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Hematuria microscópica en mujer anciana y su relación con el cáncer de vulva

Hematuria microscópica en mujer anciana y su relación con el cáncer de vulva

Autora principal: Claudia Lambán Mascaray

Vol. XIX; nº 20; 943

Microscopic hematuria in elderly woman and its relationship with vulvar cancer

Fecha de recepción: 22/09/2024

Fecha de aceptación: 28/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 943

Autores:

Claudia Lambán Mascaray, Servicio de Medicina Familiar y comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Fátima Mocha Campillo, Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Laura Fernández Cuezva, Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Nuria Goñi Ros, Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Ángela Sánchez-Luis Jiménez, Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Ana Marta Riba Torres, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ana Peñas Fernández, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Carlos Ignacio Díaz-Calderón Horcada, Servicio de Farmacia, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

Resumen:

La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina. Es un signo muy frecuente en la consulta diaria y que se relaciona con procesos o síndromes nefro urológicos, aunque su origen también se deba a otras causas. Hay que diferenciar la hematuria de la uretrorragia, ya que esta última consiste en sangre sola o mezclada con la orina cuya procedencia está por debajo del esfínter externo vesicoureteral. En análisis de laboratorio una hematuria se define por la presencia de más de 400.000 hematíes en la orina de 12horas, lo que, por campos microscópicos a 400 aumentos, supone una cantidad superior a 2-3 hematíes por campo. Las causas urológicas comunes de hematuria incluyen infección del tracto urinario (como la causa más frecuente) y cálculos renales y ureterales, pero se debe sospechar patología concurrente si la hematuria es significativa o persistente.  Los pacientes con factores de riesgo de neoplasia maligna genitourinaria, hematuria macroscópica o aquellos en los que no se encuentra una causa, deben ser derivados a un servicio urológico para una investigación más exhaustiva, incluida una cistoscopia.

A continuación, desarrollamos el caso de una paciente de 90 años que acudió a consulta por clínica miccional y finalmente fue diagnosticada de un carcinoma de vulva en estadio avanzado.

Palabras clave: hematuria microscópica, clínica miccional, cáncer de vulva

Abstract:

Hematuria is defined as the presence of blood in the urine. It is a very frequent sign in daily consultation and is related to nephro-urological processes or syndromes, although its origin may also be due to other causes. It is necessary to differentiate between hematuria and urethrorrhagia, since the latter consists of blood alone or mixed with urine from below the external vesicoureteral sphincter. In laboratory analysis, hematuria is defined by the presence of more than 400,000 red blood cells in urine over 12 hours, which, in microscopic fields at 400x magnification, represents a quantity greater than 2-3 red blood cells per field. Common urological causes of hematuria include urinary tract infection (as the most frequent cause) and kidney and ureteral stones, but concurrent pathology should be suspected if hematuria is significant or persistent. Patients with risk factors for genitourinary malignancy, gross haematuria or those in whom no cause can be found should be referred to a urological service for further investigation, including cystoscopy.

Here we describe the case of a 90-year-old patient who presented with complaints of voiding and was eventually diagnosed with advanced stage vulvar carcinoma.

Keywords: microscopic hematuria, urinary symptoms, vulvar cancer

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el consejo de Organizadores Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en otro medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La hematuria es común en el ámbito de la atención primaria. Se clasifica como macroscópica o microscópica. La hematuria justifica una historia clínica y un examen físico exhaustivos para determinar las posibles causas y evaluar los factores de riesgo de malignidad. El riesgo de malignidad con hematuria macroscópica es superior al 10%. La hematuria microscópica tiene causas más comúnmente benignas, como infección del tracto urinario, hiperplasia prostática benigna y cálculos urinarios.

La prevalencia de hematuria microscópica en la población adulta varía dependiendo de la edad, género, frecuencia de muestreo, umbral usado para definir microhematuria así como la presencia de factores de riesgo, con frecuencias más altas en hombres mayores de 60 años y en exfumadores o fumadores activos. Otros factores menos prevalentes pero que también han demostrado que incrementan el riesgo de malignidad urológica son: exposición ocupacional o de otro tipo de químicos y pinturas (bencenos o pinturas aromáticas), abuso de analgésicos, historia de hematuria macroscópica, historia de síntomas irritativos/vaciamiento, historia de radioterapia pélvica, historia de infección del tracto urinario crónica, historia de cateterismo urinario crónico.

La hematuria se clasifica en:

  • Hematuria macroscópica (visible): se refiere a la presencia de sangre en la orina que es visible a simple vista. Puede presentarse en orina de color rojo, rosa, “oxidado” o marrón. El cambio de color no necesariamente refleja el grado de pérdida de sangre, ya que tan solo 1ml de sangre por litro de orina puede inducir un cambio de color visible.
  • Hematuria microscópica: la hematuria microscópica se refiere a la sangre que se detecta solo al examinar el sedimento de orina con microscopio o microscopio automático. Puede descubrirse de manera incidental cuando se encuentra sangre (glóbulos rojos o hemoglobina) en un análisis de orina o tira reactiva que se realiza con otros fines.

Las causas más comunes de origen urológico son la infección del tracto urinario, la hiperplasia benigna de próstata benigna y la urolitiasis con unas frecuencias respectivamente de 4-22%, 10-13%, y 4-5%. Otras causas menos importantes, pero hay que tener en cuenta serían: Cáncer vesical que aparece entre un 2-4%, Enfermedad quística renal entre un 2-3%, Origen nefrourológico en un 2-3%, cáncer renal < 1%, cáncer de próstata <1%.

Detección de la hematuria: existen dos métodos para detectarla.

  • Prueba de orina de tira reactiva: la tira reactiva se encarga de detectar el grupo hem y es una prueba muy sensible para detectar la hematuria. El hemo actúa como una pseudoperoxidasa, y cuando la orina que contiene hemo se expone al peróxido y a un cromógeno en la tira reactiva, se produce un cambio de color. Sin embargo, un resultado positivo en la prueba de hemo puede deberse no solo a los glóbulos rojos urinarios, sino también a la hemoglobina libre o a la mioglobina libre. Por lo tanto, un resultado positivo en la prueba de orina con tira reactiva siempre debe confirmarse con un examen microscópico de la orina. Un resultado positivo de 1+ o más en la prueba de tira reactiva se considera hematuria significativa. Un resultado positivo de trazas, a menos que esté acompañado de glóbulos rojos en el microscopio de orina, no se considera evidencia de hematuria.
  • Examen microscópico: un resultado positivo en la prueba de hematuria debe confirmarse mediante un examen microscópico del sedimento de 10 a 15 ml de orina fresca centrifugada. El examen microscópico es el estándar de oropara la detección de hematuria microscópica. También puede ser útil para distinguir entre fuentes glomerulares y no glomerulares de hematuria.

Si nos encontramos ante un paciente sintomático: debemos de continuar el estudio según los síntomas específicos:

  • Dolor agudo en el flanco: en pacientes que presentan dolor agudo unilateral en el flanco sugestivo de nefrolitiasis obstructiva, obtenemos imágenes (TC sin contraste o ecografía con o sin radiografía abdominal) para evaluar la obstrucción ureteral debido a un cálculo.

Si las imágenes no identifican un cálculo urinario como fuente de hematuria, se debe evaluar al paciente para detectar otras posibles causas de hematuria.

  • Disuria con o sin fiebre: en pacientes con disuria con o sin fiebre, obtenemos un cultivo de orina para evaluar la presencia de una infección urinaria. En pacientes con infección urinaria, se debe tratar la infección y repetir el análisis de orina aproximadamente seis semanas después de completar la terapia con antibióticos para determinar si la hematuria es persistente. Si el análisis de orina repetido es negativo para hematuria microscópica, atribuimos la hematuria a la infección urinaria y suspendemos la evaluación adicional. Si el análisis de orina repetido es positivo para hematuria microscópica, el paciente debe continuar con la evaluación para detectar hematuria persistente.
  • Síntomas obstructivos: los pacientes con hematuria y síntomas del tracto urinario inferior (STUI) deben ser derivados a urología. Estos pacientes suelen ser evaluados con imágenes y cistoscopia.
  • Infección reciente de las vías respiratorias superiores o síntomas de enfermedad de las vías respiratorias superiores: los pacientes con hematuria y una infección reciente de las vías respiratorias superiores o síntomas de las vías respiratorias superiores deben someterse a una evaluación de la función renal y, si es anormal, deben ser derivados a nefrología. Estos pacientes pueden requerir pruebas de laboratorio adicionales y posiblemente una biopsia renal para obtener un diagnóstico definitivo.
  • Síntomas sistémicos: los pacientes que presentan hematuria y síntomas sistémicos (por ejemplo fiebre, exantema, dolor articular o pérdida de peso) que sugieran una afección sistémica asociada con la enfermedad glomerular deben ser derivados a nefrología. Estos pacientes pueden requerir pruebas de laboratorio adicionales y posiblemente una biopsia renal para obtener un diagnóstico definitivo.

Presentación caso clínico:

Se expone el caso de una mujer de 90 años no fumadora, que refiere desde hace unas dos semanas clínica miccional disuria y polaquiuria. No ha presentado fiebre ni otras complicaciones. Antes de iniciar tratamiento antibiótico se recoge sedimento de orina y urocultivo. Además, se pauta antibiótico oral. En dichas pruebas mencionadas anteriormente se objetiva resultado de hematíes 1-3 por campo sin leucocitos ni tampoco nitritos. El urocultivo es positivo para Escherichia Coli que precisamente era sensible al tratamiento antibiótico pautado. Pasadas dos semanas, la paciente acude de nuevo por misma sintomatología. Parece ser que no ha presentado mejoría con el tratamiento antibiótico ni tan siquiera los días posteriores inmediatos a la toma del fármaco. En antecedentes médicos de la paciente se sabe que padece de incontinencia urinaria y nos cuenta que esta última semana ha visualizado hematuria macroscópica en ropa interior. En esta segunda entrevista clínica además cuenta que presenta molestias en zona vulvar cuando se sienta.  Debido a esta nueva clínica, y la no mejoría a pesar de tratamiento antibiótico sensible a urocultivo se procede a la exploración física más detallada. En esta nos encontramos con un abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación. Posteriormente, decidimos explorar genitales y objetivamos lesión exofitica indurada en labio mayor izquierdo y una lesión mamelonada a nivel clitorideo algo agrietada. Presenta sangrado de la zona y algo de secreción mal oliente. La lesión es dolorosa a la palpación. Se palparon adenopatías inguinales bilaterales. Se deriva a servicio de Ginecología para continuar estudio. Se le realiza una tomografía computarizada en el que se visualiza extensión a pared pélvica entre otros hallazgos, por lo que nos encontramos en un estadio avanzado. En cuanto al tratamiento se decide no intervención quirúrgica por extensión y se inicia con tratamiento radioterápico con intención radical junto a quimioterapia.

El cáncer de vulva es menos común que otras neoplasias malignas ginecológicas, incluyendo el cáncer de cuerpo uterino, de ovario y de cuello de útero. El carcinoma de células escamosas es el más común de todos. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) está asociada con la mayoría de los carcinomas de células escamosas de la vulva. Además, el liquen escleroso vulvar se asocia con un mayor riesgo de cánceres de vulva.

Las mujeres en los Estados Unidos tienen un riesgo de por vida del 0,3 % de que se les diagnostique cáncer de vulva. La edad promedio de diagnóstico de cáncer de vulva en los Estados Unidos es de 68 años.

La mayoría de los pacientes con cáncer de vulva son diagnosticados en etapa temprana; la distribución de la etapa en el momento del diagnóstico es: confinada al sitio primario (59%), diseminada a órganos regionales y ganglios linfáticos (30%) y metástasis a distancia (6%). En estados Unidos, la supervivencia a los cinco años después del diagnóstico es del 72,1 por ciento; y la edad media al momento de la muerte es de 78 años.

Los factores de riesgo para el cáncer de vulva incluyen neoplasia intraepitelial vulvar o cervical, antecedentes de cáncer de cuello uterino, tabaquismo, liquen escleroso vulvar, síndromes de inmunodeficiencia y ascendencia del norte de Europa.

Existen dos vías propuestas e independientes para el desarrollo de carcinoma vulvar de células escamosas: asociado a Virus del papiloma humano y el independiente al Virus del papiloma humano que está más relacionado con procesos inflamatorios crónicos o autoinmunes.

Las pacientes con cáncer de vulva suelen presentar una lesión vulvar, detectada por la paciente o por el médico. Los signos y síntomas de todos los tipos histológicos de neoplasia maligna vulvar son similares. Muchas pacientes son asintomáticas en el momento del diagnóstico, pero algunas presentan prurito o sangrado vulvar. Los signos o síntomas que manifiestan las pacientes más frecuentes son:

  • Lesión vulvar: la mayoría de las pacientes presentan una placa, úlcera o masa vulvar unifocal (carnosa, nodular o verrugosa) en los labios mayores; los labios menores, el perineo, el clítoris y el monte de Venus se ven afectados con menor frecuencia. En el 10 por ciento de los casos, la lesión es demasiado extensa para determinar el sitio real de origen. Las lesiones son multifocales en el 5 por ciento de los casos, por lo que se deben evaluar todas las superficies cutáneas vulvares y perianales, así como el cuello uterino y la vagina. En hasta el 22 por ciento de los pacientes con neoplasia maligna vulvar se encuentra una segunda neoplasia maligna sincrónica, más comúnmente neoplasia cervical.
  • Prurito vulvar: el prurito es una queja común asociada con muchos trastornos vulvares; es especialmente frecuente cuando hay una dermatosis vulvar subyacente (p. ej., liquen escleroso o liquen plano).
  • Otras presentaciones: en algunas pacientes puede presentarse sangrado o dolor vulvar. Disuria, disquecia, sangrado rectal, agrandamiento de ganglio linfático en la ingle o edema en las extremidades inferiores son síntomas menos frecuentes y que sugieren una enfermedad avanzada.

Con la evaluación diagnóstica conseguimos detectar lesiones vulvares y valorar si está indicada la biopsia. Habrá que valorar:

  • Antecedentes de factores de riesgo o síntomas asociados con el cáncer de vulva y de factores que pueden afectar el tratamiento.
  • Un examen pélvico completo, con atención a la inspección y palpación de la vulva y la ingle para detectar lesiones, cambios de color, masas o ulceración.
  • Biopsia de lesiones macroscópicamente visibles que hacen sospechar un cáncer de vulva. La apariencia puede variar y las lesiones pueden ser únicas o múltiples. Por lo general, las lesiones de carcinoma de células escamosas son pápulas, nódulos o placas firmes, blancas, rojas o del color de la piel. Pueden presentarse diversos grados de erosión o ulceración. La superficie suele ser friable.
  • Colposcopia de la vulva, si es necesario, para identificar lesiones subclínicas que no se aprecian en el examen visual macroscópico.

El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico más común de cáncer de vulva, y comprende al menos el 75 por ciento o más de los casos. Existen dos subtipos, los cuales suelen aparecer en los labios o el vestíbulo:

  • El tipo queratinizante, diferenciado o simple es más común, se presenta en pacientes mayores, no está relacionado con la infección por el virus del papiloma humano (VPH), pero se asocia con distrofias vulvares como el liquen escleroso y, en países con recursos limitados, la enfermedad granulomatosa venérea crónica.
  • El tipo clásico, verrugoso o bowenoide se asocia predominantemente con los virus del papiloma humano 16, 18 y 33 y se encuentra en pacientes más jóvenes. Los factores de riesgo asociados con la infección por VPH incluyen la primera relación sexual a una edad temprana, múltiples parejas sexuales, infección por VIH y tabaquismo. Estos pacientes tienden a presentar una enfermedad en etapa temprana, aunque se han reportado varios casos de enfermedad en etapa III/IV en pacientes infectados por VIH.

Otros tipos de carcinoma vulvar, menos frecuentes son los siguientes:

  • Carcinoma verrugoso: es una variante del carcinoma de células escamosas con diferentes características. Aunque tiene un aspecto similar al de una coliflor, se diferencia del carcinoma de células escamosas con una configuración verrugosa mediante una biopsia de la base de la lesión, que muestra frondas papilares sin el núcleo central de tejido conectivo típico de los condilomas acuminados. La lesión crece lentamente y rara vez produce metástasis en los ganglios linfáticos, pero puede ser localmente destructiva.
  • Carcinoma de células basales: el carcinoma de células basales es una histología escamosa, pero es distinto del carcinoma vulvar de células escamosas. Aproximadamente entre el 2 y el 8 por ciento de los cánceres vulvares son cánceres de células basales, y el 2 por ciento de los cánceres de células basales se producen en la vulva.

El carcinoma basocelular vulvar suele afectar a pacientes blancas posmenopáusicas y puede ser localmente invasivo, aunque por lo general no produce metástasis. El aspecto típico es el de una úlcera con bordes enrollados y ulceración central; la lesión puede ser pigmentada o perlada y gris. A menudo es asintomático, pero puede producir prurito, sangrado o dolor. Los carcinomas de células basales se asocian con una alta incidencia de neoplasias malignas previas o concomitantes en otras partes del cuerpo. Por lo tanto, se debe realizar una búsqueda exhaustiva de otras neoplasias malignas primarias.

  • Melanoma: el melanoma es la segunda histología de cáncer vulvar más común y representa aproximadamente entre el 2 y el 10 por ciento de las neoplasias vulvares primarias. El melanoma de la vulva se presenta predominantemente en pacientes blancas no hispanas posmenopáusicas, a una edad media de 68 años. Por el contrario, los melanomas cutáneos que se presentan en otros sitios a menudo se desarrollan antes de los 45 años. El melanoma vulvar suele ser una lesión pigmentada, pero también se producen lesiones amelanóticas. La mayoría surgen de novo en el clítoris o los labios menores, pero también pueden desarrollarse dentro de nevos de unión o compuestos preexistentes.
  • Sarcoma: los sarcomas de tejidos blandos (incluidos los leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas, liposarcomas, angiosarcomas, neurofibrosarcomas, sarcomas epitelioides y sarcomas de tejidos blandos indiferenciados/no clasificados) constituyen entre el 1 y el 2 por ciento de las neoplasias malignas vulvares. El pronóstico es generalmente malo.
  • Enfermedad de Paget de la vulva: la enfermedad de Paget extramamaria (EMPD), un adenocarcinoma intraepitelial, representa menos del 1 por ciento de todas las neoplasias malignas vulvares. La mayoría de las pacientes tienen entre 60 y 70 años y pertenecen a una población blanca.

En relación con las pruebas de imagen para realizar el estadiaje, hay pocos datos que comparen las modalidades de imágenes en las neoplasias malignas vulvares, y la elección de la modalidad de imágenes para evaluar la propagación locorregional y distal a menudo se basa en la preferencia institucional o personal:

La resonancia magnética (RM) de la pelvis puede ayudar a definir la extensión local de la enfermedad si se planea una cirugía, especialmente en pacientes con cánceres localmente avanzados. La RM también es útil para planificar la radiación en pacientes que no son candidatos a cirugía.

El uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la PET/tomografía computarizada (TC) en neoplasias malignas ginecológicas ha aumentado. Sin embargo, los datos prospectivos sobre la utilidad de la PET/TC para identificar metástasis inguinales son limitados. En nuestra práctica, utilizamos PET/CT (que incluye imágenes del abdomen, la pelvis y el tórax) para evaluar metástasis locorregional y distantes debido a la capacidad de combinarlo con una tomografía computarizada diagnóstica según sea necesario.

El abordaje quirúrgico elegido depende del tamaño y la extensión de la lesión; generalmente si el tumor está confinado a la vulva se realiza una escisión local radical. Las lesiones grandes, centrales o multicéntricas pueden requerir una extirpación más extensa (p. ej., vulvectomía radical modificada). Si el tumor es de cualquier tamaño, pero con extensión a estructuras perineales adyacentes (es decir, uretra, vagina, ano) se interviene para realizar una vulvectomía radical modificada (por ejemplo, hemivulvectomía radical modificada, vulvectomía radical anterior modificada, vulvectomía radical posterior modificada).

Si se presenta con extensión a cualquiera de los siguientes: dos tercios superiores/proximales de la uretra, dos tercios superiores/proximales de la vagina, mucosa de la vejiga, mucosa rectal o fijada al hueso pélvico: la mayoría de estos pacientes son tratados con quimiorradiación definitiva. Después de la quimiorradiación, muchas lesiones responden por completo o solo queda una pequeña cantidad de enfermedad residual. En los casos en que hay un tumor residual, se puede realizar una cirugía para resecar el sitio primario y asegurar una respuesta completa. La exenteración es una opción con colostomía o derivación uretral en pacientes seleccionados para quienes la quimiorradiación no es exitosa.

En el caso de los pacientes con ganglios linfáticos inguinofemorales palpables, se realiza una biopsia de ganglio linfático. Si por el contrario no hay ganglios inguinales palpables durante el examen: se realiza linfadenectomía inguinofemoral o SLNB en todos los pacientes con enfermedad en estadio IB o superior que tengan un examen de ganglios linfáticos clínicamente negativo.

Respecto a la evaluación y manejo de los ganglios linfáticos: la evaluación o el manejo de los ganglios linfáticos se determina principalmente en función de si hay ganglios inguinofemorales clínicamente palpables en el examen físico

Los pacientes con enfermedad en estadio IA y sin ganglios inguinofemorales palpables requieren resección quirúrgica únicamente de la lesión primaria, sin linfadenectomía.

En el caso de pacientes con enfermedad en estadio IB a II que tienen un riesgo bajo de metástasis en ganglios linfáticos (lesiones <2 cm, laterales, sin ganglios palpables), sugerimos una linfadenectomía unilateral (ipsilateral) o una biopsia del ganglio linfático centinela en lugar de una linfadenectomía bilateral. La linfadenectomía bilateral se realiza en pacientes con ganglios linfáticos palpables y otros factores (lesiones de 2 cm, centrales o con extensión local).

Se necesitan más datos sobre los criterios de selección para la biopsia del ganglio linfático centinela en términos del límite superior del tamaño del tumor y el riesgo de recurrencia en la ingle. Muchas instituciones también ofrecen biopsia del ganglio linfático centinela a pacientes con un diámetro del tumor de hasta <4 cm.

Los pacientes con ganglios inguinofemorales palpables no se someten a una linfadenectomía completa y generalmente se tratan con un procedimiento de reducción de volumen de los ganglios inguinofemorales.

En cuanto al pronóstico la afectación de los ganglios inguinales y/o femorales es el factor pronóstico más significativo para la supervivencia en pacientes con cáncer de vulva. La supervivencia a cinco años informada varía del 70 al 93 por ciento para pacientes con ganglios negativos, hasta el 25 al 41 por ciento para aquellos con ganglios positivos. Otros factores pronósticos incluyen el estadio (que abarca el tamaño y la profundidad de la invasión), la invasión del espacio linfático capilar y la edad avanzada. Además, se ha informado que los cánceres que son p53 positivos/virus del papiloma humano (VPH) negativos (determinado por la ausencia de tinción p16 en la inmunohistoquímica) tienen un peor pronóstico.

Evolución:

Debido a las comorbilidades de la paciente y la edad, se decidió tratamiento paliativo. Actualmente la paciente está recibiendo sesiones de radioterapia y continúa el seguimiento por Geriatría, Oncología y Ginecología.

Discusiones y conclusiones:

Este caso clínico nos expone la importancia de la exploración física. Era clave realizar la exploración de genitales ya que a pesar de que posteriormente la paciente confirmó que la masa le había aparecido hace 2-4 meses y sí que era consciente del crecimiento, por pudor no iba a decírnoslo. Esto es algo frecuente principalmente cuando hay que explorar determinadas áreas del cuerpo y en gente de edad avanzada.

En este caso se decidió tratamiento paliativo se comenzó con radioterapia y se desestimó quimioterapia por comorbilidades y edad de la paciente.

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