Glaucoma en adultos: una revisión bibliográfica
Autora principal: Gloriana Orozco Loaiza
Vol. XX; nº 11; 606
Glaucoma in adults: a review article
Fecha de recepción: 26 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 606
Autores:
Gloriana Orozco Loaiza, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Ernesto Herrera Pérez, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Luis Felipe Ureña Rojas, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Maricruz Odio Herrera, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Jovel López Molina, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente
Resumen
El glaucoma representa la segunda causa principal de ceguera a nivel mundial. Las enfermedades glaucomatosas son un grupo de patologías heterogéneas caracterizadas por una degeneración progresiva del nervio óptico. Se clasifican en dos grandes grupos: glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado. La fisiopatología no está totalmente descrita aún, pero se han encontrado otros factores influyentes aparte de, la clásicamente descrita, elevación de la presión intraocular, entre ellos flujo sanguíneo anormal y presión intracraneal baja. El glaucoma tiene una lenta evolución y manifestaciones clínicas tardías, por lo que se ha hecho una necesidad real el implementar estrategias diagnósticas y de tamizaje, aunque estas continúan siendo un reto. La terapia para disminuir la presión intraocular se basa en tratamiento médico, tratamiento láser y tratamiento quirúrgico.
Palabras clave
Glaucoma, glaucoma ángulo abierto, glaucoma ángulo cerrado, fisiopatología de glaucoma, tamizaje de glaucoma, tratamiento de glaucoma.
Abstract
Glaucoma represents the second leading cause of worldwide blindness. Glaucomatous diseases are a group of heterogeneous pathologies that are characterized by a progressive degeneration of the optic nerve. They can be classified into two main groups: open-angle glaucoma and angle-closure glaucoma. The pathophysiology is not yet fully understood, where there’s been a classical description of an elevated intraocular pressure as the main factor to develop glaucoma. Nevertheless, there’s data that show other factors are influential as well, amongst them an abnormal blood supply to the eye and low intracranial pressure. Glaucoma has a naturally slow progression, which leads to late clinical manifestations and advanced disease. Therefore, there is a real need to implement diagnostic and screening strategies, although this remains a challenge. Treatment to lower IOP is based on medical treatment, laser treatment and surgical treatment.
Keywords
Glaucoma, open-angle glaucoma, angle-closure glaucoma, physiopathology of glaucoma, glaucoma screening, glaucoma treatment.
Introducción
La ceguera representa una condición de alta carga sanitaria y económica globalmente. Las cataratas y los errores refractivos sub corregidos representaron el 50% del total de casos de ceguera a nivel mundial, en el año 2020. La otra mitad del porcentaje de casos se atribuyó a otras causas; entre las más destacadas se encuentra el glaucoma, la degeneración macular asociada con la edad y la retinopatía diabética. Estas últimas 3 entidades contribuyeron a que, en ese mismo año, más de 6 millones de personas en el mundo, mayores de 50 años, fueran diagnosticadas ciegas y más de 13 millones tuvieran errores refractivos de moderados a severos. (1)
El glaucoma ocupó el segundo lugar como causa principal de ceguera y ocupó el primero como principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial. Se estima que alrededor de 111 millones de personas serán diagnosticadas con esta enfermedad para el año 2040. (2)
El glaucoma comprende un grupo heterogéneo de enfermedades oculares crónicas e irreversibles, las cuales comparten la característica de una degeneración progresiva del nervio óptico. Esta condición eventualmente resulta en la pérdida de células ganglionares de la retina, adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (la cual corresponde a la parte del nervio óptico que atraviesa la retina) y excavación progresiva del disco óptico. (3,4)
El conjunto de enfermedades glaucomatosas se puede clasificar, principalmente, en glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado. Ambos tipos de glaucoma pueden ser enfermedades primarias o secundarias. Las secundarias son principalmente a causa de trauma, medicamentos o de otras condiciones oftalmológicas como la dispersión pigmentaria. (3,4)
La diferencia entre los tipos de glaucoma radica en el tracto de salida del humor acuoso. Es decir, se identifican según los cambios estructurales en la cámara anterior relacionados con el drenaje del humor acuoso. En el de ángulo cerrado, el ángulo de drenaje o ángulo de la cámara anterior, se encuentra cerrado anatómicamente por la aposición del iris, mientras que el de ángulo abierto tiene el ángulo de drenaje de la cámara anterior permeable. Aunque permeable, ambos escenarios imposibilitan la adecuada evacuación del humor acuoso. (5)
El tipo más común corresponde al glaucoma primario de ángulo abierto, contribuyendo a aproximadamente un 75% del total de casos de glaucoma en Estados Unidos. En países latinoamericanos y otros, como África, la prevalencia es al menos tres veces mayor en comparación con Estados Unidos. (6)
El objetivo del presente artículo es revisar las generalidades y los aspectos más relevantes para el médico de atención primaria con respecto a las enfermedades glaucomatosas, incluyendo la fisiopatología, trabajo diagnóstico y opciones terapéuticas.
Metodología
El presente artículo de revisión se realizó con la información bibliográfica plasmada en artículos médicos escritos en inglés, encontrados mediante motores de búsqueda como Pubmed, MedLine y Cochrane Library. Se utilizaron las siguientes palabras clave para encontrar la bibliografía: «glaucoma» «open-angle glaucoma» «angle-closure glaucoma» «glaucoma therapy» «glaucoma diagnosis», «glaucoma surgery» «glaucoma screening» y «glaucoma laser therapy». El periodo de búsqueda tomado en cuenta para los artículos comprendió desde el año 2014 hasta el 2025.
De los artículos buscados, fueron seleccionados aquellos relevantes para el tema de esta revisión. Solamente se utilizaron artículos de glaucoma en humanos.
Fisiopatología
Esta patología, al ser multifactorial, no tiene completamente dilucidado el panorama fisiopatológico. Su génesis, de momento, se atribuye mayoritariamente a la presión intraocular (PIO) elevada, aunque es conocido que otros factores, como un flujo sanguíneo ocular anormal, presión intracraneal baja y autoinmunidad, también pueden contribuir en el desarrollo de esta enfermedad. (2)
La PIO es uno de los mayores determinantes en la fisiopatología del glaucoma. Esta se puede elevar cuando existe un desbalance entre la producción del humor acuoso y su respectivo drenaje. (2,3) La ruta de evacuación del humor acuoso fuera del ojo es a través de la malla trabecular y el canal de Schlemm, además de otras vías no convencionales como la uveoescleral. Por ende, la PIO se eleva cuando hay alguna circunstancia imposibilitando la adecuada salida del humor acuoso a través del ángulo de drenaje, el cual involucra las rutas anteriormente descritas. (7)
Clásicamente los tipos de glaucoma se describen según la afectación anatómica del ángulo de drenaje. En el primario de ángulo abierto, existe una resistencia aumentada al drenaje a través de la malla trabecular mientras que en el primario de ángulo cerrado, el drenaje se encuentra físicamente obstruido por el iris. (5)
La elevación de la PIO se relaciona con el glaucoma al ser la responsable de generar compresión y remodelamiento de la lámina cribosa. La lámina es una estructura de colágeno, que es atravesada por los axones de las células ganglionares de la retina, los cuales confluyen en la parte posterior de la lámina y se continúan como el nervio óptico hacia el cerebro. Son estos axones los afectados cuando la lámina cribosa sufre esta deformación. A este remodelamiento contribuye también la baja presión de perfusión y la baja presión intracerebral, eventualmente causando hipoperfusión de la papila óptica, la cual sumada al daño axonal, catapultan el deterioro del nervio óptico. (5)
Por otra parte, hay una disminución de las células ganglionares de la retina funcionales, por lo que existe un deterioro clínico en la agudeza visual y la percepción de colores, pero el mecanismo exacto que explica la pérdida de estas células aún no se conoce por completo. (5)
Se debe hacer hincapié en que, aunque el mayor factor descrito para desarrollar glaucoma es la PIO elevada, un gran porcentaje de pacientes tiene glaucoma normotensivo y algunas de las personas con PIO elevadas no tienen ni tendrán glaucoma. (8)
Diagnóstico
Los métodos diagnósticos del glaucoma se basan primordialmente en el examen clínico. El mismo incluye la medición de la PIO, tomografía de coherencia óptica y evaluaciones del campo visual. En un inicio, se utilizaba solamente la medición de la PIO, sin embargo, era poco sensible y poco específica, por lo que actualmente se utilizan también otras técnicas, con el objetivo de evaluar la agudeza visual del paciente, el estado del nervio óptico y detectar cambios estructurales en el mismo. (9)
Al ser una enfermedad de progresión lenta y que usualmente cursa asintomática hasta estadios avanzados, se ha visualizado la necesidad de un programa de tamizaje para glaucoma. Sin embargo, los métodos para detectarlo son costosos e implican un gran esfuerzo por parte del médico y del paciente. (9, 10)
El US Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó en el 2022 una declaración relacionada al tamizaje de la enfermedad (específicamente al glaucoma primario de ángulo abierto) en adultos. Establecen que actualmente no existe suficiente evidencia sobre riesgos y beneficios, que respalden o rechacen el inicio de programas de detección temprana. Poder determinar mediante estudios clínicos el impacto del tamizaje es laborioso, puesto que se debe hacer un seguimiento a muy largo plazo de los pacientes participantes, debido a que la naturaleza de la enfermedad es pausada con respecto a sus manifestaciones clínicas. No se han realizado tampoco estudios para comparar entre poblaciones con tamizaje y aquellas sin tamizaje, para determinar si realmente existe o no una diferencia en el manejo del paciente al realizar el cribaje. Además, los métodos diagnósticos no son de acceso universal para la población general, por lo que corroborar que estos programas de tamizaje funcionan a beneficio del paciente, no resulta sencillo. (11, 12)
La recomendación, de momento, ha sido que el médico de atención primaria o médico internista haga una estratificación de riesgo, utilizando herramientas clínicas, para identificar el momento idóneo para aconsejar un examen oftalmológico. Por lo tanto, es imperativo conocer los factores de riesgo del glaucoma primario de ángulo abierto, al ser el tipo más común. Entre los factores se encuentra la edad avanzada, una PIO elevada, alta miopía, historia familiar de glaucoma (el riesgo aumenta entre 4-5 veces si es familiar de primer grado) y ser de etnia no blanca (el riesgo aumenta hasta 6 veces si es una persona de raza negra). (13,14)
Por otra parte, se recomienda hacer estas 3 preguntas a pacientes mayores de 40 años: ¿Se ha realizado alguna vez un examen ocular detallado aparte de la medición cuando se hace las gafas? ¿Tiene historia familiar de ceguera o glaucoma? ¿Alguna vez le han dicho que tiene glaucoma y usted dejó de buscar tratamiento? Esto con el fin de identificar si se debe referir al paciente para un revisión oftalmológica. Cabe destacar que, en cualquier escenario, la Academia Americana de Oftalmología recomienda un examen oftalmológico completo a todas las personas mayores de 40 años. (14)
Tratamiento
Los métodos comprobados para el tratamiento del glaucoma se enfocan casi exclusivamente en disminuir la PIO, a pesar de que un significativo porcentaje de pacientes tengan glaucoma normotensivo. Generalmente el tratamiento está dirigido a actuar en las etapas iniciales para prevenir progresión, y en las etapas finales, cuando la enfermedad es casi irreversible, con el fin de potenciar la funcionalidad residual del ojo. Las estrategias utilizadas incluyen fármacos tópicos o sistémicos para disminuir la PIO, terapia láser y cirugía. (15,16)
Los medicamentos más utilizados, en glaucoma primario de ángulo abierto, incluyen los análogos de prostaglandinas, inhibidores de la anhidrasa carbónica, beta bloqueadores, agonistas alfa 2 adrenérgicos e inhibidores de la Rho quinasa. * Usualmente, cuando la enfermedad no es grave, se inicia con la monoterapia. En esta modalidad de tratamiento, los fármacos más eficaces en disminuir la PIO son los análogos de prostaglandinas, seguido de los beta bloqueadores no selectivos e inhibidores de Rho quinasa. Las prostaglandinas, por ende, corresponden al tratamiento inicial. Estos contribuyen al outflow de humor acuoso a través de la malla trabecular y la ruta uveoescleral y se utilizan solamente una vez al día. En caso de que la monoterapia inicial no haya sido efectiva, es ideal cambiar a otra monoterapia antes de considerar añadir un segundo medicamento. (3,17)
Cuando la monoterapia sea efectiva y bien tolerada pero no alcance las metas de la PIO, las cuales son específicas e individualizadas para cada paciente, se puede considerar añadir un segundo medicamento. En este caso se debe considerar que los usuarios del tratamiento con gotas oftálmicas tienen poca adherencia, por lo que, antes de elegir colocar dos frascos distintos de gotas, se recomiendan dosis fijas de terapia combinada. Generalmente se utiliza una dosis fija combinada de prostaglandinas y un beta bloqueador, estos últimos reducen la PIO al reducir la producción de humor acuoso. Todos los medicamentos poseen efectos secundarios, por ejemplo, las prostaglandinas tienden a producir hiperemia conjuntival, prurito e hiperpigmentación de la piel periocular. Por lo que, la prioridad siempre será elegir el medicamento que permita alcanzar una respuesta terapéutica adecuada, con la menor cantidad de efectos adversos posibles. (17)
La terapia con láser es otra de las opciones terapéuticas para el manejo del glaucoma. Se puede realizar una iridotomía periférica con láser, una trabeculoplastia con láser o una iridoplastia periférica con láser térmico. El utilizado para el primario de ángulo abierto es la trabeculoplastia. Esta se puede considerar cuando se está pensando en agregar un segundo fármaco a la terapia médica y está contraindicado en el de ángulo cerrado. Es efectiva para reducir la PIO en algunos casos, y tiene un perfil de seguridad bueno, sin embargo, su eficacia no es muy alta. (17, 18)
El manejo del glaucoma de ángulo cerrado agudo difiere del de ángulo abierto, ya que este se maneja inicialmente con medicamentos mióticos como primera línea, como la pilocarpina, la cual es instilada varias veces, en periodos cortos de tiempo, o bien una iridoplastia. El tratamiento definitivo corresponde a la iridotomía periférica con láser, el cual debe realizarse, de preferencia, lo más temprano posible. El procedimiento también está indicado en glaucoma primario de ángulo cerrado, y consiste en crear un agujero en el iris periférico para facilitar un camino para el drenaje de humor acuoso entre la cámara posterior y la anterior. Usualmente se realiza de manera bilateral, ya que ambos ojos poseen el mismo riesgo de desarrollar en el futuro este tipo de glaucoma. (18)
Por último, la cirugía es la otra estrategia terapéutica. Esta se utiliza solamente cuando las opciones no quirúrgicas agotaron su potencial terapéutico o si los efectos secundarios molestan significativamente al paciente. La trabeculectomía fue por mucho tiempo el estándar de oro con lo que respecta a cirugía de glaucoma, sin embargo se han desarrollado los dispositivos de drenaje de glaucoma (GDD) y la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés), los cuales han tenido gran auge en años más recientes. (19)
Hay otros campos que se encuentran aún en investigación, entre ellos la terapia genética, las cuales se han centrado en la disrupción de la Aquaporina 1, la cual contribuye a la producción de humor acuoso, y la de un virus adeno-asociado cuyo objetivo es aumentar la producción de factor neurotrófico derivado del cerebro. Otro de los campos en etapas tempranas de exploración es el de células madre, cuyo propósito es regenerar las células ganglionares de la retina. Ambas terapias siguen a la espera de más estudios clínicos. (20)
El objetivo fundamental del tratamiento es procurar la mejor calidad de vida para el paciente, con la menor cantidad posible de pérdida de vista y una tasa de progresión de la enfermedad lo más desacelerada posible. Existen múltiples opciones, por lo que el manejo del paciente siempre debe ser individualizado y debe ser con un oftalmólogo.
Conclusiones
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera a nivel mundial, por lo que identificarlo y desacelerar su progresión es primordial, con el objetivo de disminuir la mayor cantidad posible de complicaciones asociadas. Su detección es importante, ya que, una vez diagnosticada la enfermedad, la terapia puede influir en el ritmo de progresión en la mayoría de los casos. Por lo tanto, el sistema de salud debe robustecer los programas de prevención, pero principalmente, los de seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas oftalmológicas.
Es claro que el propio diagnóstico de la enfermedad y el incorporar programas de detección temprana es un gran desafío, aunque necesario. Las técnicas diagnósticas utilizadas para identificar la patología continúan siendo poco asequibles para la población, además de que la enfermedad se caracteriza por tener manifestaciones clínicas tardías, y por ende, ser detectada cuando ya hay consecuencias irreversibles.
Por otra parte, el tratamiento también continúa con limitantes, entre ellas la poca adherencia a la terapia médica y la incertidumbre de los pacientes con respecto al manejo quirúrgico. Existen prometedores nuevos campos que continúan en extenuante investigación, como la terapia genética y la de células madre.
Además de intentar brindar el tratamiento correcto a tiempo, es importante educar a la población con respecto a los factores de riesgo que contribuyen a las enfermedades glaucomatosas y sobre el impacto positivo que tiene el instaurar la terapia de manera oportuna.
La información sobre sus propias patologías empoderan a los pacientes a llevar un mejor control de su enfermedad.
El rol de los médicos de atención primaria, es identificar factores de riesgo para glaucoma, crear de conciencia con respecto a las comorbilidades de la enfermedad, sobre la necesidad del control oftalmológico oportuno e informar cómo el tratamiento puede brindar una mayor calidad de vida por más tiempo antes de perder completa o parcialmente la funcionalidad de la vista.
Referencias
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