Hipotensión Ortostática en población Geriátrica, una Revisión Bibliográfica
Autor principal: Jovel López Molina
Vol. XX; nº 10; 519
Orthostatic Hypotension in Geriatric Population, a Literature Review
Fecha de recepción: 29 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 17 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 519
Autores:
Jovel López Molina, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Daniela Echeverría Miranda, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Adrián José Murillo Sotela, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Ernesto Herrera Pérez, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Gloriana Orozco Loaiza, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Resumen:
La hipotensión ortostática es una condición común en adultos mayores, caracterizada por una disminución en la presión arterial al adoptar una posición vertical. Esta condición multifactorial puede comprometer significativamente la calidad de vida, la independencia y la salud general de los adultos mayores, incrementando el riesgo de caídas, síncope y deterioro cognitivo. La evaluación integral en atención primaria es crucial, incluyendo una historia clínica detallada, examen físico con mediciones de la presión arterial en diferentes posiciones y revisión de la medicación. El manejo debe ser personalizado, abarcando medidas no farmacológicas como la ingesta adecuada de líquidos y sal, ejercicios físicos y maniobras posturales, así como ajustes farmacológicos supervisados por un médico. La geriatría juega un papel fundamental en su abordaje, requiriendo más investigación con enfoque geriátrico para comprender mejor las particularidades de esta condición en los adultos mayores y desarrollar estrategias de intervención más efectivas.
Palabras clave:
Hipotensión ortostática, adultos mayores, geriatría.
Abstract:
Orthostatic hypotension is a common condition in older adults, characterized by a decrease in blood pressure upon standing. This multifactorial condition can significantly compromise the quality of life, independence, and overall health of older adults, increasing the risk of falls, syncope, and cognitive decline. Comprehensive assessment in primary care is crucial, including a detailed medical history, physical examination with blood pressure measurements in different positions, and medication review. Management should be personalized, encompassing non-pharmacological measures such as adequate fluid and salt intake, physical exercises, and postural maneuvers, as well as medication adjustments supervised by a physician. Geriatrics plays a fundamental role in addressing this condition, requiring further research with a geriatric focus to better understand the specificities of this condition in older adults and develop more effective intervention strategies.
Keywords:
Orthostatic hypotension, older adults, geriatrics.
Introducción
La hipotensión ortostática (HO) se define como una disminución de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg dentro de los 3 minutos posteriores a ponerse de pie (1). Al incorporarse en bipedestación, entre 500 y 1000 ml de sangre se acumulan en las extremidades inferiores y en la circulación esplácnica, lo que disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco (1,2). En respuesta, los barorreceptores detectan la disminución del estiramiento de la pared de los vasos en que se encuentran, y activan el sistema nervioso simpático, lo que eleva la frecuencia cardíaca, refuerza la contractilidad y aumenta la resistencia periférica a través de la vasoconstricción (2). La HO ocurre cuando hay un volumen intravascular inadecuado o cuando la vasoconstricción mediada por el sistema nervioso simpático no puede compensar la acumulación gravitacional, lo que lleva a una disminución de la perfusión de los órganos y los síntomas asociados (2).
La HO es común en los adultos mayores, con tasas de prevalencia reportadas entre el 5% y el 40% (3). La prevalencia de la HO aumenta con la edad, afectando hasta al 50% de los residentes en hogares de ancianos y al 68% de los pacientes en salas geriátricas (1,2). La HO se asocia con un mayor riesgo de caídas (1,4-5), síncope, fracturas, enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo (3,6) y mortalidad (1,7).
Dada la alta prevalencia y el impacto clínico significativo de la HO en los adultos mayores, es fundamental comprender su presentación clínica, diagnóstico, factores asociados y consideraciones prácticas para su abordaje en el contexto de la atención general. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo reunir y analizar la evidencia científica actual sobre esta condición en adultos mayores, con énfasis en estos aspectos clave.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa con el objetivo de reunir y analizar la evidencia científica actual sobre la hipotensión ortostática en adultos mayores, con énfasis en su presentación clínica, diagnóstico, factores asociados y consideraciones prácticas para su abordaje en el contexto de la atención general. La búsqueda de información se llevó a cabo en abril del año 2025, utilizando las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, SciELO, ScienceDirect y Google Scholar. Se utilizaron términos de búsqueda como: «orthostatic hypotension», «orthostatism», «older adults», «elderly», «geriatric», «primary care», «clinical approach», combinados mediante operadores booleanos (AND/OR). Se priorizó la inclusión de artículos publicados en los últimos 10 años, aunque se admitieron publicaciones anteriores si eran consideradas relevantes por su aporte conceptual o clínico.
Se excluyeron resúmenes de congresos, cartas al editor, opiniones de expertos y artículos que no proporcionaban datos originales.
Definición y Clasificación
La HO se define como una disminución de la presión arterial que ocurre al adoptar una posición vertical (2). Específicamente, se diagnostica cuando existe una reducción de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o una disminución de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg dentro de los 3 minutos posteriores a ponerse de pie (2). Esta definición, basada en mediciones de presión arterial, refleja la incapacidad del organismo para mantener una perfusión cerebral adecuada al cambiar de posición (1).
Es importante distinguir la HO de la hipotensión ortostática inicial (HOI), que se caracteriza por una caída transitoria y exagerada de la presión arterial que ocurre en los primeros 15 segundos después de ponerse de pie (8,9). La HOI se define como una disminución de la presión arterial sistólica ≥40 mmHg y/o una disminución de la presión arterial diastólica ≥20 mmHg dentro de los 15 segundos siguientes al cambio postural (8). La HOI es frecuentemente infradiagnosticada debido a su naturaleza transitoria y la necesidad de mediciones continuas de la presión arterial para su detección (9).
Otro tipo de hipotensión ortostática es la hipotensión ortostática tardía (HOT), en la que la caída de la presión arterial se produce después de los 3 minutos de bipedestación (10). Algunos estudios sugieren que evaluar la HO después de 4-6 minutos de bipedestación tiene mejor valor predictivo para el riesgo de caídas (10). La HOT puede indicar un fallo adrenérgico simpático temprano, hay estudios que indican que más del 50% de dichos pacientes podrían desarrollar la presentación clásica de HO en la próxima década. (10).
Presentación Clínica
La presentación clínica de la HO es variable, y los síntomas pueden ser diversos (2). Los síntomas típicos incluyen mareo, aturdimiento, visión borrosa, debilidad, fatiga y síncope al ponerse de pie (2,3). Estos síntomas resultan de la hipoperfusión cerebral causada por la caída de la presión arterial (3).
Sin embargo, la HO también puede manifestarse con síntomas atípicos, especialmente en la población geriátrica, lo que dificulta su reconocimiento (2). Algunos adultos mayores pueden experimentar dolor de cuello y hombros (síndrome del «abrigo»), disnea, dolor de pecho o incluso síntomas cognitivos como dificultad para concentrarse o confusión (2). Además, es crucial considerar que la HO puede ser asintomática en un porcentaje significativo de pacientes (3,11), lo que subraya la importancia de la medición sistemática de la presión arterial en personas mayores, especialmente en aquellas con factores de riesgo (7).
Diagnóstico
El diagnóstico de la HO se basa en la medición de la presión arterial en diferentes posiciones (2). El método recomendado es medir la presión arterial en posición supina después de 5 minutos de reposo, e inmediatamente después de ponerse de pie, repitiendo las mediciones al minuto 1 y a los 3 minutos (2). Se diagnostica HO si se cumplen los criterios de disminución de la presión arterial sistólica o diastólica definidos anteriormente (2).
En casos donde la medición de la presión arterial en la consulta no sea concluyente o el paciente no pueda ponerse de pie, se pueden emplear pruebas de provocación ortostática, como la prueba de la mesa basculante (tilt-table test) (2). Esta prueba permite evaluar la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a los cambios posturales en un entorno controlado (2).
Factores de Riesgo Asociados
La HO es una condición multifactorial, y diversos factores de riesgo se han asociado con su desarrollo en adultos mayores (12). Estos factores incluyen:
Edad avanzada
El envejecimiento se asocia con una disminución de la función barorreceptora y una mayor rigidez arterial, lo que dificulta la adaptación a los cambios posturales (13).
Enfermedades cardiovasculares
La presencia de hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y otras afecciones cardiovasculares aumenta el riesgo de HO (14).
Enfermedades neurológicas
Enfermedades como la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y la neuropatía autonómica pueden afectar la regulación de la presión arterial y predisponer a la HO (14).
Medicamentos
El uso de ciertos fármacos, como antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, diuréticos y vasodilatadores, puede contribuir al desarrollo de HO (10,15).
Deshidratación
La depleción de volumen intravascular puede comprometer la perfusión cerebral al cambiar de posición (12).
Anemia
La reducción de la masa eritrocitaria disminuye la capacidad de transporte de oxígeno y puede exacerbar los síntomas de la HO (12).
Deficiencia de vitamina D
Algunos estudios sugieren una asociación entre la deficiencia de vitamina D y la HO en adultos mayores (15).
Fragilidad
La fragilidad se asocia con una disminución de la reserva fisiológica y una mayor vulnerabilidad a los factores estresantes, lo que aumenta el riesgo de HO (14).
Consideraciones Prácticas para el Abordaje
El abordaje de la hipotensión ortostática en atención primaria requiere una evaluación integral del paciente (2). Esto incluye:
Historia clínica detallada
Es crucial recopilar información sobre los síntomas, incluyendo su frecuencia, duración y factores desencadenantes (2). Además de los síntomas típicos como mareo, aturdimiento y visión borrosa, se debe preguntar por síntomas atípicos como dolor de cuello, disnea o dificultad para concentrarse, que son comunes en adultos mayores (2). También es fundamental revisar exhaustivamente la medicación del paciente, incluyendo fármacos de venta libre y suplementos, para identificar posibles causas secundarias de la HO (2).
Examen físico completo
Se debe evaluar la presión arterial y la frecuencia cardíaca en diferentes posiciones (decúbito supino, sentado y de pie), midiendo la presión arterial inmediatamente después de ponerse de pie y luego a los 1 y 3 minutos (2). En algunos casos, puede ser útil realizar mediciones adicionales a los 5 y 10 minutos para detectar la hipotensión ortostática tardía (10). Es importante buscar signos de deshidratación, anemia o enfermedad cardiovascular (2).
Revisión de la medicación
Identificar y ajustar los fármacos que puedan estar contribuyendo a la HO es esencial (15). Se deben considerar la reducción o suspensión de antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, diuréticos y vasodilatadores, siempre bajo supervisión médica (2,15). Es importante recordar que incluso los medicamentos de venta libre, como los descongestionantes nasales, pueden elevar la presión arterial y exacerbar la HO (2).
Evaluación de la función cognitiva y el estado funcional
Determinar si la HO está afectando la capacidad del paciente para realizar actividades diarias y mantener su independencia es fundamental (2). Se deben realizar pruebas de detección de deterioro cognitivo y evaluar la movilidad, el equilibrio y el riesgo de caídas (3-6).
Además de estas medidas diagnósticas, es fundamental proporcionar educación al paciente y a sus cuidadores sobre la HO, sus causas, síntomas y estrategias de manejo (2). Esto incluye:
Medidas no farmacológicas
Recomendar la ingesta adecuada de líquidos (al menos 2 litros al día) y sal (2-3 gramos al día), especialmente antes de realizar actividades que puedan desencadenar síntomas (2). Se deben indicar ejercicios físicos regulares, con énfasis en el fortalecimiento muscular de las piernas, para mejorar el retorno venoso (2). El uso de medias de compresión graduadas hasta la cintura puede ser beneficioso para reducir el acúmulo de sangre en las extremidades inferiores (2). Se deben enseñar maniobras posturales para aliviar los síntomas, como cruzar las piernas o contraer los músculos de las piernas al levantarse (10). Es importante evitar los factores desencadenantes, como los cambios bruscos de posición, el alcohol, las comidas abundantes y los ambientes calurosos (2).
Ajuste de la medicación
Reducir o suspender los fármacos que puedan estar contribuyendo a la HO, siempre bajo supervisión médica (15).
Tratamiento farmacológico
En casos seleccionados, considerar el uso de medicamentos como la midodrina o la fludrocortisona para aumentar la presión arterial (2). La midodrina es un agonista alfa-adrenérgico que aumenta la resistencia vascular periférica, mientras que la fludrocortisona es un mineralocorticoide que aumenta la retención de sodio y agua (2). Es importante iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar gradualmente según la respuesta del paciente, monitorizando cuidadosamente los efectos secundarios (2).
Seguimiento
El seguimiento regular del paciente es esencial para monitorizar la respuesta al tratamiento, ajustar las intervenciones según sea necesario y detectar posibles complicaciones (2). Se deben realizar mediciones periódicas de la presión arterial en diferentes posiciones y evaluar la presencia de síntomas (2). Es importante recordar que el objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente, reducir el riesgo de caídas y mejorar su independencia funcional (2).
Conclusiones
La HO representa un desafío significativo en la atención de los adultos mayores. Más allá de ser una simple condición clínica, la HO se presenta como un factor que puede comprometer la calidad de vida, la independencia y la salud general de este grupo etario. Su naturaleza multifactorial exige una evaluación exhaustiva y un enfoque de manejo personalizado que abarque desde intervenciones no farmacológicas hasta ajustes farmacológicos precisos.
La detección temprana y el manejo adecuado de la HO son esenciales para mitigar sus riesgos asociados, como caídas, síncope y deterioro cognitivo. Sin embargo, es crucial reconocer que la HO a menudo coexiste con otros factores de riesgo y comorbilidades, lo que requiere un abordaje integral que considere las necesidades individuales de cada paciente.
El objetivo principal en el manejo de la HO en adultos mayores es mejorar su bienestar general y permitirles mantener un nivel óptimo de funcionalidad y autonomía. A medida que la población envejece, la investigación continua y la implementación de estrategias de prevención y tratamiento efectivas se vuelven cada vez más importantes para abordar este desafío de salud pública en constante evolución.
Finalmente, si bien existe información disponible sobre la HO, la investigación con enfoque geriátrico es esencial para comprender mejor las particularidades de esta condición en esta población y desarrollar estrategias de intervención más efectivas. Fomentar la investigación y las publicaciones en geriatría es crucial para mejorar la atención y la calidad de vida de los adultos mayores que padecen HO y otras patologías relacionadas con el envejecimiento.
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