HEPATITIS POR ALCOHOL: ENFOQUE CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ESTA PATOLOGÍA
Autora principal: María Méndez-Muñoz
Vol. XX; nº 13; 816
Alcohol-related hepatitis: clinical approach to diagnosis and management of this pathology
Fecha de recepción: 12 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 9 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 816
Autores:
María Méndez-Muñoz, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-4363-5241
Fabián Porras-González, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-8082-1904
Andrey Tobal-Calvo, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-6483-1027
María Solís-Barquero, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-2334-883X
María Huertas-Sánchez, Licenciatura en Medicina y Cirugía, trabajador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0007-5566-9595
Resumen
La hepatitis alcohólica es el resultado de mecanismos fisiopatológicos complejos que incluyen el estrés oxidativo, activación del sistema inmune y disbiosis intestinal, los cuales culminan en inflamación y fibrosis. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y bioquímicos y se utilizan distintas escalas como el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) y la función discriminante de Maddrey modificada para estratificar la severidad y definir el abordaje del paciente. La prednisolona es el tratamiento de elección en pacientes con un puntaje de MELD entre 21 y 51; no obstante, debido a sus múltiples efectos adversos, es indispensable evaluar la respuesta terapéutica al cuarto día utilizando el modelo de Lille. El uso empírico de antibióticos y el soporte nutricional intensivo deben individualizarse. Estos componentes, en conjunto con la abstinencia alcohólica, son fundamentales para mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad.
Palabras clave
alcohol, hepatitis por alcohol, mMDF, glucocorticoides, infección, antibióticos.
Abstract
Alcoholic hepatitis is the result of complex pathophysiological mechanisms, including oxidative stress, immune system activation, and intestinal dysbiosis, which ultimately lead to inflammation and fibrosis. Diagnosis is based on clinical and biochemical criteria, and various scoring systems such as the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) and modified Maddrey Discriminant Function are used to stratify disease severity and determine patient management. Prednisolone is the treatment of choice for patients with a MELD score between 21 and 51; however, due to its multiple adverse effects, it is essential to assess therapeutic response on the fourth day using the Lille model. Empirical use of antibiotics and intensive nutritional support should be individualized. These components, together with sustained alcohol abstinence, are crucial to improving prognosis and reducing morbidity and mortality.
Keywords
alcohol, alcoholic hepatitis, mMDF, glucocorticoids, infection, antibiotics.
Introducción
La hepatitis alcohólica (HA) representa una de las manifestaciones más críticas de la enfermedad hepática asociada al consumo excesivo de alcohol, caracterizada por una inflamación hepática aguda y una tasa de mortalidad que puede alcanzar hasta el 40% en 90 días.(1) Su diagnóstico y abordaje representa un desafío frecuente en los servicios de urgencias, medicina interna y gastroenterología, donde se requiere una evaluación rápida del estado hepático y sistémico del paciente para iniciar un tratamiento oportuno.
La elevada prevalencia de infecciones concomitantes, la desnutrición proteico-calórica y la recaída temprana en el consumo de alcohol complican el abordaje de estos pacientes. En este sentido, la optimización del soporte nutricional, el adecuado uso de esteroides y antibióticos, el cribado agresivo de infecciones, las estrategias de abstinencia sostenida y, en casos seleccionados, el trasplante hepático precoz, constituyen pilares complementarios del manejo integral.(2)
El presente trabajo consiste en una revisión de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento actual de la HA severa, con énfasis en las estrategias multidisciplinarias dirigidas a mejorar la supervivencia a corto y largo plazo.
Metodología
La investigación se realizó mediante búsquedas en las bases de datos PubMed, ClinicalKey y ScienceDirect. Se emplearon palabras clave como hepatitis por alcohol, fisiopatología de hepatitis alcohólica, esteroides en hepatitis alcohólica, antibióticos en hepatitis alcohólical. Se seleccionaron artículos en español e inglés publicados en los últimos 10 años, incluyendo revisiones, estudios retrospectivos y prospectivos, reportes de caso, guías clínicas y reportes de consenso de expertos.
Fisiopatología
El daño hepático en la hepatitis por alcohol está dado por múltiples factores. El etanol es metabolizado en acetaldehído por la alcohol deshidrogenasa y el CYP2E1, produciendo un aumento de NADH y de especies reactivas de oxígeno; lo que disminuye los niveles de antioxidantes intracelulares y contribuye al daño oxidativo.(3) Los hepatocitos lesionados liberan patrones moleculares asociados al daño (DAMPs), los cuales son reconocidos por células inmunes hepáticas, activando una respuesta proinflamatoria.(4)
Simultáneamente, el alcohol compromete la integridad de la barrera epitelial intestinal, aumentando la permeabilidad y facilitando la translocación de productos microbianos hacia la circulación portal y el hígado.(4) Esto conlleva un aumento en los niveles de lipopolisacáridos (LPS) en la circulación portal. Estas endotoxinas activan las células de Kupffer al unirse a sus receptores CD14, desencadenando la liberación de citocinasproinflamatorias, especialmente el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que contribuye a la apoptosis hepatocitaria y amplifica la respuesta inflamatoria. La activación de células de Kupffer también promueve la infiltración de leucocitos polimorfonucleares mediado por factores quimiotácticos. Además, el alcohol altera la composición de la microbiota intestinal, lo que exacerba la inflamación hepática.(3)
La presencia de células inflamatorias promueve la activación de las células estrelladas hepáticas, las cuales se activan, proliferan y sintetizan colágeno, promoviendo la fibrosis hepática. La activación sostenida de estas células y la transición a miofibroblastos favorece la deposición progresiva de colágeno, culminando en fibrosis avanzada y cirrosis.(4)
Diagnóstico
El diagnóstico de la hepatitis alcohólica se basa en hallazgos clínicos y de laboratorio. Estos pacientes suelen presentarse con ictericia de inicio reciente, dolor abdominal, fatiga, pérdida del apetito y alteración del estado mental.(2) Según el Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) los criterios diagnósticos son: consumo de alcohol mayor a tres bebidas diarias para mujeres y cuatro para hombres, aparición reciente de ictericia, AST >50 IU/ml pero menor a <400 IU/ml con una relación AST/ALT > 1.5. También incluye bilirrubina >3 mg/dl, dolor en hipocondrio derecho y mal estado general.(5)
Existen otros hallazgos de laboratorio como coagulopatía, trombocitopenia, hipoalbuminemia, leucocitosis, neutrofilia y elevación de la proteína C reactiva. Siempre se debe descartar una infección aguda como diagnóstico diferencial.(2)
La biopsia hepática es útil en casos de HA moderada, donde la presentación clínica puede ser inespecífica o no se está claro del precipitante. Esta no se recomienda para estimar el pronóstico. Cuando es necesaria, por seguridad, se recomienda el abordaje transyugular, ya que estos pacientes suelen presentarse con ascitis y coagulopatía, condiciones que aumentan el riesgo de complicaciones con técnicas percutáneas. Desde el punto de vista histológico, la hepatitis alcohólica se caracteriza por hepatocitos globosos, infiltrado de neutrófilos polimorfonucleares, cuerpos de Mallory-Denk, colestasis de bilirrubina, y un patrón de fibrosis pericelular o perisinusoidal.(6)
Estratificación de severidad
Los pacientes con HA se pueden clasificar según su presentación en moderado o severo, para lo cual se utilizan distintas escalas como la función discriminante de Maddrey modificada (mMDF), el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) y el Índice de Glasgow para Hepatitis Alcohólica. La HA severa se define con un puntaje de MELD >20, mMDF ≥ 32 o un índice de Glasgow de 9.(2)
La función discriminante de Maddrey modificada es la escala más utilizada en la estratificación de esta patología. Esta funciona como predictor de severidad y mortalidad y como guía para el tratamiento. La mortalidad a corto plazo con un mMDF<32 es de 10%, en comparación con un 30-60% en pacientes con mMDF>32.(4)
A los pacientes con HA moderada usualmente se les brinda un manejo conservador, se recomienda el cese del consumo de alcohol y controles médicos frecuentes para evitar complicaciones.(7)
Manejo de HA severa
Glucocorticoides
En pacientes con HA severa se recomienda el inicio de prednisolona oral (40 mg/d); en caso de que no se pueda utilizar la vía oral se puede sustituir por metilprednisolona IV (32 mg/d).(2) Según un estudio de cohorte multicéntrico el uso de glucocorticoides mejoró la supervivencia a 30 días, sin embargo, no disminuye la mortalidad a 90 o 180 días. Además, se evidenció que los pacientes beneficiados son aquellos con un puntaje de MELD entre 21 y 51 puntos, principalmente aquellos con un puntaje entre 25 y 39.(1)
La respuesta a los esteroides debe ser valorada al cuarto día de iniciado el tratamiento. Para esto se utiliza el modelo de Lille, un puntaje menor a 0.45 indica una adecuada respuesta y se debe continuar hasta completar 28 días. Por el contrario, aquellos pacientes con un puntaje mayor a 0.45 no se ven beneficiados por el uso de esteroides y debe suspenderse de inmediato.(2) El uso continuo de esteroides tiene importantes efectos adversos como sangrados gastrointestinales, hiperglicemias e infecciones, por lo que es indispensable valorar la respuesta a estos.(1)
Existen contraindicaciones para el uso de esteroides en estos pacientes como sangrado gastrointestinal, lesión renal con creatinina > 2.5 mg/dl, infección activa o sepsis, hepatocarcinoma o pancreatitis aguda. Por esta razón previo al inicio del tratamiento se debe realizar bioquímica completa y tamizar a todos los pacientes para descartar infecciones.(2)
Antibióticos
Parker et al. realizaron un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico, en el cual observaron que aproximadamente la mitad de los pacientes con HA presentan infecciones, principalmente de vías respiratorias inferiores o tracto urinario, por bacterias comensales. Sin embargo, concluyeron que el inicio de antibióticos empíricos, en ausencia de infección, no redujo la mortalidad ni influyó en la aparición de infecciones posterior al uso de esteroides.(8)
Por su parte, en el estudio Antibiocor los pacientes que recibieron prednisolona con amoxicilina/clavulánico tuvieron una menor incidencia de infecciones en comparación a quienes recibieron sólo el esteroide; a pesar de ello no se observó ninguna diferencia en la mortalidad a 60 días.(9)
Un estudio piloto planteó que la rifaximina disminuye la translocación bacteriana al actuar sobre la microbiota intestinal. En dicho estudio utilizaron rifaximina 400 mg cada 8 horas por 90 días y observaron una disminución en la incidencia de infecciones, complicaciones y mortalidad.(10)
Nutrición
Existen múltiples reportes que indican que los pacientes con HA y desnutrición presentan mayor morbimortalidad. Se recomienda iniciar terapia nutricional en todos los pacientes que no cumplan los requerimientos calóricos mínimos, ya que se ha observado mayor mortalidad en quienes tienen dietas hipocalóricas (<21,5 kcal/kg/d).(11)
El objetivo es una ingesta calórica diaria de 35-40 kcal/kg y 1,2-1,5 g/kg de proteína; en caso de no alcanzarse se puede valorar la suplementación por sonda nasoenteral. La Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomienda la alimentación por vía oral siempre que sea posible, ya que se ha notado un aumento de complicaciones con la alimentación parenteral.(12)
Se recomienda administrar tiamina previo al inicio de la nutrición parenteral, con el fin de evitar una encefalopatía de Wernicke o síndrome de realimentación. Además, debido a la frecuencia del déficit vitamínico del complejo B, zinc y vitamina A, D y K, su reposición puede ser beneficiosa.(12)
Abstinencia
Louvet et al., concluyeron que el consumo de alcohol posterior al tratamiento no es un factor determinante para la supervivencia a corto plazo; sin embargo, tiene una fuerte asociación con la mortalidad a largo plazo (> 6 meses). En dicho estudio se estableció que el consumo de ≥30 gramos de alcohol al día se asocia a un mayor aumento en la mortalidad en comparación con quienes consumen <30 gramos diarios; lo que implica que existe una relación directa entre la cantidad de alcohol consumida y el aumento de la mortalidad.(13)
La abstinencia es fundamental para la supervivencia y recuperación de estos pacientes. El cese del consumo puede frenar, e incluso revertir, la fibrosis hepática. Se recomienda que estos pacientes reciban una valoración psiquiátrica y acompañamiento psicosocial posterior a su egreso hospitalario.(11)
Trasplante hepático
El trasplante hepático ofrece mejores tasas de supervivencia a largo plazo, en comparación con el tratamiento farmacológico. Según un estudio realizado en el 2011 quienes recibieron un trasplante tuvieron mayor sobrevida a los 6 meses y dos años. Sin embargo, existe un gran debate alrededor de este tema por el riesgo de una recaída en el consumo de alcohol. La mayoría de centros médicos tienen como requisito un lapso de abstinencia de, al menos, seis meses.(14)
Conclusión
La hepatitis alcohólica corresponde a una entidad clínica compleja y de alta mortalidad, cuya fisiopatología está dada por mecanismos oxidativos e inflamatorios. El diagnóstico oportuno basado en criterios clínicos y bioquímicos, junto con una adecuada estratificación, permite individualizar el manejo e identificar a los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento con esteroides.
El uso de prednisolona ha demostrado mejorar la supervivencia a corto plazo. Sin embargo, su eficacia está limitada por una alta tasa de no respondedores y la presencia frecuente de contraindicaciones. Por lo tanto, la evaluación de la respuesta terapéutica mediante el modelo de Lille es indispensable para evitar exposición innecesaria a sus efectos adversos.
Además, el soporte nutricional, la detección precoz y tratamiento de infecciones y el acompañamiento psicosocial para lograr la abstinencia, son componentes esenciales de un enfoque multidisciplinario. A pesar de los avances, persiste la necesidad de estrategias terapéuticas más eficaces, así como de herramientas clínicas más precisas para guiar la toma de decisiones.
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