Hernia de Quain como Causa de Obstrucción Intestinal en Mujer Joven sin Antecedentes Quirúrgicos: Un Caso Clínico y Revisión de la Literatura
Autor principal: Juan Ignacio Gracia García
Vol. XIX; nº 3; 99
Quain Hernia as a Cause of Intestinal Obstruction in a Young Woman with No Surgical History: A Clinical Case and Literature Review
Fecha de recepción: 15/01/2024
Fecha de aceptación: 12/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 99
Autores:
Juan Ignacio Gracia García. Facultativo Especialista de Área de Radiodiagnóstico – H.Universitario Miguel Servet – Zaragoza. España.
Carlos Nagore González. Facultativo Especialista de Área de Pediatría – H. Clínico Universitario Lozano Blesa – Zaragoza. España.
Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo Especialista de Área de Nefrología– H. Clínico Universitario Lozano Blesa – Zaragoza. España.
Lucas Sanz Monge. Médico Residente de Oncología Médica– H. General Universitario de Valencia – Valencia. España.
Inés Vallespí Puyol. Médico de Familia– C.S. Bombarda – Zaragoza. España.
Patricia Arbués Espinosa. Médico de Familia– C.S. Delicias Norte – Zaragoza. España.
Laura Belenguer Pola. Facultativo Especialista de Área de Pediatría – H. Comarcal de Inca – Mallorca. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la
investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: Este artículo expone un caso clínico de una mujer de 40 años que presenta dolor abdominal agudo, inicialmente diagnosticado como Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP), y que posteriormente evoluciona hacia una obstrucción intestinal. La Tomografía Computarizada (TC) abdominal revela una hernia interna a través del ligamento ancho uterino, conocida como Hernia de Quain. Se explora la presentación clínica, los hallazgos radiológicos, y se contextualiza el caso dentro de la literatura existente sobre hernias internas a través del ligamento ancho uterino. La rareza de este tipo de hernias asociado a la dificultad para su identificación previa la realización de pruebas imagen supone un reto diagnóstico que obliga a incluir las hernias internas el diagnóstico diferencial de obstrucción intestinal.
PALABRAS CLAVE: ligamento ancho, hernia interna, obstrucción intestinal.
Abstract: This article presents a clinical case of a 40-year-old woman experiencing acute abdominal pain, initially diagnosed as Pelvic Inflammatory Disease (PID), which subsequently progresses to intestinal obstruction. Abdominal Computed Tomography (CT) reveals an internal hernia through the uterine broad ligament, known as Quain’s Hernia. The clinical presentation and radiological findings are explored, and the case is contextualized within existing literature on internal hernias through the uterine broad ligament. The rarity of this type of hernia, coupled with the challenge of its pre-identification through imaging tests, poses a diagnostic challenge, necessitating the inclusion of internal hernias in the differential diagnosis of intestinal obstruction.
KEYWORDS: broad ligament, case report, internal hernia, small bowel obstruction.
Introducción: El dolor abdominal, una queja frecuente en la práctica médica, plantea un desafío diagnóstico considerable debido a su diversidad de causas subyacentes. Dentro de este amplio espectro, la obstrucción intestinal emerge como una entidad especialmente significativa. Este artículo se centra en una condición poco común, pero de suma relevancia: la Hernia de Quain, una variante peculiar de hernia interna que se manifiesta a través del ligamento ancho uterino. A pesar de su baja incidencia, el reconocimiento precoz de esta entidad se vuelve imperativo para dirigir un manejo adecuado y evitar posibles complicaciones.
Dada la rareza de la Hernia de Quain, su abordaje clínico y diagnóstico plantea un conjunto de desafíos únicos. Este artículo busca ampliar la comprensión de esta entidad particular, destacando su presentación clínica, factores de riesgo y características radiológicas distintivas. Explorar estos aspectos contribuye a una mejor apreciación de la diversidad en las manifestaciones clínicas de las hernias internas, especialmente aquellas que involucran el ligamento ancho uterino.
La relevancia clínica de la Hernia de Quain radica en su capacidad para simular otras condiciones abdominales más comunes, lo que puede llevar a errores diagnósticos. Por lo tanto, la familiaridad con sus características clínicas y la utilización de técnicas de imagen avanzadas, como la tomografía computarizada, se vuelven esenciales para un diagnóstico preciso.
Además, este artículo aborda la importancia de considerar la historia clínica del paciente, explorando posibles factores predisponentes y estableciendo correlaciones que puedan arrojar luz sobre la etiología de la hernia. Se enfatiza la necesidad de una evaluación integral que abarque tanto los aspectos clínicos como los radiológicos para ofrecer un enfoque integral y personalizado a la gestión de la Hernia de Quain.
En última instancia, a pesar de su rareza, la Hernia de Quain destaca la complejidad del espectro de obstrucciones intestinales y resalta la importancia de la atención clínica detallada y la colaboración interdisciplinaria para garantizar diagnósticos precisos y estrategias de tratamiento efectivas. Este artículo busca proporcionar una contribución valiosa al conocimiento médico al expandir la comprensión de esta entidad singular y promover la atención informada y perspicaz de los profesionales de la salud.
Presentación del Caso:
La paciente en cuestión, una mujer de 40 años sin antecedentes quirúrgicos ni historial patológico significativo, busca atención médica debido a un dolor abdominal persistente. Es importante destacar que no presenta masas previas y no tiene antecedentes ginecológicos relevantes, aunque se le había diagnosticado hipertensión arterial en el pasado.
En el examen físico, se observa un dolor a la palpación abdominal difuso, con mayor predominio en la región periumbilical y pélvica. Los parámetros vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la temperatura axilar, se encuentran dentro de los rangos normales.
Los resultados de la analítica sanguínea revelan una elevación de la PCR y una leve leucocitosis con neutrofilia, indicativos de una respuesta inflamatoria. Inicialmente, se le diagnostica Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP), pero a medida que progresa su cuadro clínico, la paciente experimenta un deterioro evidenciado por vómitos incoercibles y estreñimiento persistente.
La realización de una Tomografía Computarizada (TC) abdominal proporciona una visión más detallada de la situación, revelando un cuadro obstructivo en el intestino delgado.
Sorprendentemente, se observa la presencia de una hernia interna a través del ligamento ancho uterino, lo que confirma el diagnóstico de Hernia de Quain.
Este caso clínico subraya la complejidad y la importancia de una evaluación integral en pacientes con síntomas abdominales, incluso cuando los antecedentes médicos parecen ser aparentemente normales. Además, destaca la necesidad de considerar diagnósticos diferenciales amplios y utilizar herramientas de imagen avanzadas, como la TC, para una identificación precisa de condiciones inusuales como la Hernia de Quain. Este análisis ampliado busca contribuir al conocimiento médico sobre las presentaciones clínicas y los diagnósticos diferidos en situaciones de dolor abdominal agudo.
Discusión: La discusión se centra en los aspectos clínicos y radiológicos de la Hernia de Quain. Se destaca la importancia de la TC abdominal para el diagnóstico, señalando hallazgos específicos como asas de intestino dilatadas lateral al útero y cambios en la distancia entre el útero y el ovario. Además, se exploran diversas teorías sobre la etiología de los defectos del ligamento ancho, diferenciando entre causas congénitas y adquiridas.
La obstrucción intestinal debido a herniación interna es poco común, con una incidencia de entre 0.2% y 0.9%. Sin embargo, puede tener una tasa de mortalidad promedio de más del 50%. Las hernias internas se caracterizan por la protrusión de un órgano a través de una abertura peritoneal o mesentérica, ya sea anatómicamente anormal o normal, dentro de la cavidad peritoneal.
Entre los subtipos más comunes de estas hernias se encuentran las para-duodenales, que representan un poco más del 50% de todos los casos. Por otro lado, los defectos en el ligamento ancho causan aproximadamente el 4-7% de todas las hernias internas. Este tipo de hernia, a veces llamada «hernia de Quain» en honor a su descubridor durante una autopsia en 1861, ha sido raramente documentada en la literatura. Según la revisión de Langan, desde el primer informe en 1861 hasta 2010, se habían publicado 75 casos que describían una hernia de Quain.
Los estudios de imagen suelen desempeñar un papel importante en el diagnóstico de las hernias internas, ya que a menudo son difíciles de identificar clínicamente. En el pasado, estas hernias se evaluaban con mayor frecuencia mediante estudios de contraste oral del intestino delgado. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica de imágenes de primera línea en estos pacientes debido a su disponibilidad, rapidez y capacidad de realizar reformateo multiplanar.
Las características radiográficas generales en los estudios con bario incluyen la aparente encapsulación de asas intestinales distendidas con una ubicación anormal, disposición o aglomeración inusual de asas del intestino delgado dentro del saco herniario, evidencia de obstrucción con dilatación y estasis segmentarias, junto con características adicionales de aparente fijación e inversión de la peristalsis durante la evaluación fluoroscópica. En la TC, se observan hallazgos adicionales que incluyen anomalías en los vasos mesentéricos, con congestión, aglomeración, torsión y estiramiento comúnmente presentes, lo que proporciona una pista importante para el diagnóstico subyacente.
Revisión de la Literatura: Se incluye una revisión exhaustiva de la literatura, destacando casos similares de hernias internas a través del ligamento ancho uterino, como los reportados por Doishita et al. (2016), Reyes et al. (2020), y Mailleux y Ramboux (2010). Estos casos adicionales respaldan la relevancia clínica de la Hernia de Quain y subrayan la necesidad de considerar esta entidad en el diagnóstico diferencial de obstrucción intestinal.
Epidemiología y Etiología:
Clásicamente diversos autorizar establecido una serie clasificaciones de este tipo de hernias.
Cilley las clasifica según 3 tipos considerando la localización en el ligamento ancho través de la cual se producen.
Tipo I en el ligamento redondo y trompa de Falopio. Tipo II entre trompa de Falopio y ovario.
Tipo III entre útero y ligamento redondo.
La clasificación de Hunt considera la capacidad de la hernia de atravesar las dos hojas del ligamento ancho y las clasifican en dos tipos, tipo fenestra o tipo pouch (atraviesa dos hojas).
Esta sección profundiza en la epidemiología de la Hernia de Quain, resaltando su rareza pero también identificando los factores de riesgo, como el embarazo, la EIP y la endometriosis. Se examinan las teorías detrás de los defectos del ligamento ancho, clasificándolos como congénitos o adquiridos, y se enfatiza la importancia de un enfoque multidisciplinario para comprender completamente esta condición.
La anomalía en el ligamento ancho puede manifestarse de forma unilateral o bilateral, y en la mayoría de los casos, no se observa ningún historial de cirugía abdominal previa, trauma o enfermedad inflamatoria pélvica. La causa de estas anomalías no se comprende completamente debido a la rareza de la condición. Sin embargo, algunos estudios han planteado la posibilidad de la presencia de estructuras quísticas en el ligamento ancho, que podrían ser remanentes de los conductos de Müller. La ruptura de estos elementos quísticos podría dar lugar a la formación de tales defectos en el ligamento ancho.
La ausencia de antecedentes de procedimientos quirúrgicos previos, lesiones o inflamación pélvica en la mayoría de los casos sugiere que estos defectos en el ligamento ancho pueden tener una base anatómica o embriológica subyacente. La teoría de la presencia de estructuras quísticas remanentes de los conductos de Müller arroja luz sobre la posible etiología de estos defectos, sugiriendo que la ruptura de dichas estructuras quísticas podría ser un factor desencadenante.
Es esencial profundizar en la comprensión de estos procesos anatómicos y embriológicos para desarrollar estrategias más efectivas de diagnóstico y tratamiento. La rareza de esta condición resalta la importancia de la investigación continua para abordar las lagunas en nuestro conocimiento, lo que, a su vez, puede mejorar la atención clínica y proporcionar una mayor claridad sobre las opciones de manejo para los pacientes afectados por estos defectos en el ligamento ancho.
Tratamiento y Pronóstico: Se aborda el tratamiento de la Hernia de Quain, destacando la urgencia de un enfoque laparoscópico para reducir la hernia y prevenir complicaciones. Se discute el pronóstico asociado con esta condición y se señala la importancia de un seguimiento adecuado para garantizar una recuperación completa.
La cirugía para la obstrucción intestinal debido a hernias internas debe seguir los mismos principios que cualquier caso de obstrucción intestinal, ya sea realizada mediante la técnica convencional abierta o laparoscópica. Es crucial que la cirugía no se demore para evitar un aumento en la morbilidad y mortalidad. Durante la intervención quirúrgica, es imperativo que el cirujano busque posibles defectos adicionales y los cierre para prevenir recurrencias.
En el caso específico de hernias internas causadas por defectos en el ligamento ancho, la gestión óptima implica cerrar el defecto o realizar una salpingectomía. Identificar el trayecto del uréter durante la cirugía es fundamental para evitar lesiones. La elección entre cerrar el defecto o realizar una salpingectomía dependerá de la extensión y la gravedad de la herniación, así como de la salud general del paciente.
La prontitud en la intervención quirúrgica no solo es esencial para minimizar complicaciones, sino también para permitir una evaluación exhaustiva en busca de posibles defectos adicionales. La identificación y cierre proactivo de estos defectos contribuyen significativamente a prevenir recurrencias y mejorar los resultados a largo plazo.
Asimismo, la atención cuidadosa al curso del uréter durante la cirugía es crucial para evitar daños a este importante conducto. El enfoque en la prevención de lesiones y la atención meticulosa a los detalles anatómicos durante la intervención son elementos clave para garantizar un procedimiento seguro y exitoso.
Conclusiones: La Hernia de Quain, aunque poco frecuente, debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de obstrucción intestinal, especialmente en mujeres sin antecedentes quirúrgicos. La presentación de un caso clínico real, respaldada por la revisión de la literatura, resalta la importancia de un enfoque clínico y radiológico meticuloso para lograr un diagnóstico preciso y un tratamiento oportuno.
La cirugía para obstrucción intestinal por hernias internas, especialmente aquellas relacionadas con defectos en el ligamento ancho, requiere una actuación diligente y precisa. La prontitud, la identificación exhaustiva de defectos adicionales y la consideración cuidadosa del curso del uréter son fundamentales para lograr resultados óptimos y minimizar los riesgos asociados con esta condición clínica.
Referencias:
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