Guía para el manejo de pacientes con fracturas de cadera, una visión integral
Autor principal: Asdrúbal Ulloa González
Vol. XX; nº 12; 733
Guide for patient management with hip fractures, comprehensive vision
Fecha de recepción: 18 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 21 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 733
Autores:
Asdrúbal Ulloa González, Médico, Caja Costarricense del Seguro Social(CCSS), San José, Costa Rica, https://orcid.org/0000-0002-3909-5938
Franciny Olsen Ortega, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-7462-2947
Jean Frett González Araya, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-2868-7161
Fernanda Céspedes Alvarado, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0000-9110-4689
Samanta Albán Icaza, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-1454-6561
Shaudy Taileth Mayorga Zamora, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-7107-5405
María Guadalupe Bonilla Quesada, Médico Cirujano, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0002-6875-5648
Resumen
Las fracturas de cadera representan una de las más importantes causas de morbilidad y mortalidad en la población adulta mayor. Este artículo aborda el manejo integral de estos pacientes, desde la atención preoperatoria hasta la rehabilitación posterior a su procedimiento quirúrgico, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario que incluya ortopedia, geriatría, anestesiología y fisioterapia. Se analizan las estrategias para la optimización médica prequirúrgica, la selección del tratamiento quirúrgico adecuado, el control del dolor y la prevención de complicaciones. Asimismo, se hace énfasis a la necesidad de una intervención temprana y coordinada que favorezca la recuperación funcional y reduzca la estancia hospitalaria, las tasas de reingreso y la dependencia a largo plazo. Una visión centrada en el paciente y basada en la evidencia es esencial para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de quienes sufren este tipo de patología.
Palabras clave
Fractura de cadera, cirugía ortopédica, optimización prequirúrgica, geriatría, adulto mayor, cuidados postoperatorios.
Abstract
Hip fractures represent one of the most important causes of morbidity and mortality in the older adult population. This article develop a comprehensive management of these patients, from preoperative care to postoperative rehabilitation, highlighting the importance of a multidisciplinary approach that includes orthopedics, geriatrics, anesthesiology, and physical therapy. Strategies for preoperative medical optimization, selection of appropriate surgical treatment, pain control, and complication prevention are analyzed. Emphasis is placed on the need for early and coordinated intervention to promote functional recovery and reduce hospital stay, readmission rates, and long-term dependency. A patient-centered, evidence-based approach is essential to improve clinical outcomes and quality of life for those suffering from this condition.
Keywords
Hip fracture, orthopedic surgery, preoperative optimization, geriatrics, older adults, postoperative care.
Introducción
Las fracturas de cadera son altamente prevalentes en los adultos mayores y representan una de las principales causas de discapacidad en esta población. Además, el sexo femenino es el más afectado por esta condición. A nivel mundial, para 1990 la incidencia aproximada era de 1,700,000 casos y se estima que para el 2050 alcanzará los 6,300,000 casos. En Costa Rica, la incidencia de fracturas de cadera en el año 2021 fue de 34 personas por 100,000 habitantes.
Justificación
Esta revisión se da debido a la ausencia de un protocolo o manejo integral a nivel nacional de los pacientes ortogeriátricos con fracturas de cadera que llegan a los hospitales que pertenecen a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Desafortunadamente, no existe un manejo uniforme en estos centros hospitalarios de estos casos, lo que afecta directamente la mortalidad de los derechohabientes.
Objetivo general
Realizar una revisión bibliográfica actualizada del paciente geriátrico con fractura de cadera.
Objetivos específicos
Crear una guía de manejo con una revisión bibliográfica de las fracturas de cadera en los pacientes geriátricos utilizando las últimas revisiones, protocolos y artículos con evidencia 1-2-3.
Epidemiología
Las fracturas de cadera son una de las principales causas de mortalidad en adultos mayores, alcanzando hasta un 30% en el primer año después de la fractura. Es importante mencionar que la mitad de los pacientes que sufren esta fractura no podrán recuperar la funcionalidad completa. La edad promedio para esta fractura va desde los 70 hasta los 80 años, siendo más frecuente en mujeres.
Definición y Clasificación
Las fracturas de cadera son aquellas que se producen en el tercio proximal del fémur y se clasifica en:
1)Intracapsulares.
2)Extracapsulares.
Fracturas Intracapsulares
Se dan en cuello femoral o cabeza femoral (Figura 1). En este tipo de fracturas se puede ver comprometida la vascularidad de la cabeza femoral ya que a través del cuello ascienden los vasos ascendentes, ramas de la arteria circunfleja femoral medial.
Fracturas Extracapsulares
Representan hasta el 60 % de las fracturas de cadera en el paciente geriátrico. El trazo puede ser intertrocantéreo o subtrocantéreo.
Manejo Quirúrgico
Una elección adecuada y pronta del manejo quirúrgico en los pacientes se traduce en una reducción anatómica de la fractura y una fijación estable que le permita el inicio de la marcha tempranamente y la rehabilitación y evitar las comorbilidades.
Además, para las fracturas intracapsulares como manejo quirúrgico se escoge entre en el reemplazo total o parcial de la cadera y en las fracturas extracapsulares se realiza una reducción cerrada a través de una mesa de tracción y fijación con tornillo-placa deslizante o enclavado endomedular.
Tromboprofilaxis Prequirúrgica y Postquirúrgica
Tromboprofilaxis
Escala de Caprini
Paciente con artroplastia de cadera con score de 10 o más son de alto riesgo mientras que puntuación menor de 10 es bajo riesgo.
Valor de 12 o más recomendaban hacer Doppler venoso.
Alto riesgo tratamiento
Apixaban 2.5 mg BID
Bajo riesgo
Aspirina 81 mg BID
Tipos de profilaxis tromboembólica
A continuación, se detallan algunos tipos de profilaxis tromboembólica:
Antiagregantes
AAS: inhibidor de la ciclooxigenasa 1
Dosis bajas 81 mg BID igual de eficaz que dosis altas.
Asociado a menor incidencia de infección de prótesis.
Heparinas no fraccionadas
Inhibidores indirectos de la trombina y el factor Xa
Dosis 5000 unidades cada 8 u 12 horas SC
Peligro de trombocitopenia inducida por heparinas
Heparinas de bajo peso molecular
Inihibidores del factor Xa
GOLD estándar de tromboprofilaxis
Consideraciones
Enfermedad renal crónica: aclaramiento menor de 20-30ml/min no se recomienda su uso.
Dosis en enfermedad renal 20 mg SC cada día
En caso anterior se puede usar HNF
En caso de catéter epidural, suspender 12 horas antes y 12 después.
Anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K
Inhibidores de los factores II, VII, IX, X más proteína C y S
Ajuste de dosis según INR (meta 2-3)
Puede reanudarse de 12 a 24 horas post quirúrgicas
Otros anticoagulantes
Osocimab: anticuerpo monoclonal humano de larga vida media: inhibe el factor XI
Profilaxis antibiótica
En la población geriátrica se debe usar profilaxis antibiótica para disminuir el riesgo de infección en el sitio quirúrgico dos horas previas a la cirugía con esto se disminuye la mortalidad de estos pacientes en los dos meses próximos carnaval (1) (2) (3).
En estos pacientes es importantes escoger un antibiótico de bajo potencial de interacción y de buena tolerancia ya que generalmente son pacientes que toman varios medicamentos a la vez debido a diferentes padecimientos (1) (4).
Se recomienda el uso de cefalosporinas de primera o segunda generación como cobertura antibiótica profiláctica (1).
La dosificación y la frecuencia de administración deben ajustarse en función de la función renal del paciente (2) (4) (5) (3).
En el caso de cefalosporinas de primera generación, se debe administrar una nueva dosis si el procedimiento quirúrgico supera las cuatro horas y continuar con dosis repetidas cada cuatro horas durante la cirugía (6).
La cobertura antibiótica debe limitarse al tiempo quirúrgico, con posibilidad de extenderse hasta 24 horas en el período postoperatorio (5).
Rehabilitación
La rehabilitación física en el paciente geriátrico en el periodo postquirúrgico debe ser una prioridad para evitar un mal pronóstico y en general. Siminiuc et al determinó la relación entre el tiempo de primera bipedestación postquirúrgica y estadía hospitalaria, concluyó entre sus resultados que un retraso de 2 a 3 días para la bipedestación equivalía a 7 a 11 días adicionales de estadía hospitalaria.(1) Esto concuerda con las guías de manejo de fracturas de cadera en Australia y Estados Unidos, con indicación de no restringir el apoyo en un paciente postoperado de una fractura de cadera, el mismo día o al día siguiente, siempre y cuando no exista contraindicación médica para realizarlo.(2,3) En cuanto al tipo de terapia y ejercicios permitidos más allá de la bipedestación y marcha, se recomienda incluir ejercicios de resistencia, equilibrio y ejercicios de movilidad funcional.(3) Che et al describió la importancia de adicionar rehabilitación prequirúrgica en pacientes con fracturas de cadera, basados en ejercicios de miembros superiores y respiratorios.(4)
Aspectos nutricionales
La condición nutricional del paciente geriátrico con fractura de cadera influye de forma significativa en el pronóstico. Una valoración inicial con medidas antropométricas, estudios de laboratorio (albúmina, glucosa, HbA1C, transferrina, prealbúmina, PFR, PFH, electrolitos), historia nutricional y estado social del paciente son datos importantes para una adecuada evaluación nutricional.(6) Solamente un 17.5% de pacientes llegan a la meta calórica diaria, Inoue et al describió que un adecuado manejo de la condición nutricional contribuye a una menor estadía hospitalaria, mayor masa muscular, mejor cicatrización de heridas quirúrgicas y menor tasa de complicaciones postquirúrgicas, sin embargo, siempre y cuando sea parte de un manejo integral.(7) Millrose et al reportó un aumento en mortalidad los primeros 120 días posterior a una fractura de cadera en pacientes con mal manejo nutricional.(8)
Conclusiones
El manejo de las fracturas de cadera en adultos mayores debe realizarse desde una perspectiva integral, que contemple no solo la intervención quirúrgica oportuna, sino también la evaluación geriátrica integral, la estabilización clínica preoperatoria, el control multimodal del dolor, la movilización temprana y la rehabilitación interdisciplinaria. Este enfoque multidimensional ha demostrado mejorar la recuperación funcional, reducir la estancia hospitalaria, y disminuir la morbimortalidad asociada.
Asimismo, la coordinación efectiva entre los servicios de traumatología, geriatría, anestesiología y fisioterapia es esencial para garantizar una atención continua y centrada en el paciente. La implementación de guías clínicas basadas en evidencia permite estandarizar la atención y mejorar la calidad asistencial.
Anexo
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han preservado las identidades de los pacientes.