Infección del Virus Zika en el embarazo: Revisión de evidencia científica
Autora principal: Dra. Silvia Carolina Alvarado Solis
Vol. XVIII; nº 15; 814
Zika Virus Infection in Pregnancy: Review of Scientific Evidence
Fecha de recepción: 05/07/2023
Fecha de aceptación: 31/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 814
Autores:
Dra. Silvia Carolina Alvarado Solis
Dr. Eduardo Lobo Martínez
Hospital San José CIMA, San José, Costa Rica
Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Resumen
El virus Zika pertenece al género Flavivirus (dentro de la familia Flaviviridae), relacionado con el virus del dengue, el virus de la fiebre amarilla y el virus Chikungunya. El virus Zika se aisló por primera vez de un macaco rhesus centinela en el bosque Zika de Uganda en 1947. El Zika puede ser transmitido a humanos mediante mecanismos no transmitidos por vectores como por ejemplo: relaciones sexuales, transmisión materno-fetal o transfusiones sanguíneas También se ha detectado dicho virus en orina y saliva. Actualmente se reportan aproximadamente 20,000–35,000 casos por año desde 2018 hasta 2020. Además, continúan ocurriendo brotes esporádicos de infección por Zika en África y Asia.
La mayoría de las personas infectadas con el virus del Zika son asintomáticos o tienen signos leves y autolimitados como fiebre leve de 1-3 días de duración, conjuntivitis no purulenta, exantema cutáneo maculo papular pruriginoso y mialgias o artralgias.
El virus Zika pertenece al grupo de enfermedades tropicales que afectan de manera significativa la salud materna, fetal y reproductiva. El virus llega al cerebro en desarrollo por vía hematógena o a través del líquido cefalorraquídeo. La microcefalia fue la primera anomalía congénita reportada en bebés nacidos de madres infectadas por Zika. El Síndrome Congénito del Zika incluye alteraciones del sistema nervioso central, musculoesqueléticas y visuales en recién nacidos infectados.
El estándar de oro para el diagnóstico de una infección aguda es la detección de ARN viral mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, su limitante es el requerimiento exhaustivo para preparar las muestras, altos costos del equipo y la habilidad técnica.
Palabras Clave:
Virus Zika, Aedes aegypti, embarazo, placenta, microcefalia
Abstract
The Zika virus belongs to the Flavivirus genus (within the Flaviviridae family), related to the dengue virus, yellow fever virus, and Chikungunya virus. The Zika virus was first isolated from a sentinel rhesus macaque in the Zika forest of Uganda in 1947. Zika can be transmitted to humans through non-vector-borne mechanisms, such as sexual intercourse, mother-to-fetus transmission, or blood transfusions. The virus has also been detected in urine and saliva. Currently, approximately 20,000-35,000 cases are reported per year from 2018 to 2020. Additionally, sporadic outbreaks of Zika infection continue to occur in Africa and Asia.
Most people infected with the Zika virus are asymptomatic or have mild and self-limiting signs, such as a mild fever lasting 1-3 days, non-purulent conjunctivitis, pruritic maculopapular rash, and myalgia or arthralgia.
The Zika virus belongs to a group of tropical diseases that significantly affect maternal, fetal, and reproductive health. The virus reaches the developing brain through hematogenous route or through cerebrospinal fluid. Microcephaly was the first reported congenital anomaly in babies born to Zika-infected mothers. Congenital Zika Syndrome includes central nervous system, musculoskeletal, and visual abnormalities in infected newborns.
The gold standard for diagnosing acute infection is the detection of viral RNA using nucleic acid amplification tests, but its limitation falls on the exhaustive sample preparation required, high equipment costs, and technical skills.
Keywords:
Zika virus, Aedes aegypti, pregnancy, placenta, microcephaly
Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaramos que todos hemos participado en la elaboración de los artículos y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El virus Zika pertenece al género Flavivirus (dentro de la familia Flaviviridae), relacionado con el virus del dengue, el virus de la fiebre amarilla, el virus de la encefalitis japonesa, el virus Chikungunya y el virus del Nilo Occidental. Es un virus envuelto e icosaédrico que contiene un ARN monocatenario de sentido positivo; se transmite por mosquitos Aedes activos durante el día como A. aegypti y A. albopictus (1).
El virus Zika se aisló por primera vez de un macaco rhesus centinela en el bosque Zika de Uganda en 1947. Antes de 2007, había circulado silenciosamente entre primates y mosquitos en los bosques de África y el sudeste asiático sin causar brotes detectables ni enfermedades humanas graves. Sin embargo en 2007 provocó una epidemia en la isla de Yap, Micronesia, generando grandes epidemias en la Polinesia Francesa y otras regiones del Pacífico Sur en 2013–2014 (2).
En 2015, el Zika surgió en América y se extendió a 87 países y territorios con transmisión autóctona, distribuidos en cuatro de las seis regiones de la OMS. El Zika puede ser transmitido a humanos mediante mecanismos no transmitidos por vectores como por ejemplo: relaciones sexuales, transmisión materno-fetal o transfusiones sanguíneas. También se ha detectado dicho virus en orina y saliva (3)(4).
Los signos y síntomas de la infección por el virus del Zika suelen ser leves y autolimitados. El período de incubación es de 3 a 14 días, a veces los pacientes experimentan una erupción maculopapular, fiebre baja, mialgias o artralgias, dolor de cabeza y conjuntivitis (1). Sin embargo, la enfermedad se ha relacionado con complicaciones neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré y la afectación de los nervios periféricos, así como con abortos y muertes fetales por transmisión vertical, lo que resulta en diversas malformaciones congénitas en los recién nacidos, incluida la microcefalia (4).
Epidemiología
El primer brote en humanos se registró en 2007 en la isla de Yap (Estados Federados de Micronesia) en el Pacífico occidental, siendo la primera vez que se notificó el virus Zika fuera de África o Asia. Luego en el año 2013-2014 ocurrió un brote mayor en Polinesia Francesa del Pacífico Sur, el cual afecto a 30,000 personas aproximadamente. Fue en esta ocasión cuando se reportaron las primeras complicaciones graves y la transmisión no transmitida por vectores. En febrero de 2015, el virus Zika surgió en el continente Americano extendiéndose a doce países y territorios a finales de ese año. En 2016 tras darse la circulación autóctona masiva del virus en America la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró los grupos de microcefalia relacionados con el Zika y otros trastornos neurológicos como una Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional (3).
A pesar de que el número de casos sospechosos/confirmados de Zika en el hemisferio occidental ha disminuido drásticamente desde su punto máximo de >650,000 en 2016, el virus sigue presente y se reportan aproximadamente 20,000–35,000 casos por año desde 2018 hasta 2020 . Además, continúan ocurriendo brotes esporádicos de infección por Zika en África y Asia (5).
Patogénesis
El virus Zika pertenece al grupo de enfermedades tropicales que afectan de manera significativa la salud materna, fetal y reproductiva (3). Durante la exposición materna al virus Zika se da una lesión placentaria difusa con hiperplasia trofoblástica, regiones focales de necrosis y pérdida de vasos sanguíneos embrionarios. Se ha observado un aumento en el número de macrófagos y células de Hofbauer, lo que promueve la producción de metaloproteínasas que degradan el colágeno y activan la movilización de células inmunitarias, mayoritariamente células CD68+ y T CD8+ en placentas infectadas, con alta expresión de citoquinas (IFN-γ y TNF-α). Estas citoquinas confirman que estamos ante inflamación excesiva y disfunción de la permeabilidad vascular (1).
Después de atravesar la vía materno-fetal, el virus llega al cerebro en desarrollo por vía hematógena o a través del líquido cefalorraquídeo. El receptor AXL parece ser el principal cofactor de entrada del virus Zika en las células endoteliales de la vena umbilical, lo que permite que el virus ingrese al torrente sanguíneo fetal para acceder a otros tejidos fetales (1).
Manifestaciones Clínicas
Ver Tabla 1. Manifestaciones Clínicas de la Infección Aguda del Virus Zika en anexos al final del documento.
Impacto de la infección por el virus Zika en la salud materna e infantil
Microcefalia
La microcefalia fue la primera anomalía congénita reportada en bebés nacidos de madres infectadas por Zika. Se define microcefalia leve como la alteración del perímetro cefálico de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media o por debajo del tercer percentil según sexo y edad gestacional; y microcefalia grave cuando el perímetro cefálico es menor a 3 DE por debajo de la media (6).
El sistema nervioso central comienza su diferenciación de forma temprana, pero existe el riesgo de algún deterioro incluso después del final del embarazo. Los procesos de mielinización continúan después del nacimiento por lo cual las anomalías cerebrales asociadas pueden ocurrir incluso en ausencia de microcefalia, tales como: calcificaciones en la sustancia blanca subcortical, malformaciones en la corteza, ventriculomegalia, reducción del tamaño del cerebro e inclusive disgenesia del cuerpo calloso. Las alteraciones disruptivas debidas a la infección por Zika ocurren con menor frecuencia en los últimos trimestres del embarazo, siendo aproximadamente 6% durante este período y de hasta 11% si la infección ocurre en el primer trimestre (6).
Síndrome Congénito del Zika
Se considera un patrón específico de defectos al nacimiento en el recién nacido causado por la infección por el virus del Zika (aún están bajo investigación) donde se han descrito alteraciones del sistema nervioso central, musculoesqueléticas y visuales en recién nacidos infectados. Destacan las siguientes manifestaciones clínicas: microcefalia con calcificaciones subcorticales, restricción del crecimiento intrauterino, disrupción en la secuenciación del cerebro, alteraciones retinianas, contracturas congénitas, hipertonía precoz y síntomas extrapiramidales, que pueden presentarse juntos o por separado en cada paciente (7). El riesgo de desarrollar este síndrome es mayor en el primer trimestre del embarazo 8-15% comparado con el segundo y tercer trimestre 4-5% (3).
Pérdida del embarazo y manifestaciones perinatales
Los niños expuestos al Zika en el útero, normocefálicos sin defectos observables al nacer, pueden presentar un retraso posterior en el neurodesarrollo cognitivo y del lenguaje. Se estima que hasta el 40% de los niños con exposición prenatal al virus Zika pueden presentar algún tipo de retraso en el desarrollo neurológico. Un estudio de Massaroni et al. mostró un retraso en el desarrollo neurológico del 15% en el primer año de edad entre los niños expuestos en el útero, mientras que para el segundo año, este porcentaje aumentó hasta el 50% de los niños. La función del lenguaje parece ser el dominio más afectado en los niños expuestos al Zika (3)
La mayoría de lactantes con exámenes clínicos anormales en el primer mes de vida tenían anomalías en el sistema nervioso central (SNC) que incluían calcificaciones cerebrales, ventriculomegalia, hipoplasia de diferentes regiones del cerebro, y alrededor del 60% de estos lactantes tenían exámenes neurológicos muy anormales. Esto demuestra la importancia de esta infección como etiología de los resultados adversos del embarazo y como la infección por Zika adquirida en casi cualquier momento durante el embarazo podría provocar daños graves en el SNC del feto en desarrollo (8).
Diagnóstico
Actualmente la detección del Zika se basa en dos métodos principales:
- La detección de anticuerpos (IgMs e IgGs) frente al Zika mediante ensayos serológicos con confirmación mediante ensayos de microneutralización o test de neutralización por reducción de placas.
- La detección de ARN viral mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, cuyo método principal es la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa cuantitativa en tiempo real (qRT-PCR), la cual es el estándar de oro para el diagnóstico de una infección aguda. Su s limitantes incluyen el tiempo ventana de 3-14 días para la detección en muestras sanguíneas posterior al inicio de síntomas, el requerimiento exhaustivo para preparar las muestras, altos costos del equipo y la habilidad técnica.
Los ácidos nucleicos del Zika se han amplificado a partir de sangre total, orina, saliva y suero de pacientes con infección aguda. Se ha informado que la orina proporciona una muestra más confiable para la detección del ARN del Zika tanto durante como después de la infección aguda. La confirmación de laboratorio de la infección por Zika en el embarazo es esencial, porque la mayoría de las mujeres con infección por Zika son asintomáticas e incluso entre las que presentan síntomas, estos son inespecíficos (8).
En los casos en que se confirme o se sospeche que una mujer embarazada ha estado expuesta al Zika, se recomiendan ultrasonidos prenatales en serie para evaluar la anatomía del feto, en particular el SNC, el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico (1) La Sociedad Internacional de Ultrasonidos en Obstetricia y Ginecología recomienda una US mensual detallado que incluya una neurosonografía especializada en casos con sospecha de anomalías cerebrales fetales. Si no está disponible, en áreas endémicas, las mujeres deben recibir al menos exámenes de US de rutina como parte de la atención prenatal estándar (3, 6).
Tratamiento
No existe un tratamiento antiviral específico para la infección por el Zika. Las opciones terapéuticas son paliativas, basadas en el tratamiento de síntomas específicos, paracetamol para fiebre, cefalea y mialgias, antihistamínicos para exantema pruriginoso, hidratación y reposo. Deben evitarse los fármacos antiinflamatorios no esteroideos debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas (3).
La búsqueda de antivirales eficientes sigue siendo un desafío. Actualmente, hay más de 30 vacunas en desarrollo, que van desde estudios preclínicos hasta ensayos clínicos de fase 1 y las más avanzadas son vacunas de ADN, Zika completamente inactivado y vacunas vectorizadas (Poland et al. 2018). El objetivo inicial de las vacunas es una interrupción de la proteína E mediada por anticuerpos, basada en estrategias exitosas empleadas para otros flavivirus (9).
Conclusiones
- El virus Zika es un flavivirus de la familia Flaviviridae.
- Se transmite por los mosquitos Aedes y su riesgo de propagación puede ser aún mayor ya que el virus se puede transmitir a través de las relaciones sexuales, transfusiones sanguíneas y mediante transmisión vertical. También se ha detectado en la orina y la saliva.
- La mayoría de las personas infectadas con el virus del Zika no desarrollan síntomas o tienen signos leves y autolimitados.
- Las mujeres embarazadas son vulnerables a las infecciones virales durante el primer y segundo trimestre ya que existe un riesgo elevado de daño congénito al feto. Las infecciones de Zika en mujeres embarazadas pueden provocar aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino y microcefalia en recién nacidos.
- Entre 5 y el 15 % de los bebés nacidos de mujeres infectadas durante el embarazo reportaron defectos congénitos y complicaciones relacionadas con el Zika.
- El diagnóstico de laboratorio de la infección por Zika está limitado por el alto costo, recursos limitados y escasas capacidades de laboratorio en muchas áreas afectadas.
- No existe un tratamiento antiviral específico para esta infección sin embargo actualmente se continúa en la búsqueda de antivirales efectivos.
Bibliografía
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