Hiponatremia asociada a reposición de fluidos como medida de manejo a pérdidas sanguíneas durante procedimientos quirúrgicos
Autora principal: Katherine Chavarría Núñez
Vol. XVIII; nº 12; 591
Hyponatremia associated with fluid replacement as a management measure for blood loss during surgical procedures
Fecha de recepción: 29//05/2023
Fecha de aceptación: 22/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 591
Autores:
Katherine Chavarría Núñez *
Han Fei Tomy Lei Liu **
María Angélica Navarro Ureña***
Yanell Seoane Olivas****
Daniela Torres Caravaca *****
* Graduada de la carrera de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
** Graduado de la carrera de Licenciatura en Medicina general y cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
***Graduada de la carrera de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica.
****Graduada de la carrera de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4500-1386
*****Graduada de la carrera de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-3620-8419
Resumen
Los pacientes que se encuentran en el periodo postoperatorio son un grupo poblacional con vulnerabilidad ante el desarrollo de hiponatremia y sus consecuencias asociadas; el conocimiento actual no es tan extenso y por eso se requiere mayor investigación del tema. Se ha estudiado que como respuesta a las pérdidas sanguíneas y la hipotensión, la respuesta hormonal desencadena una serie de procesos que conllevan a la expansión del volumen circulante efectivo, a través de, la retención de agua y sodio; sin embargo, ante las grandes reposiciones de fluidos y los efectos de la hormona antidiurética, se puede llevar a los pacientes a hiponatremias iatrogénicas, que pueden ser desde asintomáticas hasta con consecuencias graves como la mielinolisis centro pontina. El manejo y el tratamiento van de la mano con la causa principal de la hiponatremia, que pueden ser desde restricción de líquidos, hasta reposiciones con soluciones hipertónicas para evitar secuelas permanentes a nivel del sistema nervioso central.
Palabras clave: hiponatremia, fluidoterapia, hemorragia quirúrgica, hiponatremia postoperatoria, solución isotónica, SIADH
Abstract
During the postoperative periods, patients are in a vulnerable stage and at great risk of developing hyponatremia and therefore its complications; recent knowledge is not vast and further research needs to be done within the topic. It’s been studied that hormonal axes respond and activate a cascade that leads to expansion of volume and sodium retention, as a response to hypotension and blood loss; however, due to greater fluid repositions and antidiuretic hormone effects, patients can suffer from iatrogenic hyponatremia, this can be asymptomatic or cause severe consequences like pontine myelinolysis. Further management and treatments needs to be directed towards the root cause of the hyponatremia, fluid restrictions and use of hypertonic solutions are part of the aid, the main goal is to avoid permanent sequelae.
Keywords: hyponatremia, fluid therapy, surgical hemorrhage
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La hiponatremia se considera uno de los trastornos hidroelectrolíticos (THE) más comunes en la práctica clínica, especialmente durante y después de los procedimientos quirúrgicos. Según la estadística, hasta un 25% de los pacientes sometidos a algún procedimiento, presenta dicho trastorno 1, 2.
La osmolaridad se define como la concentración de osmoles efectivos disueltos por kilogramo de plasma. La acumulación de osmoles efectivos en el espacio intra y extracelular, es lo que determina las fuerzas para la movilización de agua de un compartimento a otro. El sodio es el catión más abundante en el fluido extracelular y el principal determinante de la osmolaridad plasmática, por esto tiene un papel crucial en el balance de fluidos 3.
Con el fin de mantener la homeostasis, el sodio se encuentra estrictamente regulado a través de diversos mecanismos que incluyen al Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), la liberación de Hormona Antidiurética (ADH) y de los péptidos natriuréticos 2; sin embargo, en ciertas circunstancias, el balance puede llegar a perderse y provocar trastornos como la hiponatremia (cuando el sodio sérico se encuentra por debajo de 135 mEq/L) o la hipernatremia (cuando el sodio sérico supera los 145 mEq/L) 4.
Uno de los mecanismos sugeridos es que durante el perioperatorio, los pacientes presentan múltiples estímulos no osmóticos para la liberación de ADH (ver tabla 1), la cual se une a los receptores V2 localizados a nivel de los túbulos colectores del riñón provocando la translocación de acuaporinas que reabsorben el agua 5, 1. La liberación aumentada de ADH podría producir un efecto dilucional sobre el sodio que podría verse agravado por la administración de fluidos intravenosos hipotónicos o el exceso de fluidos isotónicos 6, 7.
Existen estímulos no osmóticos para la liberación de ADH los cuales están mediados por mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos. –Ver Tabla nº1: Estímulos no osmóticos para la liberación de ADH 27.
El propósito de este artículo es realizar una revisión práctica de los aspectos más útiles en el manejo de la hiponatremia asociada a la fluidoterapia por sangrado en el paciente quirúrgico, con el fin de disminuir la morbimortalidad asociada a este trastorno.
Sangrado intraoperatorio
Cada año se realizan alrededor de 300 millones de procedimientos quirúrgicos en el mundo. A pesar de los avances en cuanto a la seguridad en los procedimientos, se ha determinado que hasta 4 millones de personas fallecen en el primer mes post cirugía y es probable que la cifra de los pacientes que presentan complicaciones o comorbilidades sea incluso mayor 8.
El sangrado perioperatorio, continúa siendo uno de los principales riesgos durante y después del procedimiento, asociando una alta tasa de complicaciones y mortalidad 8.
Según estadísticas, el sangrado representa una complicación hasta en un 15% de las cirugías cardíacas 8. Por otro lado, en un estudio prospectivo realizado en ocho países de América, Australia, Asia y Europa, se determinó que la mortalidad asociada a sangrado perioperatorio tras cirugías no cardiacas es de hasta un 17.3%10.
El programa Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos, ha clasificado los sangrados según ciertos parámetros clínicos. –Ver Tabla nº2: Clasificación Clínica de Shock Hemorrágico 11.
Sin embargo, algunos autores consideran que esta clasificación no es suficientemente sensible o específica para orientar la toma de decisiones referente al momento del manejo, por lo que se han propuesto otras clasificaciones como la Clasificación Fisiológica de Shock Hemorrágico. – Ver Tabla nº3: Clasificación Fisiológica de Shock Hemorrágico 8.
Fluidoterapia intraoperatoria
La fluidoterapia perioperatoria se realiza para mantener una perfusión tisular óptima mediante el mantenimiento del volumen circulatorio efectivo, respetando a su vez, a una homeostasis electrolítica balanceada, para evitar la sobrecarga por líquidos o la hidratación deficiente. Aunque no es raro que pacientes reciban volúmenes de 5-10 L y 600-1000 mmol de Na, lo cual contribuye a edema y efectos adversos, es necesario ajustar e individualizar la fluidoterapia, para de esta manera, optimizar su eficacia y evitar complicaciones iatrogénicas 13.
En respuesta a la administración de grandes volúmenes de soluciones cristaloides en pacientes sometidos a cirugías mayores, se ha propuesto estrategias de restricción de fluidos, con regímenes restrictivos que son más estrictos que los que actualmente se encuentran estandarizados, ya que, de acuerdo a estudios observacionales, se logró identificar que utilizar demasiado o muy poco líquido, se relaciona a malos resultados 13.
En un estudio cohorte que involucró la participación de 500 hospitales en EE.UU, en pacientes que se sometieron a cirugías de colon, recto, cadera y rodilla; se encontró que en pacientes en quienes se realizó una fluidoterapia liberal el día del procedimiento, asociaron mayores costos médicos, relacionada a mayor estancia hospitalaria, presencia de íleo postoperatorio en aquellos pacientes sometidos a cirugía colorrectal, y además se observó que la utilización restrictiva de líquidos (25% más bajo por volumen) presentó peores resultados 12.
Por el bien de mantener la perfusión de órganos durante la anestesia y la cirugía, es necesario cierto grado de hipervolemia, sin embargo el líquido administrado después de la inducción de la anestesia aumenta sobretodo el volumen sanguíneo, sin estrés fisiológico, ya que la vasodilatación es producida por la anestesia, por lo que es necesaria la administración de líquido adicional para lograr optimizar el volumen sistólico y agregar “estrés” al volumen intravascular; la expansión de este mismo, lleva a ciertos problemas, ya que aumenta el trabajo miocárdico y las presiones cardíacas. Además la sobrecarga de volumen reduce la presión coloido osmótica, que con el aumento de las presiones cardiacas, promueven el edema pulmonar. Por otra parte, la hipervolemia contribuye a liberar péptido natriurético por el estiramiento de las fibras cardiacas, por lo que hay que considerar este ámbito en pacientes cardiópatas 12.
La solución más utilizada en el ámbito clínico es la salina al 0.9%, la cual contiene una concentración iónica de 154 mmol/L de sodio y cloro, sin embargo, la concentración de cloro que aporta dicha solución, es mayor a la que normalmente se encuentra en plasma (100 mmol/L), por lo que grandes infusiones, puede provocar acidosis metabólicas hiperclorémica 13. Los protocolos recomiendan el uso de una infusión de solución cristaloide balanceada de 1-3 ml/kg/h. Es necesario valorar las necesidades de volumen de acuerdo a las pérdidas durante la cirugía y la valoración de la perfusión periférica 12.
Se pueden utilizar otras soluciones cristaloides durante la práctica clínica, tal como el lactato de ringer, solución de Hartmann, plasmalyte, siempre individualizando de acuerdo a las necesidades de cada paciente 12. –Ver Tabla nº5: Composición de soluciones cristaloides disponibles para administración intravenosa 10.
Hiponatremia postoperatoria
La hiponatremia es un evento multifactorial que incluyen la respuesta al estrés, la pérdida sanguínea, administración de fluidos intravenosos y productos sanguíneos durante los periodos pre, intra y postoperatorios 14. En el paciente hospitalizado la principal de ellas es la iatrogenia debido a desbalances por exceso de agua a través de la fluidoterapia intravenosa 15. La infusión de fluidos hipotónicos propicia un efecto dilucional que estimula la liberación de ADH. La administración de sustancias isotónicas también resulta paradójica, ya que mucho de este sodio se excreta en la orina, por lo que el efecto neto es retención de agua libre y como consecuencia mayor hiponatremia 14.
Las náuseas, vómitos, hipoglicemia, hipotensión, fiebre, ventilación con presión positiva; todos estos son estímulos positivos para la liberación de ADH. La ADH promueve la retención hídrica y este efecto puede permanecer hasta por 5 días. Las células del aparato yuxtaglomerular liberan renina que va a estimular en la corteza de las glándulas suprarrenales la liberación de aldosterona y esta conlleva a la reabsorción de sodio en los túbulos distales además de reabsorción de agua 14.
La hiponatremia puede ser clasificada como: leve, cuando los niveles de sodio se encuentran entre 130-138 mEq/L; moderada, cuando los niveles está entre 120-130 mEq/L o severa, si se encuentran menos de 120 mEq/L 15.
Los síntomas de la hiponatremia se pueden clasificar según la severidad de la misma; sin embargo, la gravedad de estos depende en gran medida de la rapidez con la que se instaure el trastorno y de la sobrecarga hídrica. –Ver Tabla nº6: Manifestaciones de la hiponatremia 28.
Dos causas que también cobran importancia durante el periodo postoperatorio son la hiponatremia hipovolémica y el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), siendo la primera más frecuente que la segunda. Es importante determinar la causa del trastorno del sodio previo al inicio del tratamiento, ya que así dependerá su manejo 17.
La hiponatremia hipovolémica es aquel estado en donde hay tanto una depleción de los niveles de sodio como los niveles de agua del líquido extracelular; sin embargo, la disminución de sodio es prominente con respecto a la disminución del agua, como consecuencia hay una disminución del VCE, se clasifica en pérdidas renales y no-renales 17.
El SIADH es la causa más común de hiponatremia euvolémica que a su vez es el tipo más común de hiponatremia, con hasta el 50% de los casos atribuidos a este tipo; en este tipo de hiponatremia, los niveles de sodio no cambian, pero sí hay retención hídrica principalmente causa por disminución en la excreción renal 17. La liberación de ADH es inducida por el proceso quirúrgico tanto por la hipotensión como por la hipovolemia, en dónde se ha considerado a la interleucina-6 como un mediador clave de la respuesta inflamatoria aguda que potencia la liberación de ADH. Al estimularse la liberación de ADH se activa el SRAA que aumenta la retención hídrica y de sal 18. Los niveles de vasopresina pueden quedar elevados hasta por un periodo de varios días. El uso de soluciones hipotónicas puede potenciar la hiponatremia. Se ha visto que el efecto de la vasopresina y la respuesta natriurética a la expansión de volumen inducida por solución salina, generan agua libre que causa una disminución de los niveles de sodio en sangre a pesar de la infusión de sustancias isotónica 19,20. –Ver Tabla nº7: Situaciones predisponentes para la hiponatremia 23.
Para poder diagnosticar una hiponatremia y posteriormente clasificarla, primero se deben confirmar los niveles de sodio y determinar la severidad de los síntomas 17. Se debe realizar un análisis del VCE y el sodio corporal total, para ello se realiza la medición de la osmolalidad plasmática, la osmolalidad urinaria, la volemia y la concentración urinaria de sodio 21. Es importante mencionar que, en situaciones de hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hiperproteinemia se debe realizar una corrección de los niveles de sodio, esto al mismo tiempo descarta causas de pseudohiponatremia 17.
Es posible clasificar la hiponatremia en 3 grupos, basado en la osmolalidad plasmática: hipertónica, isotónica e hipotónica. El valor normal de la osmolalidad plasmática es entre 275- 295 mOsmol/ kg H2O, cuando está por debajo de 275 mOsmol/ kg H2O se clasifica como osmolalidad sérica baja y se debe a una hiponatremia hipotónica. Por el contrario, una osmolalidad mayor a 295 mOsmol/ kg H2O se considera una osmolalidad sérica alta y la principal causa son hiponatremias hipertónicas. Por último, existen condiciones en donde la osmolalidad se encuentra dentro de los límites normales, con trastornos del sodio, en estos casos, se conocen como hiponatremias isotónicas o pseudohiponatremias 22.
Manejo de la hiponatremia
El manejo y el tratamiento farmacológico serán definidos por el tipo de hiponatremia que se presente. Es necesario el monitoreo estricto de las ingestas y excretas, la natremia, osmolalidad urinaria y la densidad urinaria 14. –Ver Figura nº1: Manejo de hiponatremia según volumen extracelular 23.
En caso de hiponatremia euvolémica, la principal meta del manejo debería ir dirigida a limitar la administración de agua libre y mantener los requerimientos en meta (1-1.2 mL/kg/h), mantener el aporte de sodio para compensar las pérdidas, esto haciendo uso de soluciones isotónicas apropiadas, el monitoreo diario de electrolitos, y la suspensión de las soluciones intravenosas una vez que el paciente pueda hacer uso de la vía oral 18. La hiponatremia leve mejora de manera espontánea, cuando se sospecha de SIADH y esta impresión es apoyada por pruebas de laboratorio, se recomienda la restricción hídrica desde 500 hasta 1L por día 14.
En hiponatremias asintomáticas, se considera el uso de soluciones hipertónicas (NaCl al 3 %), la cual se calcula multiplicando el peso corporal del paciente (en kg) por el ritmo deseado de aumento de la concentración plasmática de sodio 24, 23.
Cuando la hiponatremia es hipovolémica, se recomienda como prioridad restaurar el VCE y la perfusión tisular, esto se logra a través del uso de soluciones isotónicas o cristaloides. se debe ser muy minucioso con la corrección de los niveles de socio. Los vaptanes podrían llegar a empeorar la condición del paciente por los que se deberían evitar 7,14.
En aquellos casos en dónde la sobrecarga de volumen genera una hiponatremia hipervolémica, el tratamiento se dirige a la restricción de agua, sal y el uso de diuréticos de asa; además los pacientes podrían ser candidatos al uso de vaptanes ya que estos inhiben la activación del receptor de ADH 14.
Complicaciones
En estudios realizados, se ha determinado que aquellos pacientes que presentaron hiponatremia al finalizar los procedimientos quirúrgicos tenían una peor evolución postoperatoria con mayor prevalencia de complicaciones como disminución del nivel de conciencia al final del procedimiento, convulsiones, arritmias, insuficiencia renal aguda, mayor tiempo de hospitalización y mayor ingreso a unidad de cuidados intensivos 25, 24.
Los niveles de sodio menores a 120 mEq/L predisponen a secuelas neurológicas, porque lo que se deben corregir de manera efectiva 24,14. El impacto a nivel neurológico es considerable, ya que un 8% pueden llegar a desarrollar encefalopatía de los cuales hasta un 52% podría tener secuelas permanentes o morir 18. Las guías actuales recomiendan elevar la natremia de 4 a 6 mEq/L en un periodo de 1 a 2 h con el propósito de revertir edema cerebral, disminuir la presión intracraneana y prevenir convulsiones; esto se realiza con solución hipertónica al 3% ya sea en bolos o infusión continua.
Se recomiendan bolos de 100cc 2 o 3 veces hasta alcanzar los niveles deseados de sodio o que se presente mejoría clínica. Esta recomendación se basa en estudios en donde se ha demostrado que un aumento del sodio sérico en 5-mmol/L reduce la PIC y resuelve los síntomas neurológicos hasta en un 50% en una hora 14, 7.
En casos donde la infusión supere la velocidad recomendada (> 10-12 mEq/l en 24h) se puede llevar a Mielinolisis Centro-Pontina (MCP) causada por la desmielinización osmótica, con síntomas como disartria, tetraparesia y pérdida de la conciencia, por lo que la reposición de sodio se recomienda se recomienda que no supere un aumento mayor a 10 mEq/L durante las primeras 24h, entre 0,5 – 1,0 mEq/L/hora, no excediendo 130 mEq/L en las primeras 48 horas 23,26,7.
Algunos pacientes con cirugías tales como trasplante de hígado tienen una mayor incidencia de esta complicación, usualmente entre el segundo y onceavo día post quirúrgico 26.
Se ha descrito que el factor de riesgo más importante para la MCP en los cirróticos sometidos a trasplante es la hiponatremia preoperatoria, agravado por varios factores como uso de diuréticos que favorecen la pérdida de sodio, síndrome hepatorrenal, entre otros. Si los niveles preoperatorios no son óptimos, el control intraoperatorio será más difícil, por lo que no se recomienda trasplantar pacientes con niveles de sodio inferiores a 120 – 125 mEq/L 26.
En el trasplante hepático, por la naturaleza del procedimiento, las pérdidas hemáticas pueden llegar a ser masivas por lo que se realizan reposiciones con soluciones isotónicas (135 – 140 mEq/L), aunque en algunos casos no se puede evitar el ascenso brusco de la natremia 26.
Conclusiones
Se ha comprobado que la hiponatremia es el THE más común, siendo la población en periodo post operatorio, más susceptible a padecerla y presentar complicaciones asociadas.
Los sangrados postoperatorios siguen siendo una de las principales causas de morbimortalidad postquirúrgica.
Sobre la fluidoterapia intraoperatoria los protocolos sugieren infusión de cristaloide a 1 – 3 ml/kg/h, ya que es indispensable para mantener la homeostasis durante los procedimientos quirúrgicos, sin embargo, se debe individualizar cada caso tomando en cuenta patologías agregadas, para mantener su eficacia y evitar complicaciones.
La hiponatremia en pacientes hospitalizados usualmente se asocia a los desbalances en el aporte por fluidos intravenosos, entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentra la activación de los ejes neuroendocrinos como la liberación de ADH, que estimula la retención hídrica a nivel renal. Otro mecanismo descrito es la hiponatremia hipovolémica, donde confluyen la depleción de la natremia con la disminución de los niveles de agua extracelular.
La sintomatología asociada a hiponatremia varía mucho dependiendo de los niveles de sodio, además del análisis de otros parámetros complementarios como la osmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria y volemia; es importante tenerlos siempre en cuenta para identificar los casos y poder manejarlos eficientemente.
Con respecto al manejo de este THE es imprescindible clasificar entre hiponatremia euvolémica, hipovolémica e hipervolémica, ya que el manejo varía entre cada caso.
Entre las complicaciones asociadas a la hiponatremia se encuentran graves secuelas neurológicas, aunque siempre se debe ser precavido en la velocidad de reposición ya que un aumento súbito de la natremia puede llevar a MCP.
Ver anexo
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