Manejo inicial terapeútico:
El manejo inicial de un paciente con HDA comienza con la evaluación de la estabilidad hemodinámica y determinación de la necesidad de reposición de líquidos y / o transfusión de sangre. Todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión ortostática) o signos sangrado activo (hematemesis, sangre de color rojo brillante por sonda nasogástrica o hematoquecia) deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos para la reanimación y monitorización.
Los pacientes deben recibir suplemento de oxígeno y mantener en dieta absoluta. Se deben canalizar dos vías periféricas de gran calibre (16 o mayor) o una vía venosa central, así como considerar el uso de catéter de arteria pulmonar en pacientes con inestabilidad hemodinámica o que necesitan una vigilancia estrecha durante la reanimación. En pacientes con hematemesis abundante, insuficiencia respiratoria o deterioro del nivel de conciencia debe ser aislada la vía aérea mediante intubación endotraqueal, para facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiración.
Resucitación con fluidos
La reanimación y estabilización del paciente es esencial antes de la endoscopia, para minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento15. Los pacientes con hemorragia activa deben recibir líquidos por vía intravenosa mientras cruza concentrados de hematíes. Los pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos pueden requerir un seguimiento intensivo con un catéter en la arteria pulmonar.
Soporte transfusional
Las decisiones de iniciar soporte transfusional de sangre deben ser individualizada. Nuestro enfoque es el de iniciar las transfusiones de sangre si la hemoglobina es <7 g / dl (70 g / L) para la mayoría de los pacientes (incluidos aquellos con enfermedad coronaria estable), con el objetivo de mantener la hemoglobina a un nivel ≥ 7 g / dl. En los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos adversos en el entorno de la anemia significativa, tales como aquellos con enfermedad arterial coronaria inestable, nuestro objetivo es mantener la hemoglobina a un nivel de ≥9 g / dl. No hay límite de edad para determinar que pacientes deben tener un objetivo de hemoglobina ≥9 g / dl (90 g / L), ya que basamos la en las comorbilidades del paciente. Sin embargo, los pacientes con hemorragia activa e hipovolemia pueden requerir transfusiones de sangre a pesar de una hemoglobina aparentemente normal.
Los pacientes con hemorragia activa y un recuento bajo de plaquetas (<50.000 / microlitro) deben ser transfundidos con plaquetas. Los pacientes con una coagulopatía que no se debe a la cirrosis (tiempo de protrombina prolongado con INR> 1.5) deben ser transfundidos con plasma fresco congelado (PFC). Siempre y cuando el paciente este hemodinámicamente estable, la endoscopia urgente por lo general se puede realizar de forma simultanea que la transfusión de hemoderivados y no debe ser pospuesta hasta que se corrija la coagulopatía. Sin embargo, en pacientes con un INR ≥3, se intenta corregir el INR a <3 antes de iniciar una endoscopia, con PFC adicional que se da después de la endoscopia si se encontrara estigmas de alto riesgo de recidiva hemorrágica o si se realizó tratamiento endoscópico y el INR es todavía> 1.5. Este enfoque se basa en los datos que sugieren que la endoscopia es más segura en pacientes coagulopatía leve a moderada. Además, los concentrados de hematíes no contienen factores de coagulación por lo que la transfusión de PFC debe considerarse después transfundir cuatro unidades de concentrados de hematies16.
Las transfusiones de plaquetas también deben ser considerado en pacientes con hemorragia potencialmente mortal que han recibido agentes antiplaquetarios como la aspirina o clopidogrel. Si el paciente está tomando los antiagregantes plaquetarios debido a la colocación de endoprótesis vascular reciente o síndrome coronario agudo, cuando sea posible, debe ser valorado por Cardiología antes de suspender la medicación o transfundir plaquetas.
Tratamiento médico:
Supresión de ácido gástrico.
Los pacientes ingresados en el hospital con HDA se tratan típicamente con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). Sugerimos que los pacientes con HDA se pueden iniciar empíricamente por intravenosa (IV) IBP (por ejemplo, omeprazol 40 mg dos veces al día IV). Puede ser indicado al inicio y hasta la confirmación de la causa del sangrado. Una vez se ha identificado el origen de la hemorragia y tratada (si es posible), la necesidad de la supresión de ácido en curso puede ser determinada.
La terapia con IBP intravenosa también ha disminuido la duración de la estancia hospitalaria, la tasa de nuevas hemorragias, la necesidad de transfusiones en pacientes con ulceras de alto riesgo tratados con la terapia endoscópica.
Los IBP también puede promover la hemostasia en pacientes con lesiones distintas de las ulceras. Esto probablemente se debe a que la neutralización del ácido gástrico conduce a la estabilización del coágulo.
Procinéticos:
Tanto la Eritromicina y la Metoclopramida se han estudiado en pacientes con HDA. El objetivo de la utilización de un agente procinético es mejorar la visualización gástrica en el momento de la endoscopia eliminando coágulos, y los residuos de comida. La eritromicina debe ser considerada en pacientes con sospecha abundante sangre en estómago, tales como aquellos con hemorragia grave. Se usa una dosis Eritromicina de 3 mg / kg por vía intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 90 minutos antes de la endoscopia. La Eritromicina promueve el vaciado gástrico debido a su capacidad de ser un agonista de los receptores de motilina17,18.
Los estudios sugieren que una sola dosis de eritromicina intravenosa da 20 a 120 minutos antes de la endoscopia puede mejorar significativamente la visibilidad, acortar el tiempo de endoscopia, y reducir la necesidad de una segunda exploración endoscópica. Los pacientes tratados con eritromicina también tuvieron reducciones significativas en el volumen de sangre transfundida y la duración de la estancia hospitalaria.
Estratificación del riesgo:
El uso de herramientas de estratificación de riesgo recomendando por el Grupo de Consenso Internacional sangrado gastrointestinal superior. Los factores asociados con las nuevas hemorragias identificado en un meta-análisis incluyen17
- La inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto).
- La hemoglobina inferior a 10 g / L.
- Sangrado activo en el momento de la endoscopia.
- Tamaño de la ulcera (mayor de 1 a 3 cm en varios estudios).
- Ubicación de la úlcera (bulbo duodenal posterior o alta curvatura menor gástrica).
Los beneficios de la endoscopia en un sangrado activo se basan en tres puntos:
- Identificar la fuente del sangrado, para decidir el tratamiento adecuado: Va a ser muy diferente tratar un problema de ulcera que una hemorragia por hipertensión portal o indicar la cirugía en un sangrado no controlado.
- Determinar el riesgo de recurrencia de una hemorragia: Paciente con una ulcera de base clara, Mallory Weiss, gastritis, esofagitis, tienen un riego muy bajo; se puede determinar su alta. Mientras que un sangrado de ulcera péptica activa o con vaso visible, o un sangrado por varices, obligara a internamiento y cuidado extremo.
- Realizar hemostasia endoscópica: La cual puede alcanzar éxito en un altísimo porcentaje de pacientes, con variantes hemostáticas correspondientes a la patología sangrante definida.