Hallazgos radiológicos normales y patológicos en el abdomen postquirúrgico
Autor principal: Juan Ramón y Cajal Calvo
XVI; nº 17; 881
Radiological normal and pathological findings in the postsurgical abdomen
Fecha de recepción: 27/07/2021
Fecha de aceptación: 03/09/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 17; 881
Autores:
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
- Francisco Galván Banqueri. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen Macarena. España.
- Joaquim Amorim Sortino. Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz. España.
- Gonzalo Moreno Zamarro. Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz. España.
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. España.
Resumen: La sospecha clínica de complicaciones urgentes en el abdomen postquirúrgico es un motivo frecuente de petición de pruebas radiológicas que permitan realizar diagnósticos y plantear tratamientos de urgencia. El abdomen postquirúrgico supone en muchas ocasiones un reto diagnóstico para el radiólogo y, en este sentido, resulta imprescindible conocer con exactitud el contexto clínico-analítico del paciente y la sospecha diagnóstica concreta.
Palabras clave: cirugía, neumoperitoneo, anastomosis, absceso.
Abstract: The clinical suspicion of urgent complications in the postoperative abdomen is a frequent reason for requesting radiological tests that allow making diagnoses and suggesting emergency treatments. The postsurgical abdomen is on many occasions a diagnostic challenge for the radiologist and, in this sense, it is essential to know exactly the clinical-analytical context of the patient and the specific diagnostic suspicion.
Keywords: surgery, pneumoperitoneum, anastomosis, abscess.
Revisión del tema.
La sospecha clínica de complicaciones urgentes en el abdomen postquirúrgico es un motivo frecuente de petición de pruebas radiológicas, más frecuentemente estudios tomográficos, que permitan realizar diagnósticos y plantear tratamientos de urgencia.
El abdomen postquirúrgico supone en muchas ocasiones un reto diagnóstico para el radiólogo y, en este sentido, resulta imprescindible conocer con exactitud el contexto clínico-analítico del paciente y la sospecha diagnóstica concreta del médico peticionario para protocolizar adecuadamente los estudios. El primer aspecto a tener en cuenta es si existe sospecha de sangrado activo o de otras complicaciones, ya que en el primer caso deberemos protocolizar el estudio en tres fases (sin contraste, arterial y venosa) para una correcta aproximación diagnóstica, mientras que para el resto de complicaciones en líneas generales será suficiente con una adquisición en fase portal. Del mismo modo, resulta fundamental conocer el procedimiento quirúrgico realizado y el tiempo transcurrido desde el mismo para diferenciar los hallazgos normales de los patológicos. Por último, también resulta importante conocer los tratamientos instaurados.
CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS NORMALES
Después de una cirugía abdominal existen una serie de hallazgos que podemos considerar esperables y deben ser mencionados en el informe radiológico:
MATERIAL QUIRÚRGICO: clips metálicos/grapas, hilos de sutura, catéteres de drenaje, material de hemostasia, prótesis, etc. Su empleo debe quedar reflejado en la hoja quirúrgica.
CAMBIOS EN LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR: alteración de la atenuación de la grasa del tejido celular subcutáneo, pudiendo existir pequeñas cantidades de líquido de distribución laminar y algunas burbujas de gas a este nivel. Si los cambios no se encuentran en proximidad a la incisión debemos considerar la inyección subcutánea de fármacos (como por ejemplo heparina).
GAS EXTRAPERITONEAL: especialmente tras la cirugía laparoscópica, donde la insuflación prolongada de CO2 y el desplazamiento de los trócares a través de la pared abdominal puede provocar enfisema subcutáneo. Debe resolverse en los primeros 7 días desde la cirugía.
HALLAZGOS NORMALES TRAS LA APERTURA DE LA CAVIDAD PERITONEAL:
Neumoperitoneo. Tiende a localizarse en las zonas antideclives y debe resolverse en los primeros 3 días desde la cirugía por laparoscopia y en los primeros 5 días desde la cirugía por laparotomía (mayor velocidad de absorción del CO2 respecto al nitrógeno); nunca debe persistir durante más de 7 días. Estos datos son flexibles cuando visualizamos pequeñas cantidades de gas.
Cambios inflamatorios en la grasa intraperitoneal: reticulación y aumento de atenuación.
Líquido libre intraperitoneal. Se presenta en pequeñas cantidades y debe resolverse en las primeras 48-72 horas. Las localizaciones más frecuentes son el espacio hepatorrenal de Morrison y el fondo de saco de Douglas.
Íleo paralítico postquirúrgico: distensión generalizada de asas intestinales, tanto de intestino delgado como de intestino grueso, sin punto de transición brusca y con presencia de aire en recto. Su duración depende del tipo de cirugía:
– Estómago: 24/48 horas.
– Intestino delgado: 24 horas.
– Colon: 3-5 días.
– Resto de vísceras abdominales: 24-48 horas.
HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS PATOLÓGICOS
COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN LA PARED ABDOMINAL:
Seroma: colección líquida homogénea adyacente a la herida, de baja atenuación (-10 a 20 UH) y con ausencia de realce post-contraste. Puede sobreinfectarse.
Hematoma: colección líquida heterogénea adyacente a la herida, de elevada atenuación (20 a 60 UH) y con ausencia de realce post-contraste. Se sobreinfecta con mayor frecuencia que el seroma.
Infección/absceso de pared: colección líquida heterogénea sobreinfectada en la proximidad del trayecto incisional que suele presentarse a partir de los 5 días postoperatorios, siendo el intervalo temporal variable. Puede ser superficial (afectación de piel y tejido celular subcutáneo) o profundo (afectación de planos fasciales o musculares, a valorar la posibilidad de fascitis necrotizante). Es importante considerar la posibilidad de extensión a la cavidad intraabdominal.
Hallazgos en TC:
– Cambios inflamatorios con aumento del grosor y de la atenuación de las partes blandas en los planos superficiales o profundos de la pared abdominal.
– Colección o colecciones líquidas con contenido de baja/media atenuación (variable) y bordes irregulares e hipercaptantes, que pueden albergar niveles líquido-liquido o líquido-gas.
– Fascitis necrotizante: edema y engrosamiento de >3 mm de la fascia muscular profunda con o sin presencia de burbujas de gas en planos profundos.
Dehiscencia y hernia incisional: separación de los bordes del plano fascial subyacente a la incisión cutánea, con o sin salida de vísceras o estructuras intraabdominales. La infección de la herida quirúrgica aumenta el riesgo de hernia incisional futura.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES:
Íleo paralítico prolongado: distensión generalizada de asas intestinales que supera la duración esperable para el tipo de cirugía.
Íleo obstructivo (Figura 1): distensión intestinal secundaria a un obstáculo mecánico al tránsito, siendo las causas postquirúrgicas más frecuentes las adherencias o bridas maduras, hernias externas o internas, invaginaciones, vólvulos, isquemia y cuerpos extraños intraluminales. Todas estas condiciones se asocian a mayor riesgo de sufrimiento de asas que cuando no existe antecedente quirúrgico.
Hallazgos en TC:
– Distensión intestinal proximal al punto de obstrucción (> 2,5-3 cm en intestino delgado, > 9 cm en ciego y > 6 cm en el resto de intestino grueso).
– Colapso intestinal distal al punto de obstrucción con ausencia de gas distal.
– Punto de transición abrupta.
– Fecalización del contenido del intestino delgado más proximal al punto de transición. Puede ser de gran ayuda para detectar el nivel de la de obstrucción.
– Signos de isquemia mesentérica no oclusiva, que incluyen: engrosamiento mural intestinal en relación con edema o hemorragia mucosa/submucosa, hiperrealce o alteración del patrón de realce de la pared intestinal (con disminución del mismo en fases más tardías en las que se compromete el flujo arterial) e ingurgitación mesentérica. Puede evolucionar a necrosis con neumatosis intestinal o portal y perforación con neumoperitoneo.
Estenosis de la anastomosis. Puede ser causa de íleo obstructivo, manifestándose por una transición abrupta en el calibre de las asas intestinales a este nivel.
Fuga anastomótica. Si la apertura es grande se denomina dehiscencia anastomótica (Figura 2). Son consecuencia de la devascularización y necrosis de los márgenes anastomóticos. Suelen manifestarse a partir de los 5 días del postoperatorio, cuando se inicia la alimentación oral. El riesgo de fuga o dehiscencia es mayor cuanto más distal es la anastomosis (menor en las anastomosis de intestino delgado y mayor en las del colon). Pueden complicarse con peritonitis, sepsis y abscesos, así como provocar estenosis de la anastomosis y fístulas.
Hallazgos en TC:
– Gas extraluminal intraperitoneal o retroperitoneal más allá de los días del postoperatorio en que este hallazgo puede ser normal. El acúmulo de burbujas aéreas próximas a la anastomosis orienta al origen del gas en una fuga/dehiscencia a este nivel.
– Solución de continuidad de la anastomosis (no suele ser evidente).
– Extravasación de contraste oral/rectal desde la luz del tubo digestivo.
– Cambios inflamatorios en la grasa, líquido libre intraperitoneal e hiperrealce de las hojas peritoneales.
– Formación de absceso intraabdominal
Aunque no suele ser necesario demostrar la fuga, podemos emplear contraste hidrosoluble (Gastrografín) con este objetivo, según el siguiente protocolo:
– Sospecha de fuga en estómago o intestino delgado proximal (administración oral): 9-15 ml de Gastrografín diluido con 0,3-0,5 litros de agua (3% de concentración); el paciente debe beber 300 a 500 ml de la solución, 5 minutos antes de adquirir el estudio.
– Sospecha de fuga en intestino delgado distal (administración oral): 30 ml de Gastrografín diluido con 1 litro de agua, o 45 ml de Gastrografín diluido con 1,5 litros de agua (3% de concentración); el paciente debe beber hasta 1,5 litros de solución, 30 minutos antes de adquirir el estudio. Puede combinarse con administración rectal.
– Sospecha de fuga en intestino grueso (administración rectal): 15 ml de Gastrografín diluido con 0,5 litros de agua (3% de concentración); se pueden administrar hasta 500 ml de solución.
Colección/absceso intraabdominal. Suele ser evidente a partir de los 10 días del postoperatorio. Se trata de la complicación más frecuentemente asociada a la fuga anastomótica, aunque no necesariamente es causada por ésta y no siempre se sitúa adyacente al punto de fuga.
Hallazgos en TC:
– Colección de baja/media atenuación (0-60 UH) en la proximidad del lecho quirúrgico, con morfología variable, mal definida en fases iniciales y bien delimitada por una pared hipercaptante en fases avanzadas.
– Puede presentar septos y albergar burbujas de gas o un patrón en <>. Cuando contiene un nivel hidroaéreo hay que suponer que la colección es secundaria a una fuga anastomótica (en ocasiones no demostrable por TC por cierre momentáneo del punto de fuga).
– Cambios inflamatorios en la grasa mesentérica circundante.
– Engrosamiento e hiperrealce peritoneal como signo de respuesta inflamatoria del mismo.
Hay que establecer el diagnóstico diferencial entre el absceso y material hemostático absorbible tipo surgicel (Figura 3), que se visualiza en forma de agrupación de focos aéreos con una atenuación global de 40-55 UH, sin niveles hidroaéreos ni realce periférico.
Fístulas (Figura 4): aperturas anormales del tracto gastrointestinal que comunican con otra cavidad orgánica (enteroentérica, enterovesical, enterovaginal…) o con el exterior (enterocutánea). Si ocurren en el postoperatorio inmediato suelen traducir la existencia de una fuga anastomótica.
Hemorragia digestiva. Puede producirse excepcionalmente tras una anastomosis del tracto gastrointestinal, dando lugar a sangrados intraluminales, itramurales o mesentéricos.
Protocolo:
- Fase sin contraste: valora la presencia de contenido hiperdenso intraluminal o intramural y evita falsos positivos tras la administración del contraste. La visualización de contenido hemático intraluminal en esta fase (40-60 UH) puede orientar sobre la localización del sangrado.
- Fase arterial (bolus track en aorta): valora la extravasación de contraste indicativa de sangrado activo y permite obtener un mapa vascular.
- Fase venosa (65-80 segundos): valora sangrados tardíos o a bajo débito, en los que la extravasación se hace más evidente.
Hallazgos en TC:
– Aumento de densidad por contenido hemático en el tracto gastrointestinal en TC sin civ (40-60 UH), seguido de hiperatenuación por material de contraste en fase arterial (alrededor de 100 UH) que puede aumentar en densidad y volumen en fase portal.
– Jet de contraste de atenuación similar a la de los vasos sanguíneos cercanos (signo directo de sangrado activo).
– Delimitación del patrón mucoso digestivo en sangrados intraluminales.
– Hay que tener en cuenta que el sangrado activo puede no ser evidente ya que a nivel gastrointestinal suele ser un proceso intermitente.
La localización del punto de sangrado activo permite identificar el vaso responsable y guiar el tratamiento de embolización endovascular en caso de ser necesario.
Colitis pseudomembranosa (Figura 5). Puede aparecer como consecuencia de la alteración de la flora bacteriana por el uso de antibióticos en el preoperatorio y postoperatorio inmediato.
Hallazgos en TC:
– Engrosamiento mural edematoso pancolónico.
– Cambios inflamatorios en la grasa pericolónica desproporcionadamente leves para el grado de engrosamiento mural del colon.
– Líquido libre intraabdominal.
COMPLICACIONES HEPATOBILIARES:
Obstrucción biliar: dilatación difusa o segmentaria de conductos biliares intrahepáticos de forma secundaria a la ligadura accidental o lesión térmica de alguno de los conductos biliares extrahepáticos durante la cirugía. También puede ser secundaria a la presencia de litiasis retenidas.
Fuga biliar y biloma (Figura 6): colección de bilis fuera del árbol biliar con tendencia a la formación de una pseudocápsula fibrosa. La mayoría de las fugas ocurren desde el remanente del conducto cístico o desde radicales biliares derechos tras una colecistectomía laparoscópica. El biloma se asocia a una elevada frecuencia de sobreinfección.
Absceso hepático. Puede aparecer como consecuencia de un proceso colangítico postquirúrgico.
Hallazgos en TC:
– Lesión simple o compleja, única o múltiple, de baja atenuación y con realce en anillo.
– “Cluster sign”: coalescencia de pequeños abscesos en una cavidad única de mayor tamaño.
– Burbujas de gas/nivel hidroaéreo intralesionales.
– Alteración de la atenuación del parénquima hepático perilesional.
Pseudoaneurisma de arteria hepática/sangrado (Figura 7). Aparecen en el contexto de una agresión mecánica o térmica de las arterias durante la cirugía, y suelen asociarse a daño en la vía biliar. La arteria hepática derecha es la más frecuentemente lesionada.
Colecistitis alitiásica. Tiene lugar predominantemente en pacientes graves, en especial después de una cirugía mayor.
COMPLICACIONES GENITOURINARIAS:
Fuga urinaria y urinoma (Figura 8): colección de orina adyacente al segmento del sistema excretor dañado (uréter, vejiga o uretra), la cual presenta una atenuación líquido en ausencia medio de contraste en el interior del sistema colector. Tras la administración de contraste intravenoso puede objetivarse la extravasación del mismo en fase excretora. Cuando el punto de fuga se localiza en la vejiga puede ser necesario realizar una cisto-TC para ponerlo de manifiesto mediante la introducción por sonda vesical de hasta 200 cc de medio de contraste diluido al 4%. La fuga urinaria puede generar fístulas y el urinoma se asocia a una elevada frecuencia de sobreinfección.
OTRAS:
Linfocele. Se produce secundariamente en cirugías en las que se realiza una linfadenectomía. No suele infectarse.
Hematoma intraabdominal (Figura 9). La sospecha de sangrado activo es indicación de protocolo en tres fases (sin contraste, arterial y venosa). Se asocia a una elevada frecuencia de sobreinfección.
Cuerpos extraños retenidos. Textiloma (Figura 10): iatrogenia que consiste en que tras la cirugía una gasa o compresa queda dentro de la cavidad abdominal de forma inadvertida. Evoluciona con gran frecuencia al desarrollo de un absceso, pudiendo dar clínica muchos años después de la cirugía.
La participación del radiólogo juega un papel fundamental a la hora de evitar intervenciones innecesarias o apuntar la necesidad de una cirugía urgente. No obstante, el manejo clínico y la necesidad de reintervención quirúrgica vienen determinados en última instancia por la evolución clínica del paciente.
Conclusiones:
El conocimiento de las principales complicaciones del abdomen postquirúrgico, así como su correlación con la sospecha diagnóstica y el tiempo transcurrido desde la cirugía, nos permitirán minimizar los errores de interpretación radiológica y emitir juicios diagnósticos más precisos para el beneficio de los pacientes.
Ver Anexo
Bibliografía:
- Weinstein S, Osei-Bonsu S, Aslam R, Yee J. Multidetector CT of the postoperative colon: review of normal appearances and common complications. 2013;33:515-32.
- Caracela Zeballos CR, Diéguez Tapias S, Cereceda Pérez CN, Pinto Varela JM. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014;56:413-9.
- Levine MS, Carucci LR. Imaging of bariatric surgery: normal anatomy and postoperative complications. 2014;270:327-41.