Insuficiencia adrenal

Insuficiencia adrenal

Autora principal: Dra. María Fernanda Rojas Cortés

Vol. XIX; nº 6; 176

Adrenal insufficiency

Fecha de recepción: 29/02/2024

Fecha de aceptación: 25/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 176

Autores:

1. Dra. María Fernanda Rojas Cortés. Médico General, San José́, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-8556-8330.
2. Dra. Karen Rojas Martinelli. Médico General, San José, Costa Rica.
3. Dr. Daniel Campos Parajeles. Médico General,  San José, Costa Rica.
4. Dr. Jeffrey Esquivel Carrillo. Médico General,  San José, Costa Rica.
5. Dra. Tania Mena Arias. Médico General, San José, Costa Rica.
6. Dra. Johanna Ledezma Ulate. Médico General, San José, Costa Rica.
7. Dr. Randall Villalobos Campos. Médico General, San José, Costa Rica.

Resumen:

La insuficiencia suprarrenal se define como la deficiencia de forma crónica de los glucocorticoides, de acuerdo a su clasificación se puede establecer la causa que afecta esta ausencia de producción hormonal. El eje hipotálamo-hipófisis- glándula suprarrenal es la vía por la cual el cortisol se regula y se produce , si la glándula suprarrenal es afectada entonces se establece la insuficiencia adrenal primaria, un deterioro de la regulación hipotalámico-hipófisis de la síntesis de cortisol suprarrenal orienta hacia la insuficiencia secundaria y terciaria. El diagnóstico se basa en la medición en sangre del cortisol ante la sospecha clínica, la sintomatología de esta patología es inespecífica, es por esto, que el diagnóstico presenta un retraso  e incluso puede establecerse ante una presentación clínica critica en el paciente, como lo es la crisis addisoniana. Los glucocorticoides exógenos son el tratamiento fundamental para mantener un control adecuado y evitar las crisis, así como una adecuada educación al paciente y el control de infecciones y los procesos de estrés.

Palabras clave: “insuficiencia adrenal”, “enfermedad de Addison”, “tratamiento”,  “manifestaciones clínicas”.

Abstract:

Adrenal insufficiency is defined as the chronic deficiency of glucocorticoids. According to its classification, the cause that affects this absence of hormonal production can be established. The hypothalamic-pituitary-adrenal gland axis is the pathway by which cortisol is regulated and produced. If the adrenal gland is affected, then primary adrenal insufficiency is established, an impairment of the hypothalamic-pituitary regulation of cortisol synthesis adrenal orients towards secondary and tertiary insufficiency. The diagnosis is based on the blood measurement of cortisol in the event of clinical suspicion, the symptomatology of this pathology is non-specific, and that is the reason why the diagnosis is delayed and can even be established in the event of a critical clinical presentation in the patient, such as the Addisonian crisis. Exogenous glucocorticoids are the fundamental treatment to maintain adequate control and avoid crises, as well as adequate patient education and control of infections and stress processes.

Abstract: “adrenal insufficiency”, “Addison’s disease”,  “treatment”,  “clinical manifestations”.

Declaración de buenas prácticas: Declaro que he participado en la elaboración y sin conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

El eje hipotálamo – hipófisis – glándula suprarrenal es la unidad anatómica y fisiológica que regula la secreción del cortisol, la interacción entre el hipotálamo y las dos glándulas endocrinas, incluido el mecanismo de retroalimentación negativa que el cortisol ejerce sobre el hipotálamo e hipófisis. El cortisol participa en diferentes procesos metabólicos, el cual dicta el ritmo circadiano, la presión arterial e interfiere en el equilibrio adecuado de diferentes electrolitos a nivel corporal. Los síntomas de un paciente con insuficiencia suprarrenal son poco aproximados e inespecíficos en el momento de determinar el posible origen u órgano afectado, es por ello, que debe considerarse como un diagnóstico concomitante en relación con otras patologías por ejemplo los síndromes poliglandulares, infecciones como tuberculosis, e incluso como un proceso desencadenado a partir del uso de fármacos anticoagulantes utilizados muy comúnmente por otras causas hoy en día.

A pesar de la optimización de los tratamientos médicos en pacientes con insuficiencia adrenal, es considerada aún en la actualidad una enfermedad de control muy rigoroso, en la cual las complicaciones médicas podrían ser catastróficas, es por ello que el personal de salud debe identificar y manejar con el adecuado tratamiento farmacológico y medidas de soporte. En algunos casos, el diagnóstico podría definirse posterior a que el clínico haya instaurado estas medidas, es decir, en escenarios adversos y ante la sospecha clínica el tratamiento más adecuado no deberá ser retrasado a pesar de no poseer una confirmación diagnóstica. (1)

Epidemiología:

El 80 % de la PAI es causada por adrenalitis autoinmune ( enfermedad de Addison), seguida de tuberculosis u otras enfermedades infecciosas (p. e.e. VIH/SIDA, CMV, candidiasis, histoplasmosis, sífilis y otras),  enfermedades malignas (por ejemplo, cáncer de pulmón, mama, colon) en aproximadamente el 10 % de los casos. Las causas restantes incluyen la adrenalectomía bilateral, enfermedades genéticas (por ejemplo, hiperplasia suprarrenal congénita), hipoplasia suprarrenal congénita, adrenoleucodistrofia en los hombres y hemorragia suprarrenal.  (2)

La insuficiencia suprarrenal secundaria es causada por un deterioro de la regulación hipotalámico-hipófisiaria de la síntesis de cortisol suprarrenal, principalmente causada por tumores de la región hipotálamico-hipófisario y su tratamiento con cirugía o radioterapia. (3)

Pacientes que reciben tratamientos prolongados con corticosteroides orales, presentan riesgo de crisis adrenal por la insuficiencia suprarrenal terciaria. (4)

Fisiopatología:

El cortisol es el glucocorticoide fundamental en humanos y es producido por la zona fascicular de la corteza adrenal, su liberación es en pulsos y sigue un ritmo circadiano. Es controlado por la hormona adrenocorticotropica ACTH, liberada de la hipófisis anterior, la cual a su vez es controlada por la hormona corticotropina CRH desde el hipotálamo. Mas de 20 mg de cortisol es liberado por día, tiene características lipofílicas con alta unión a proteínas (60-80%). (4)

El cortisol presenta una vida media de 90 minutos en la circulación, por lo que los tejidos presentan privación varias horas después del cese. El cortisol tiene efectos en la modulación transcripcional de genes en relación con la respuesta a los glucocorticoides, es por ello, que las consecuencias fisiológicas son importantes, e inicia con la pérdida de la acción supresora de los glucocorticoides endógenos en las citoquinas inflamatorias, por lo que se aumentan los niveles de citoquinas, lo cual causa fiebre, malestar, anorexia. La deficiencia de cortisol además causa alteración en la celularidad inmunológica , neutropenia, eosinofilia y linfocitosis. La pérdida de la acción sinérgica del cortisol con las catecolaminas en la reactividad del tono vascular origina la vasodilatación e hipotensión.  A nivel hepático se presenta la disminución de la gluconeogénesis, hipoglicemia y disminución de los ácidos grasos libres y aminoácidos. La deficiencia de mineralocorticoides, la cual es prominente en insuficiencia primaria produce alteraciones en el sodio y en la pérdida de agua y retención de potasio. (5)

Etiología:

• Insuficiencia adrenal primaria:

La adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) con la posterior destrucción del tejido suprarrenal es la causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria, que representa entre el 68-94 % de los casos, es decir, la glándula no es apta de producir el cortisol. Esto puede ocurrir de forma aislada (30-40 % de los casos de la enfermedad de Addison) o en combinación con otras enfermedades autoinmunes como parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 (10-15%) y tipo 2 (50-60 %). Los síndromes poliglandulares autoinmunes tipo 1 (poliendocrinopatía autoinmune con insuficiencia suprarrenal e hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea y distrofia ectodérmica) son una enfermedad monogénica causada por mutaciones en el gen regulador autoinmune AIRE. La causa monogénica más frecuente de insuficiencia suprarrenal es la hiperplasia suprarrenal congénita. La hiperplasia suprarrenal congénita es causada por mutaciones en las enzimas involucradas en la síntesis de glucocorticoides, más comúnmente (alrededor del 95 % de los casos) mutaciones en el CYP21A2 que codifican la 21-hidroxilasa, con una incidencia en la mayoría de las poblaciones de una de cada 12 000 personas a una de cada 15 000 personas. Los pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita clásica generalmente se presentan en la primera infancia con una forma moderada conocida como hiperplasia suprarrenal congénita virilizante simple o con una forma grave que causa virilización. La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica ocurre en niñas y mujeres adolescentes, que presentan hirsutismo e infertilidad.

La adrenoleucodistrofia es otra de las causas de insuficiencia primaria, es un trastorno relacionado con el cromosoma X causado por mutaciones en ABCD1 (que codifica una proteína transportadora peroxisomal), que resulta en la oxidación defectuosa de los ácidos grasos de cadena muy larga y su acumulación en varios tejidos, sobre todo en el cerebro y la corteza suprarrenal. (3) (6)

• Insuficiencia adrenal secundaria :

Cualquier proceso que destruya el tejido pituitario o hipotalámico sano puede conducir a una deficiencia de hormona adrenocorticotrópica y a la posterior pérdida de la estimulación de la síntesis de cortisol suprarrenal. Los adenomas hipofisarios son el proceso de enfermedad más frecuente. Sin embargo, otros tumores hipotalámicos-pitutarios, como los craneofaringiomas, los meningiomas y las metástasis intraselares y supraselares también pueden causar insuficiencia suprarrenal secundaria. Las causas más raras incluyen lesión cerebral traumática,  infección e infiltración de la hipófisis. (3)

La apoplejía hipofisiaria es un síndrome clínico que comprende la aparición repentina de dolor de cabeza, somnolencia y déficits del nervio craneal y es causado por una hemorragia aguda en la glándula pituitaria causando un rápido aumento de la presión sobre las estructuras que rodean la silla turca , es una emergencia tanto médica como neuroquirúrgica.

El hipopituitarismo por lesión cerebral postraumática es una causa de insuficiencia suprarrenal aguda y crónica. El daño vascular es el mecanismo más probable de lesión, debido a un trauma directo, el daño al sistema portal hipofisario y el suministro de sangre comprometido debido a la presión intracraneal elevada. (1)

La deficiencia familiar de globulina de unión a glucocorticoides, es un síndrome raro que puede ser diagnosticado erróneamente como deficiencia aislada de ACTH, origina mutaciones puntuales que reducen la afinidad de la CBG por el cortisol o mutaciones nulas que resultan en una deficiencia completa de CBG y por ende producen una insuficiencia adrenal secundaria.

Los opiodes son medicamentos que utilizados de forma crónica pueden producir insuficiencia adrenal, algunos estudios respaldan que la administración oral y transdérmica pueden generarla. Así como también altas dosis de progestina como el acetato de megestrol ya que presentan actividad glucocorticoide. (7)

• Insuficiencia adrenal terciaria:

La supresión de la función hipotalámica, hipofisaria y suprarrenal mediante la administración crónica de altas dosis de glucocorticoides es la causa más común de insuficiencia suprarrenal terciaria. Los glucocorticoides pueden inducir insuficiencia suprarrenal, incluso si se administran en una dosis que normalmente no suprimiría el eje, si su metabolismo se reduce mediante una interacción farmacológica, tal es el caso de la administración concomitante de un potente inhibidor del CYP3A4.

La administración de los glucocorticoides puede ser por vía oral, ocular, inhalada, transdérmica, rectal o parenteral, todas las cuales deben considerarse, una dosis diaria de prednisolona 5 mg es capaz de suprimir el eje. (4) (7)

La insuficiencia suprarrenal terciaria se produce también en pacientes no tratados que se curan del síndrome de Cushing mediante la extirpación de un tumor que secreta cortisol, esto debido a que las concentraciones crónicamente altas de cortisol sérico antes de la cirugía suprimen el eje hipotalámico-hipófisario-adrenal de la misma manera que la administración crónica de altas dosis de glucocorticoides.

Cualquier proceso que involucre al hipotálamo e interfiera con la secreción de CRH producirá insuficiencia suprarrenal terciaria, entre los procesos se incluyen: tumores, enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis y radiación craneal. (7)

Manifestaciones clínicas :

Las manifestaciones clínicas en los pacientes se presentan en un inicio de manera gradual. La crisis adrenal puede ser incluso la forma de presentación , ocurriendo en más del 50 % de pacientes con enfermedad de Addison o insuficiencia adrenal primaria. (8)

En el caso de la insuficiencia adrenal primaria , se presenta hipotensión y colapso cardiovascular, además de dolor abdominal, hiperpigmentación (por hipersecreción de ACTH), pérdida de peso, fiebre y alteraciones hidroelectrolíticas. En la insuficiencia adrenal tanto primaria como secundaria pueden manifestarse síntomas como la fatiga, lo cual es bastante frecuente, aproximadamente 84 -95% de los pacientes, amenorrea en el 25% de las mujeres, mialgias y artralgias. A nivel psiquiátrico las manifestaciones ocurren de manera temprana, se puede presentar pérdida de memoria que puede progresar a confusión y delirio, depresión y psicosis. (9)

Hallazgos en laboratorios :

• Hiponatremia en alrededor del 70% – 80% de los pacientes, lo cual refleja la pérdida de sodio y depleción de volumen.
• Hipoglicemia la cual es más común en pacientes con insuficiencia adrenal secundaria y en pacientes diabéticos tipo 1 que desarrollaron insuficiencia adrenal.
• A nivel hematológico el 15 % de los pacientes presentaran anemia normocítica. Eosinofilia puede encontrarse en el 20% de los pacientes.
• Hipercalemia ocurre en el 40% de los pacientes con insuficiencia adrenal primaria debido a la deficiencia mineralocorticoide.(9)

Diagnóstico:

El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal depende de la sospecha clínica. Las mediciones del cortisol sérico dentro de las tres horas posteriores al despertar (por ejemplo, de 6 a 9 de la mañana) pueden sugerir el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Sin embargo, estas mediciones a menudo no pueden establecer definitivamente la presencia o ausencia de insuficiencia suprarrenal. La prueba de estimulación ACTH es la mejor prueba para diagnosticar o excluir la insuficiencia suprarrenal cuando el valor basal de cortisol es indeterminado.

Pruebas de cortisol basal: Los niveles de cortisol sérico basal se pueden utilizar para excluir el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal y para seleccionar a los pacientes para una evaluación adicional con pruebas de estimulación con corticotropina (ACTH).

-Cortisol <18 mcg/dL (<500 nmol/L) : sugiere el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Para confirmar el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, las pruebas de estimulación ACTH deben realizarse posteriormente.

– Cortisol ≥18 mcg/dL : el nivel de cortisol sérico basal ≥18 mcg/dL (≥500 nmol/L) hace que la insuficiencia suprarrenal sea poco probable. (10)

Pruebas de cortisol matutino:

-Cortisol ≤3 mcg/dL :Una baja concentración de cortisol sérico a primera hora de la mañana (≤3 mcg/dL [80 nmol/L]) en ausencia de deficiencia de CBG es consistente con la insuficiencia suprarrenal. Cuando múltiples síntomas se correlacionan con el bajo valor de cortisol, las pruebas de estimulación de ACTH no suelen ser necesarias para confirmar el diagnóstico.

-Cortisol >3 mcg/dL pero <18 mcg/dL : Si la concentración de cortisol sérico de la mañana Es >3 mcg/dL (>80 nmol/L) pero <18 mcg/dL (<500 nmol/L) , se realiza una prueba de estimulación ACTH estándar.

-Cortisol ≥18 mcg/dL : Una concentración de cortisol sérico temprano en la mañana ≥18 mcg/dL (≥500 nmol/L) en ausencia de exceso de CBG (por ejemplo, debido al uso oral de estrógeno) excluye la insuficiencia suprarrenal. (10)

Test de estimulación de ACTH:

La prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica se puede realizar en cualquier momento del día a través de la evaluación del cortisol sérico al inicio y 30 minutos o 60 minutos después de la administración parenteral de 250 μg de hormona adrenocorticotrópica.

• <14 mcg/dL (390 nmol/L) – Es probable insuficiencia suprarrenal.
• ≥14 a <18 mcg/dL (390 a 500 nmol/L) – La interpretación del resultado del cortisol depende de la probabilidad clínica de insuficiencia suprarrenal en un paciente individual. Si el diagnóstico es incierto hace que la insuficiencia suprarrenal sea poco probable.
• ≥18 mcg/dL (500 nmol/L) – La insuficiencia suprarrenal generalmente se excluye.(10)

Tratamiento:

El tratamiento crónico consiste en la administración de glucocorticoides, hidrocortisona (la cual es estructuralmente idéntica al cortisol), prednisolona  y dexametasona, son medicamentos que varían entre sus propiedades metabólicas e inmunosupresoras, sin embargo, todos tienen adecuada biodisiponibilidad por la vía oral y son rápidamente absorbidas.

Dexametasona no posee actividad mineralocorticoide, es por eso que es un glucocorticoide inadecuado para pacientes en proceso de estrés con insuficiencia adrenal primaria. (4)

Hidrocortisona es el medicamento de elección en el reemplazo de glucocorticoides, su dosis es de 15-25 mg / día, la dosis se divide en dos o tres y se indica la máxima dosis en las horas de la mañana de manera que simule el ritmo circadiano. La última dosis se indica 4- 6 horas antes de la hora sueno para evitar insomnio y resistencia a la insulina. El monitoreo y manejo de los glucocorticoides se basa en parámetros clínicos como el peso corporal , edema, presión arterial, cambios físicos y mentales. (2)

Cabe mencionar que ante procesos quirúrgicos , labor de parto, infecciones u otras patologías debe optimizarse el tratamiento con la modificación en las dosis requeridas, para lo cual deben seguirse las guías de recomendación. (4)

Bibliografía:

1. Martin-Grace J, Dineen R, Sherlock M, Thompson C. Adrenal insufficiency: Physiology, clinical presentation and diagnostic challenges. Elsevier. 2020;: p. 78-91.
2. Barthel A , Benker G, Berens K, et al. An Update on Addison’s disease. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 2019; 165–170(165–170).
3. Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug.
4. Woodcock T , Barker P, Daniel S, et al. Guidelines for management of glucocorticoids during the perioperative period for patients with adrenal insufficiency. Association of Anaesthetists. 2020 Feb; 75(654-663).
5. Ingelfinger JR. Adrenal crisis. The new england jounal of medicine. 2019 Aug; 381(9).
6. Bornstein S. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. The new england journal of medicine. 2009 May; 360:(22).
7. Nieman L. UptoDate. [Online].; 2023 [cited 2024 Jan 17. Available from: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-secondary-and-tertiary-adrenal-insufficiency-in-adults.
8. Troy H, Nike M, et al. Adrenal Crisis: Still a Deadly Event in the 21st Century. The american journal of medicine. 2016 March ; 129,(3).
9. Nieman L. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2024 Jan 18. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-adrenal-insufficiency-in-adults.
10. Nieman L. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2024 Jan 18. Available from: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-adrenal-insufficiency-in-adults.