosupinación y ambos se encuentran unidos por la membrana interósea. A nivel dista, específicamente en la articulación radio-ulnar, la cabeza de la ulna brinda estabilidad de dicha articulación, y consta de dos articulaciones: una que se genera con el carpo y otra con el radio (5) (6).
La interacción biomecánica entre el radio y la ulna se debe en gran parte a los múltiples componentes ligamentosos asociados a ambas estructuras. Dentro de estos, los más importantes son la membrana interósea y el complejo de fibrocartílago triangular. Este último posee varios componentes como lo son el ligamento colateral ulnar, el ligamento ulno-piramidal, el ligamento ulno-semilunar, el ligamento radio-ulnar palmar, el triángulo de fibrocartílago y el ligamento radio-ulnar dorsal (4).
Este complejo fibrocartílago triangular es el principal estabilizador de la articulación radioulnar distal. Permite los movimientos de pronosupinación radiocarpianos y proporciona una superficie de deslizamiento continuo a través la ulna y del radio para realizar los movimientos de flexión-extensión y de desvío cubital y radial. Además, mantiene el lado cubital del carpo alineado y amortigua y distribuye las fuerzas externas transmitidas. Por otra parte, el ligamento radioulnar palmar evita el desplazamiento dorsal del cúbito. Este se encuentra tenso en movimientos de pronación y su contraparte dorsal evita el desplazamiento volar del cúbito y se encuentra tenso en supinación (1).
Examen físico e historia clínica
Al igual que el diagnóstico de otras fracturas, las fracturas de ulna distal se pueden diagnosticar tras una anamnesis dirigida y estudios de imagen. Debido a que existen múltiples estructuras ligamentarias que se asocian a la presencia de lesiones concomitantes con las fracturas de ulna distal, siempre debe realizarse un examen físico adecuado que permita excluir o confirmar las mismas (5).
En cuanto a la anamnesis, siempre se debe de recopilar información básica como lo son comorbilidades, la profesión, si la lesión afecta o no la extremidad dominante y el mecanismo de trauma. Es importante además, realizar una evaluación del estado neurovascular del paciente, especialmente si los fragmentos se desplazan de manera significativa. A su vez, igual que en el abordaje inicial de las lesiones traumáticas, se debe de examinar detenidamente los tejidos blandos y descartar la presencia de heridas y presencia de exposición ósea (4) (7).
Los pacientes con fracturas de ulna normalmente presentan un rango de movimiento reducido en la articulación adyacente a la fractura (es decir, muñeca para fractura distal). Entre los hallazgos del examen físico que sugieren una fractura son: dolor la dorsiflexión, el cual es el más sensible y la equimosis que es el más específico. Otros predictores de fractura distal incluyen edema de la muñeca, deformidad y dolor con la pronación del antebrazo. Además, pacientes con sospecha de fractura deben ser valorados descartar compromiso neurovascular o punción cutánea, que requieren manejo urgente (2).
Existen pruebas específicas dirigidas a la evaluación de las lesiones ligamentarias que se pueden asociar a las fracturas este tipo de fracturas. El signo de la fóvea ulnar puede traducirse en una disrupción del ligamento semilunar-piramidal, así como inestabilidad de la articulación radioulnar distal. La misma se comprueba colocando el antebrazo en rotación neutra y palpando un punto entre la estiloides ulnar y el tendón flexor ulnar del carpo. Este se considera positivo cuando dicha palpación provoca dolor (7).
La estabilidad de la articulación radioulnar distal es sumamente importante. La misma se debe de probar al flexionar el codo a 90° y sostener de manera fija la porción distal del radio con una mano y la de la ulna con la otra. Luego de esto, se realiza un movimiento suave de traslación de la ulna tanto hacia dorsal como hacia volar. La prueba debe efectuarse tanto en pronación como en supinación. Esta se considera positiva cuando existe una movilidad aumentada de la ulna (5) (7).
Otra prueba importante de realizar dentro del abordaje de lesiones del antebrazo distal es la prueba de estrés ulnocarpal. Esta es positiva cuando se evoca dolor en la mitad ulnar del antebrazo tras realizar desviación ulnar pasiva máxima mientras se aplica una carga axial durante la pronosupinación pasiva (8) (7).
Estudios de imagen
De la misma manera que en otro tipo de fracturas, el estudio de imagen necesario para establecer el diagnóstico son las radiografías en dos incidencias perpendiculares (vista anteroposterior y lateral) de la ulna distal. Sin embargo, debido a la incidencia de otras lesiones que afectan el radio distal o la articulación radioulnar, es importante además considerar radiografías del codo y radiografías de la extremidad contralateral (5).
La tomografía axial computarizada (TAC) puede facilitar la comprensión tridimensional de la fractura y ayudar en el proceso de planeamiento prequirúrgico. La resonancia magnética se encuentra indicada cuando existe sospecha clínica de lesiones ligamentarias concomitantes, las cuales no son posibles de valorar en las radiografías simples. Un ejemplo de esto es para diferenciar rupturas parciales de rupturas completas del complejo de fibrocartílago triangular (4) (5).
Clasificación
Estas fracturas pueden clasificarse de manera descriptiva utilizando características específicas de la misma como lo son el patrón de fractura y la localización de la misma. El sistema más utilizado en la literatura es el sistema AO (AO Comprehensive of Fractures), en el que el modificador Q hace alusión a la presencia de fracturas de ulna distal asociadas a fracturas de radio distal (presentación más usual). Siendo así:
- Q1: fractura de la base de la estiloides
- Q2: fractura simple del cuello
- Q3: fractura conminuta del cuello
- Q4: fractura de la cabeza de la ulna
- Q5: patrón que involucra la cabeza y el cuello (1).
Las fracturas de ulna distal aisladas (que no se encuentran asociadas a fracturas de radio), a lo largo del tercio distal, producto de un traumatismo directo (más comúnmente por un impacto propiciado por otro sujeto) y que suelen presentar mínimo desplazamiento se conocen como ̈fractura de macanazo ̈ o ̈nightstick fracture ̈ en ingles haciendo referencia al mecanismo de trauma por el que suceden (9).
Tratamiento
-Fracturas a nivel de la estiloides ulnar
El abordaje de las fracturas de ulna distal se puede dividir según si estas se localizan a nivel de la estiloides ulnar o a nivel del tercio distal del hueso (1). Las fracturas que involucran la estiloides ulnar aisladas son muy poco comunes. Por ser la estructura donde se insertan los principales estabilizadores de la articulación radioulnar distal, suelen estar asociadas a lesiones del complejo fibrocartílago triangular o a inestabilidad articular (4) (5).
Por otra parte, las fracturas de la estiloides ulnar asociadas a fracturas de radio distal más comúnmente presentan inestabilidad en relación con las características de la fractura de radio concomitante. Por lo general, si se reducen posterior a la reducción de la fractura de radio, no requieren de una fijación adicional. Cuando el trazo se presenta a nivel de la base de la estiloides ulnar (hasta un 40% de las fracturas) comúnmente asocia inestabilidad radioulnar, por lo que, en algunos escenarios, este hallazgo se considera como una indicación para el manejo quirúrgico (1) (5).
Existe cierta controversia en cuanto a este patrón de fracturas, ya que la literatura describe una tasa de no-unión de entre 55 y 70% (1). Sin embargo, el significado clínico de dicha lesión sigue siendo incierta ya que en su mayoría la no-unión suele ser asintomática (6) (7).
En el contexto de presentación aguda, cuando la fractura de estiloides ulnar presente un desplazamiento mayor a 2mm o inestabilidad radioulnar distal se puede considerar la fijación con material de osteosíntesis. En casos en los que se acompañe por una fractura de radio distal puede considerarse manejo conservador, con la reducción de la ulna tras efectuar la reducción del radio (6) (8).
Existe controversia acerca del manejo de fracturas de estiloides ulnar sin criterios claros para ameritar manejo quirúrgico en agudo. Dada la alta incidencia de no-unión, la posibilidad de intervenir quirúrgicamente a los pacientes se basa en que la no-unión presente sintomatología (dolor en el sitio de no-unión, impactación ulnocarpal o tendinosis del tendón extensor ulnar del carpo), realizando la escisión del fragmento de no unión (1) (5).
En síntesis, no existe un consenso en su totalidad respecto al manejo de las fracturas de la estiloides ulnar. A pesar de esto, como consideraciones generales se puede decir que algunos criterios de manejo quirúrgico son: un desplazamiento del fragmento mayor a 2mm, inestabilidad de la articulación radioulnar distal y no reducción posterior a la reducción de una fractura de radio distal concomitante (6) (8) (1) (5).
-Fracturas de la cabeza ulnar
Las fracturas aisladas de la cabeza de la ulna son raras. Por esto, no existe mucha literatura que aborde la distinción entre la presencia o ausencia de una fractura de radio distal concomitante en cuanto a resultados comparativos. En general, se dice que este trazo se beneficia de fijación cuando el desplazamiento inicial es significativo y persiste luego de reducir una fractura de radio distal que estuviera presente (1).
Otros autores subdividen estas fracturas según si se trata de un trazo aislado a nivel de la cabeza o, por el contrario, si existe extensión extraarticular. Las fracturas que únicamente involucren la cabeza pueden fijarse por varios métodos (tornillos de compresión, agujas de Kirschner o placas) con excelentes resultados. Las fracturas que suman un componente extraarticular son aún más raras, pero se reportan resultados similares (6).
En general, existe escasa literatura que se refiera a estos patrones de fractura debido que son infrecuentes. A su vez, dado que existe una asociación importante con fracturas de radio distal, es difícil objetivizar si los resultados obtenidos tienen una correlación con el manejo de las fracturas de ulna o si el mismo esta mayormente influenciado por las intervenciones quirúrgicas que se hayan realizado en el radio (6) (8)
-Fracturas del cuello o de la diáfisis distal de la ulna
En este grupo se incluyen los trazos de fractura ulnar que se presenten a lo largo de los primeros 5cm desde el domo. De la misma manera, presentan una relación muy cercana con las fracturas de radio distal y se pueden considerar estables si una vez reducido el componente radial, estas se mantienen estables. Entre los criterios para considerar el manejo quirúrgico de estas fracturas se encuentran: un desplazamiento superior al 50% y una angulación que supere los 10°. Lo anterior debido a que estos hallazgos se asocian con una mayor frecuencia a inestabilidad de la articulación radioulnar distal, lo cual implica una afectación directa en la funcionalidad del antebrazo (6) (8) (4).
-Manejo conservador
Es importante considerar el tipo y período de inmovilización que requiere cada fractura según el contexto del paciente. En las fracturas de la estiloides ulnar el período de inmovilización puede variar. Si la articulación radioulnar distal se encuentra estable, se recomienda la inmovilización entre 2 y 4 semanas. Mientras que, en los casos en que la articulación este inestable en al menos 2 posiciones, se recomienda prolongar la inmovilización entre 4 y 6 semanas (1).
Otros autores señalan que si la articulación radioulnar distal se encuentra estable tras la reducción y fijación de una fractura de radio distal concomitante, no es necesaria la inmovilización del antebrazo en el postoperatorio. Además, se recomienda un manejo más agresivo cuando existe inestabilidad de la fractura de ulna posterior a la reducción y fijación de la fractura de radio, siendo indicada la fijación del fragmento ulnar también, sin utilizar inmovilización del antebrazo (5).
Las fracturas de diáfisis distal y metáfisis ulnar pueden ser manejadas con inmovilización siempre y cuando presenten un desplazamiento menor al 50% y una angulación menor a 10° como se mencionó previamente. Además, cuando se asocian a fracturas de radio distal, siempre que exista estabilidad de la articulación radioulnar distal posterior a la reducción de la fractura de radio, estas se pueden manejar de manera conservadora mediante inmovilización por 2 semanas (1) (8) (5).
-Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico de estas fracturas presenta un amplio espectro de procedimientos, desde fijación percutánea con agujas de Kirschner hasta procedimientos de salvamento de alta complejidad. Es importante tomar en cuenta ciertas consideraciones para decidir el abordaje quirúrgico de estas fracturas (9) (6).
Debido a la zona anatómica de estas fracturas, es importante tomar en consideración que existe poca cobertura de los tejidos blandos (la ulna distal es, en su mayoría, subcutánea), por lo que se debe elegir cuidadosamente la necesidad de implantes de osteosíntesis, así como el método de colocación de los mismos. También, es vital para el cirujano, el conocimiento de las múltiples estructuras que se ubican a este nivel. Estructuras nerviosas y vasculares como el nervio y la arteria ulnar, así como los tendones flexores y extensores del carpo se encuentran en estrecha relación con la ulna distal y deben de identificarse a lo largo de la cirugía (1) (8) (5).
Las fracturas del cuello ulnar distal a menudo se pueden tratar de forma no quirúrgica, pero cuando requieren fijación, la elección de la instrumentación y el tipo de cirugía puede ser un desafío. La fijación quirúrgica de este tipo de fracturas se puede lograr por medio de fijación con placa, clavos o fijación intramedular. Tradicionalmente se ha utilizado la fijación con placa; sin embargo, este procedimiento requiere de una disección significativa de los tejidos blandos y se asocia con una alta tasa de prominencia del material y una posterior extracción del mismo. La fijación intramedular evita el riesgo de prominencia y tiene la ventaja adicional de una disección mínima del tejido blando. La fijación intramedular con tornillos de compresión sin cabeza presenta buenos resultados, a pesar de esto, en el caso de fracturas conminutas, se pueden tener complicaciones como acortar la ulna y alterar la mecánica de la muñeca (10).
Complicaciones
La infección es más común en lesiones abiertas. Si no se logra una alineación anatómica o casi anatómica del cúbito, se pueden producir incongruencias e inestabilidad de la articulación. La unión defectuosa y la falta de unión pueden ser el resultado de la gravedad de la lesión, la fijación inestable o la carga excesiva en el período posoperatorio (3).
Conclusión
Las fracturas de radio y de ulna son unos de los motivos de consulta al servicio de emergencia más comunes. Estas conforman las fracturas más frecuentes de la extremidad superior. El mecanismo por el que ocurren este tipo de fracturas ocurre normalmente por una caída sobre la mano extendida. Las fracturas de ulna distal pueden ocurrir de manera aislada llamadas “nightstick fracture” o pueden ocurrir de manera concomitante con una fractura radial. Entre la ulna y el radio se genera una gran interacción biomecánica, siendo está facilitada por medio de una gran cantidad de estructuras ligamentarias importantes para el funcionamiento y la movilización articular. Cuando el mecanismo del trauma es indirecto, es común que haya lesión de estas estructuras que conforman el complejo de fibrocartílago triangular.
Este tipo de fracturas pueden ser diagnosticadas por medio de una anamnesis y de estudios de imagen como lo son radiografías. Es importante realizar una valoración tanto del área de la lesión así como de las distintas estructuras adyacentes que podrían verse afectadas con la fractura ya que el manejo va a depender del grado de la lesión así como la afectación de estas otras estructuras. Además es imprescindible tomar en cuenta las distintas comorbilidades de cada paciente ya que podrían dificultar la recuperación de la fractura y generar diferentes complicaciones médicas.
Es de suma importancia reconocer las indicaciones de manejo quirúrgico en relación no solo propiamente a las fracturas de ulna, si no a las lesiones concomitantes que pueden presentarse. Existe controversia respecto al manejo de ciertos patrones de fractura específicos. Muchas fracturas pueden ser manejadas de manera conservadora por medio de inmovilización. El tipo y período que requiere cada fractura se debe de individualizar según el contexto del paciente y la lesión sufrida.
Por otra parte, para las que requieren de manejo quirúrgico hay una gran variedad de procedimientos e instrumental que se pueden utilizar y no se ha logrado llegar a un consenso de cuál procedimiento es el ideal. Es esencial tomar en cuenta que este tipo de fracturas poseen poca cobertura por tejido subcutáneo lo que puede generar prominencias del material utilizado y conllevar a complicaciones con la necesidad de extracción del mismo. Es importante un buen manejo de las mismas, ya sea conservador o quirúrgico, ya que puede afectar de gran manera la calidad de vida de las personas.
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