Inestabilidad crónica de tobillo. Actualización del manejo terapéutico

Inestabilidad crónica de tobillo. Actualización del manejo terapéutico

Autora principal: Marta Sarasa Roca

Vol. XVIII; nº 1; 32

Chronic ankle instability. Clinical management update

Fecha de recepción: 18/10/2022

Fecha de aceptación: 27/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 32

Autores:

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Paloma Luna López. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Resumen: Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más frecuentes tanto en la vida diaria como en la deportiva y hasta un 20% de estas lesiones pueden evolucionar hacia una inestabilidad crónica de tobillo. El reto consiste en identificar a este tipo de pacientes para poder ofrecerles la mejor estrategia terapéutica, desde el tratamiento conservador con una rehabilitación funcional y preventiva, hasta distintas opciones quirúrgicas (reparaciones y reconstrucciones anatómicas, reconstrucciones no anatómicas, artroscopia…) si lo primero fracasa.

Palabras clave: tobillo, ligamento, inestabilidad, reconstrucción.

Abstract: Ankle sprains are one of the most frequent injuries both in daily life and in sports, and up to 20% of these injuries can evolve into chronic ankle instability. The challenge is to identify this type of patient in order to offer them the best therapeutic strategy, from conservative treatment with functional and preventive rehabilitation, to different surgical options (anatomical repairs and reconstructions, non-anatomical reconstructions, arthroscopy…) if the first fails.

Keywords:  ankle, ligament, instability, reconstruction.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Epidemiología:

Los esguinces de tobillo son una de las patologías traumatológicas más frecuentes, constituyendo aproximadamente el 10% de las urgencias traumatológicas diarias.

Se estima que en el mundo se producen 10.000 esguinces de tobillo cada día, y en torno al 80% involucran al complejo lateral.

El tratamiento inicial es conservador, mediante un programa de rehabilitación con especial hincapié en ejercicios de propiocepción. Tiene un porcentaje elevado de buenos resultados, pero en torno al 20% de estas lesiones dan lugar al desarrollo de una inestabilidad crónica de tobillo ⁽¹⁾.

El reto diagnóstico lo constituye la capacidad de identificar a los pacientes que, tras sufrir un esguince, tienen riesgo de evolucionar hacia un cuadro doloroso de inestabilidad crónica de tobillo ⁽²⁾. Los sistemas de clasificación de los esguinces agudos habitualmente usados son controvertidos y carecen de valor pronóstico comprobado.

Estas clasificaciones son de 2 tipos: clasificaciones de carácter clínico y/o anatómico ⁽³⁾.

Clínicas: establecen clásicamente 3 grados:

• Grado 1: son las más leves, presentan una hinchazón mínima y un patrón de marcha casi normal.
• Grado 2: los pacientes presentan dolor y signos inflamatorios de carácter moderado.
• Grado 3: el más grave, hay deterioro de la marcha, hinchazón grave y/o equimosis y dolor importante.

Anatómicas:

• Tipo I como una rotura completa del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)
• Tipo II como una rotura combinada doble del LPAA y del ligamento peroneoalcáneo (LPC)
• Tipo III como una rotura combinada triple del LPAA, el LPC y el ligamento peroneo-astragalino posterior (LPAP).

Anatomía del tobillo:

Articulaciones ⁽⁴⁾:

El tobillo está formado por dos articulaciones principales:

• Articulación tibioperoneoastragalina (ATPA), que está formada por:
• Mortaja tibioperonea: formada por la membrana interósea y los ligamentos:
  • Tibioperoneo posteroinferior
  • Tibioperoneo anteroinferior
  • Transverso inferior
  • Interóseo.
• Astrágalo

Esta articulación que tradicionalmente no ha recibido la atención que mereciera debido a su importancia, permite cierta separación entre la tibia y el peroné adaptándose a la posición del astrágalo durante el movimiento de flexoextensión (FE) del tobillo. Durante la flexión el tobillo el peroné se separa de la tibia y se eleva, y durante la extensión al contrario. Y la tensión de los ligamentos aumenta durante la flexión, lo que es un factor de estabilidad.

• Articulación tibioastragalina: polea formada por la parte inferior de la tibia y la cara externa del maléolo tibial. Estas estructuras formarán junto con el maléolo peroneo la mortaja tibioperonea. La cúpula del astrágalo encaja en la mortaja tibioperonea, en la que cabe destacar que el maléolo lateral formado por el peroné desciende hasta situarse a la altura de la articulación subastragalina. Este fenómeno provocará que el astrágalo tenga una mayor dificultad para desplazarse hacia lateral aumentando de este modo su estabilidad en este sentido.

Estructuras ligamentosas ⁽⁵⁾:

La parte lateral del tobillo está fijada por la acción del complejo ligamentoso lateral. Este está formado por tres haces que proporcionan estabilidad lateral al tobillo y limitan los movimientos de inversión en relación a la posición que adopta el astrágalo:

• LPPA: Está compuesto generalmente por dos bandas.
• Banda superior: relajada en flexión, aumenta su tensión a medida que se realiza la extensión
• Banda inferior: siempre en tensión sea cual sea la posición del tobillo (isométrica)
• LPC: Ligamento grueso y cordonal. Durante la flexión se verticaliza, durante el valgo se halla relajado y tenso en varo. Puede existir lesión sin que exista movimiento de flexo-extensión del tobillo. Este ligamento está cruzado superficialmente por los tendones peroneos y sus vainas.
• LPAP: Es el ligamento más potente de los que conforman el complejo colateral lateral del tobillo y su función es la de limitar el movimiento hacia anterior de la tibia.

En la cara interna del tobillo encontramos al ligamento medial o deltoideo, que es un potente ligamento de aspecto multifascicular que se extiende desde el maléolo medial a modo de abanico hacia los huesos del pie, escafoides, astrágalo y calcáneo. Se diferencian dos capas:

• Superficial: tiene escasa función estabilizadora. Formada principalmente por dos ligamentos constantes:
• Ligamento tibiospring: Raramente descrito en la literatura, a pesar de su importante papel en la estabilidad del tobillo. Es el ligamento más superficial y el más perpendicular de todos.
• Ligamento tibionavicular: Forma la parte más anterior del ligamento deltoideo.
• Profunda: constituye el elemento fijador principal.
• Ligamento tibiotalar posterior profundo: Es un ligamento que a su vez se subdivide en varios fascículos. Tiene un amplio origen en el maléolo medial, para insertarse en la región medial del astrágalo, en su tuberosidad posterior.

Concepto de inestabilidad:

La inestabilidad crónica de tobillo se define como la persistencia en el tiempo tras el esguince de laxitud ligamentosa, pérdida de propiocepción, disminución del rango de movimiento, edema permanente, aparición de dolor durante ciertas actividades y  sensación de inestabilidad ⁽⁶⁾.

La inestabilidad del tobillo puede afectar a distintas articulaciones y puede dividirse en inestabilidad medial, subastragalina, sindesmótica y lateral que es la más frecuente de todas.

Inestabilidad medial

La inestabilidad medial se debe sospechar en un paciente que nota fallos del tobillo y presenta dolor en la zona antero-medial del tobillo.

Se suele encontrar una deformidad típica indicativa de inestabilidad medial. Se trata de una deformidad que cursa con pie en plano y pronación, que desaparecen cuando el paciente se coloca de puntillas (maniobra de Fonseca), por activación del músculo tibial posterior.

Además, se deben realizar pruebas de estrés articular para valorar clínicamente el tobillo afectado, forzando varo-valgo y cajón anterior, y comparándolo con el contralateral.

Inestabilidad subastragalina ⁽⁷⁾

La principal sintomatología referida por los pacientes es el dolor de carácter difuso en la cara lateral del tobillo y del retropié, que se localiza con mayor precisión a punta de dedo en la apertura del seno del tarso, anterior al maléolo peroneal. Este dolor se hace presente y aumenta con la deambulación, llegando a incapacitar para la realización de actividades deportivas o incluso de una simple marcha prolongada. Asimismo, un gran número de pacientes reporta sensación de inestabilidad e inseguridad durante la marcha que comporta dificultad para la deambulación, espeialmente en terrenos irregulares o planos inclinados.

No existen muchos estudios sobre el diagnóstico y tratamiento de esta patología, siendo una patología infradiagnosticada.

Inestabilidad sindesmosis

El complejo ligamentoso sindesmótico mantiene la integridad de mortaja que la tibia y el peroné proporcionan al astrágalo, compensando las fuerzas rotacionales, de traslación y las compresiones axiales que tienden a separar ambos huesos

Se explora mediante 2 tests:

• Clunk test o prueba de la rotación externa forzada
• Squeeze test o prueba de la presión

Inestabilidad crónica lateral:

En las inestabilidades crónicas laterales de tobillo debemos diferenciar entre dos tipos ⁽⁸⁾:

• Inestabilidad mecánica: debida a laxitud causada por lesión de los ligamentos
• Inestabilidad funcional ⁽⁹⁾: debida a déficit de propiocepción y neuromuscular causado por un esguince de tobillo.

Hay múltiples factores implicados en la inestabilidad funcional, como enfermedades neuromusculares, las alteraciones en el tiempo de reacción neuromuscular, el déficit en el control postural, la debilidad muscular o las alteraciones dinámicas en el control postural.

Mecanismo de lesión:

La posición del tobillo en el momento de la lesión suele determinar las estructuras que se lesionan en cada caso.

El mecanismo fisiopatológico básico es la inversión forzada del tobillo, lo que supone una acción combinada de flexión y supinación del pie; es entonces cuando el LPAA se encuentra verticalizado y cualquier fuerza que actúe obligando al tobillo a una mayor supinación puede producir un desgarro del LPAA. Resulta casi imposible lesionar el LPC sin lesionar el LPAA.

En lo referente al ligamento deltoideo, tan sólo se lesiona en el 5% de las ocasiones, cuando el tobillo sufre una eversión brusca o una rotación externa forzada. Cuando observamos la lesión este ligamento debemos sospechar la existencia de lesión de la sindesmosis, desgarro del ligamento tibioperoneo distal e incluso fractura del peroné.

Diagnóstico:

Anamnesis:

Suelen ser pacientes que refieren esguinces de repetición, y episodios de sensación de fallo ⁽¹⁰⁾.

Existen una serie de criterios para el diagnóstico de la inestabilidad crónica de tobillo, según una serie de consensos de grupos internacionales que se dedican a estudiar esta patología (Ankle Consortium) ⁽¹¹⁾

• Historia de al menos un episodio significativo de esguince de tobillo.
• Fallos o esguinces de repetición acompañados o no de sensación de inestabilidad.
• Cambios o limitaciones en las actividades diarias o deportivas.
• Inestabilidad con las escaleras u otro tipo de superficies.

La sensación de inestabilidad puede ser muy subjetiva, por lo que existen una serie de cuestionarios validados para evaluarla ⁽¹²⁾, de los cuales es más utilizado es el Ankle Instability Instrument (AII): > 5 respuestas afirmativas

Exploración:

Hay que hacer una correcta exploración y un diagnóstico diferencial con otras patologías.

Es preciso realizar la exploración con el paciente sentado, en decúbito y en bipedestación, así como explorar la marcha.

Debe realizarse una exploración clínica comparativa de ambos tobillos:

• Balance articular del tobillo y movilidad del retropié.
• Localización de zonas dolorosas sobre el trayecto de los diferentes ligamentos, así como sobre el seno del tarso.
• El dolor a la palpación de la región retromaleolar externa que aumenta con la eversión contra resistencia del pie puede ser indicativo de lesiones en los tendones peroneos.
• El dolor a la palpación en la región posteromedial del pie, que se exacerba con la flexión plantar, es indicativo de un “os trigonum” sintomático.
• Cuando el dolor se localiza en la cara anterior y se reproduce con la dorsiflexión del tobillo, se debe sospechar un pinzamiento anterior.
• El dolor con la carga y a la palpación de la cúpula astragalina puede ser indicativo de lesiones osteocondrales.
• Valoración de la laxitud articular mediante maniobras ligamentosas ⁽¹³⁾:
• Cajón anterior: Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Es positivo si se desplaza el pie más de 4 mm en sentido anteroposterior; en caso contrario se considera negativo. Debe realizarse siempre de manera comparativa con el tobillo sano.
• Varo forzado o talar tilt: Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de tope al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»). La existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC. Si el ángulo formado entre una línea trazada por el borde superior del astrágalo y otra línea trazada por el borde inferior del techo del pilón tibial es superior a 20° o mayor de 10° con respecto al tobillo sano supone una lesión del ligamento peroneo calcáneo.
• Determinar desaxaciones a nivel general de las extremidades inferiores y a nivel local del tobillo/retropié. Hay que descartar sobre todo el varo del retropié que, por sí solo, representa un factor de inestabilidad del tobillo aun en ausencia de laxitud.
• La valoración de la estabilidad y la propiocepción realizada con ojos abiertos y cerrados nos ayuda a la diferenciación entre inestabilidad mecánica y funcional, así como la presencia de laxitud en otras articulaciones

Pruebas complementarias:

• Rx tanto normales como de stress: Han de realizarse de forma sistemática las proyecciones anteroposterior, de perfil y de mortaja, comparativas y en carga (asociar proyecciones de Saltzman o long axial view) de ambos tobillos ⁽¹⁴⁾.

Estas nos permitirán valorar la morfología del retropié, valorar fracturas por avulsión y estudiar la presencia de lesiones asociadas.

• RMN: Es la prueba por excelencia para detectar la presencia de lesión ligamentosa; además, nos informara de lesiones del cartílago, tendinosas y óseas (útil en la planificación y diagnóstico de lesiones asociadas), siendo la prueba más eficiente ⁽¹⁵⁾.

Tratamiento conservador:

Tratamiento rehabilitador basado en ejercicios de propiocepción + fortalecimiento muscular + conservación del balance articular un mínimo de 3-6 meses. Podemos asociar ortesis de tobillo en situaciones de mayor demanda funcional (por ejemplo, actividad deportiva), además de una plantilla en caso de que exista desaxación del retropié.

Tratamiento quirúrgico: indicado tras el fracaso del tratamiento conservador en pacientes con inestabilidad lateral crónica funcional (6 meses) y/o mecánica (3 meses).

Reparaciones anatómicas ⁽¹⁶⁾:

La primera técnica de reparación anatómica en el cuadro de una inestabilidad crónica corresponde a Broström y concierne sólo al LPAA. Tras un acceso lateral al tobillo, se localiza la ruptura del LPAA y el ligamento se sutura cabo a cabo.

En su publicación inicial, el autor comunicó dos variantes si no era posible la sutura directa: Un colgajo de ligamento calcaneoastragalino lateral, con la transferencia de una parte de la inserción astragalina de este ligamento sobre el borde anterior del maléolo externo; o una reinserción en caso de desinserción proximal.

Posteriormente, Gould aportó una modificación a esta técnica (Böstrom-Gould). Según este autor, siempre es posible encontrar los muñones de los ligamentos y suturarlos cabo a cabo, tanto para el LPAA como para el LPC. Reforzaba la reparación con el ligamento calcáneo-astragalino lateral, el LPC y el retináculo extensor inferior, que además limitaba la inversión y ayudaba a mantener una buena estabilidad subastragalina.

Reconstrucción anatómica:

La reconstrucción anatómica se basa en la utilización de distintos tipos de injertos para el refuerzo de la reparación de los ligamentos externos del tobillo. Esta técnica se realiza colocando un injerto en las inserciones anatómicas del LPAA y el LPC. Existen diversas fuentes para estos injertos que pueden ser bien autoinjertos o aloinjertos. Los tendones utilizados incluyen, entre otros, el recto interno, el semitendinoso, el peroneo corto, la fascia lata, el palmar, el plantar delgado, el rotuliano, e incluso el tendón de Aquiles.

Se recomienda esta técnica en los siguientes casos ⁽¹⁷⁾:

• Laxitud significativa del tobillo: con una diferencia de más de 10 en el ángulo de inclinación del astrágalo en comparación con el lado opuesto
• Cirugia previa fallida
• Mala calidad ligamentosa
• Hiperlaxitud generalizada
• IMC mayor a 30
• Alta demanda funcional o deportiva

Actualmente estas técnicas han evolucionado y la tendencia más empleada continúa siendo utilizar un injerto del tendón del músculo semitendinoso con fijaciones mediante túneles óseos en los puntos de inserción de los ligamentos lesionados, empleando para la fijación tornillos interferenciales. De esta forma se obtienen muy buenos resultados en la recuperación de la inestabilidad sin que esto repercuta en la movilidad articular, y sin tener que comprometer la funcionalidad de los tendones peroneos y su importante aportación a la estabilidad del tobillo.

En cuanto a los aloinjertos, los trabajos más recientes suelen recomendar su empleo únicamente cuando los tejidos del mismo paciente no presentan un estado apropiado para ser utilizados como refuerzo de la reparación, o en la cirugía de revisión.

Reconstrucción no anatómica ⁽¹⁸⁾:

El tercer grupo de alternativas quirúrgicas consiste en la reconstrucción no anatómica de los elementos de sujeción externa del tobillo. La utilización del tendón del peroneo corto es la más común. Las diferentes técnicas se basan en trasladar este estabilizador dinámico del tobillo, manteniendo su inserción distal, desde su situación fisiológica a una nueva disposición, no anatómica, para compensar el déficit de los ligamentos lesionados mediante un efecto tenodésico a través de las articulaciones del tobillo y subastragalina.

Watson-Jones explica una técnica mediante la cual utiliza la totalidad del tendón del peroneo lateral corto, que se sección a nivel de su unión miotendinosa. A nivel proximal se une su cuerpo muscular al del peroneo largo. Se realizan dos túneles maleolares anteroposteriores paralelos, y un tercer túnel en el cuello del astrágalo. Se pasa el tendón desde detrás hacia delante por el túnel maleolar proximal y, a continuación, desde arriba hacia abajo en el astrágalo y, por último, desde delante atrás en el último túnel. A su salida, se asegura su fijación mediante la sutura sobre sí mismo.

Evans publica una técnica donde simplifica este proceso y realiza un solo túnel óseo en el maléolo lateral oblicuo con una dirección de anteroinferior a posterosuperior, se pasa el tendón a través del túnel y se suturan los dos extremos tendinosos con el pie colocado en ligera eversión.

Chrisman y Snook describen unas modificaciones, utilizando solo un hemitendón. Se realiza una primera fijación en el maléolo lateral. Se pasa el tendón por este túnel, desde anterior a posterior, y a continuación se fija con una tensión moderada a los dos extremos del túnel utilizando una sutura reabsorbible. Por último, se lleva el tendón verticalmente hacia el calcáneo. Puede fijarse en el calcáneo o en el cuboides.

Conclusiones:

• El gold standard y la técnica que mejores resultados sigue obteniendo en la actualidad es la reparación anatómica de Böstrom o la modificación de Böstrom-Gould.
• Las técnicas de reconstrucción anatómica mediante injertos estarían indicadas para determinados tipos de pacientes (como hemos dicho antes Laxitud significativa del tobillo, Cirugia previa fallida, Mala calidad ligamentosa, Hiperlaxitud generalizada, IMC mayor a 30, Alta demanda funcional o deportiva)
• Se desaconsejan las técnicas no anatómicas debido a que producen una excesiva constricción tanto de la articulación tibioastragalina como de la subastragalina, con una limitación del balance articular y con un potencial riesgo de desarrollo de artropatía degenerativa

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