Insuficiencia cervical en Embarazo con único feto. Revisión de la literatura
Autora principal: Nicole Andrea Castillo Pérez
Vol. XX; nº 12; 685
Cervical Insufficiency in singleton pregnancies. Literature Review
Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 17 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 685
Autores:
Nicole Andrea Castillo Pérez, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
María Alejandra Villalobos De Ycaza, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Alexa Rojas Carranza, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Lucia Molina Arias, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Marcelo Ortiz Meneses, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Resumen
La insuficiencia cervical es la alteración estructural o funcional del cuello uterino para retener un producto de gestación principalmente durante el segundo trimestre de embarazo que resulta en parto pretermino. Se asocia a cambios en el cuello cervical sin contracciones uterinas significativas para producir los cambios cervicales y antecedentes de partos pretérmino. Su diagnóstico se puede realizar mediante historia clínica pero se necesita del ultrasonido transvaginal para realizar el diagnóstico definitivo. El tratamiento va a depender del criterio médico quien debe individualizar cada caso y la elección del paciente; actualmente, como medidas generales, se recomienda el uso de progesterona y/o la realización de un cerclaje transvaginal, el reposo en cama no se recomienda debido al aumento de la estasis y consiguiente aumento del riesgo de desarrollar trombos.
Palabras clave
Insuficiencia cervical, parto prematuro, cerclaje transvaginal, cerclaje transabdominal, progesterona
Abstract
Cervical insufficiency is the structural or functional alteration of the cervix to retain a pregnancy product, primarily during the second trimester of pregnancy that results in a preterm labor. It is associated with changes in the cervix without significant uterine contractions to produce the cervical changes and a history of preterm births. Diagnosis can be made based on clinical history, but a transvaginal ultrasound is required for a definitive diagnosis. Treatment depends on the physician’s judgment, which must individualize each case and the patient’s choice. Currently, the general measures recommended include the use of progesterone and/or a transvaginal cerclage. Bed rest is not recommended due to increased stasis and the resulting increased risk of blood clots.
Keywords
Cervical insufficiency, preterm labor, transvaginal cerclage, transabdominal cerclage, progesterone
Introducción
La incompetencia cervical, antes llamada insuficiencia cervical, corresponde a la alteración ya sea estructural o funcional del cérvix que resulta en la incapacidad para retener el producto de la gestación hasta el término o la viabilidad del producto(1). Según la American College Of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) la insuficiencia cervical se define como «la incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo en el segundo trimestre»(2) Esta dilatación cervical es indolora, no se asocia a contracciones uterinas de trabajo de parto, trabajo de parto o ambos(2).
El cérvix o cuello uterino procede del tubérculo de müller o uterovaginal a la séptima semana del desarrollo embrionario; se encuentra compuesto de tejido colágeno, músculo liso, matriz (formada por glicosaminoglicano sulfato de dermatano y ácido hialurónico) y vasos sanguíneos.(1)
La etiología de la insuficiencia cervical guardan relación con la pérdida de resistencia del conducto cervical interno a la presión y fuerza ejercida por el contenido del útero grávido con la consiguiente dilatación del conducto cervical, prolapso y protrusión de las membranas amnióticas y por último, la expulsión del feto inmaduro.(1) Las causas generalmente se clasifican en congénitas como alteraciones del colágeno (síndrome de ehlers-danlos o síndrome de marfan) o desarrollo anormal del cuello uterino (mujeres con antecedente de exposición al dietilestilbestrol), adquiridas como antecedentes de traumatismo cérvico uterino y causas relativas como en embarazos múltiples(3,4).
Presenta una incidencia global de 0,1% al 2% en las mujeres embarazadas y es el 10% de los casos de parto pretermino espontaneo en pacientes con historia de abortos recurrentes. También se encuentra asociado con un 75% de morbimortalidad neonatal. Los factores de riesgo para presentar insuficiencia cervical incluyen laceración cervical durante el parto, anomalías uterinas congénitas, procesos que generen trauma a nivel del cérvix como conización, dilatación y legrado u otras cirugías cervicales e infecciones.(2,5)
Por lo anterior, resulta importante el reconocimiento temprano de los factores de riesgo, la historia de parto pretérmino recurrente, el examen físico y el uso de imágenes como el ultrasonido para la sospecha, diagnóstico y posteriormente el tratamiento oportuno para la prevención de partos pretérmino.(1,2,5)
Clínica
La historia clínica de las mujeres con incompetencia cervical puede presentar historial de partos previos pre término (usualmente antes de la semana 24 de gestación). En su mayoría, cursan con dilatación cervical asintomática; sin embargo, algunas pueden presentar síntomas leves como contracciones irregulares de baja intensidad (Braxton hicks), presión en la pelvis, lumbalgia, cólicos de características menstruales y aumento de secreción vaginal (algunos pacientes presentan la salida del tapón mucoso). Los síntomas inician a las 14-20 semanas de gestación y pueden estar durante varios días o semanas.(1,2,4,6)
En el examen físico, se puede observar y palpar cambios cervicales de dilatación y borramiento no consistentes con la ausencia o mínima actividad uterina presente; así como, el cuello estar solo blando y cerrado. Se pueden utilizar maniobras de provocación como presión suprapúbica o la maniobra de valsalva que pueden revelar membranas fetales en el canal endocervical o a nivel vaginal.(2,4,6)
Diagnóstico
El diagnóstico generalmente es clínico con el antecedente de dos o más partos pretérminos consecutivos durante el segundo trimestre; sin embargo, actualmente el ultrasonido transvaginal toma relevancia en la confirmación del diagnóstico. También se puede realizar un diagnóstico en la etapa pregestacional con la realización de una histerografía al presentar una dilatación cervical mayor o igual a 6 mm.(1,4,5)
En la etapa gestacional, se puede realizar un diagnóstico mediante examen físico en pacientes a las 14 a 27 semanas de gestación con una dilatación del cuello uterino de 1 cm y cuello cervical borrado sin actividad uterina o contracciones leves e irregulares inadecuadas para causar tales cambios; se puede observar membranas prolapsadas o rotas.(1,4,5) Un examen físico normal no puede excluir el diagnóstico de insuficiencia cervical. Para esto, el método más confiable y preferido es la medición de la longitud cervical mediante un ultrasonido transvaginal.(6,7,8)
Es relevante mencionar que a lo largo de la gestación, el cérvix se comporta como un órgano dinámico mostrando variaciones en su forma y longitud. Durante una gestación normal la longitud cervical medida por ultrasonido transvaginal desde la semana 15 debe medir más de 35 mm y a medida que se aproxima el trabajo de parto, el cuello sufre borramiento y dilatación.(1,5,7,9)
Actualmente, el ultrasonido transvaginal para la detección de insuficiencia cervical se realiza a partir de la semana 16 de gestación hasta la 24 (semana a partir en la cual no se realizar el cerclaje) y se diagnostica insuficiencia cervical si en el mismo se detecta una longitud cervical de ≤ 25 mm.(1,10)
Según la cervicometría también se puede clasificar en grupos de riesgo; alto riesgo con una longitud cervical < 15 mm, riesgo intermedio con una longitud cervical entre 15mm – 25mm y bajo riesgo > 25mm.(5,11)
Antes de realizar el diagnóstico de insuficiencia cervical, se debe excluir el trabajo de parto, la infección (se puede realizar mediante procedimientos como amniocentesis al medir la glucosa y la lactato deshidrogenasa en el líquido amniótico) y el sangrado relacionado con la abrupción placentaria o la placenta previa.(1,12)
Tratamiento
El tratamiento para la insuficiencia cervical consiste en la colocación de un cerclaje (estabilización del orificio cervical mediante sutura) transvaginal; las técnicas más utilizadas son McDonald y Shirodkar (no se ha observado gran diferencia entre estas técnicas). El periodo más adecuado para realizar el procedimiento son entre la semanas 13 y 16 de gestación, no se recomienda realizarlo posterior a la semana 24 de gestación por aumento en el riesgo de perforación de membranas fetales e infección.(4,6,10)
Otra opción recomendada por la Sociedad Materno-Fetal es la colocación de cerclaje transabdominal a paciente con un cerclaje trasvaginal previo indicado ya sea por ultrasonido o historia clínica que resultó en un parto espontáneo antes de las 28 semanas de gestación.(13) Resulta ser más efectivo porque mejora se realiza una colocación más proximal al orificio cervical interno, hay una disminución en el riesgo de migración de la sutura realizada y por la ausencia de un cuerpo extraño en la vagina que podría promover infeccion e inflamacion en los tejidos.(14)
La progesterona es un medicamento utilizado con frecuencia para el tratamiento de la insuficiencia cervical. Se han propuesto diferentes mecanismos de acción del fármaco para la prevención del parto pretérmino como un efecto antiinflamatorio, reducción de la degradación del estroma cervical, reducción de la contractilidad miometrial, mantiene al útero quiescente y atenúa la respuesta a la inflamación y/o hemorragia decidual e inhibe la conexina-43.(15,16)
Se recomienda la administración de 200 mg al día de progesterona transvaginal a pacientes sin historia de parto prematuro pero con longitud cervical ≤ 25 mm en el segundo trimestre; se inicia el tratamiento el día del diagnóstico y se recomienda hasta las 36 semanas de gestación. Si el paciente tiene historia de parto pretérmino y longitud cervical ≤ 25 mm se debe valorar la utilización de progesterona vs cerclaje o un tratamiento combinado según criterio del médico tratante, posterior a individualizar el caso y según la preferencias del paciente.(17)
Se recomienda por algunos autores el evitar ejercicio y guardar reposo durante el embarazo para pacientes con diagnóstico de insuficiencia cervical; sin embargo, no hay datos que respaldan plenamente la recomendación del reposo debido a que, durante el embarazo el reposo extremo es un factor de riesgo para el desarrollo de estasis y consiguientes episodios de trombosis.(4,6)
Conclusiones
La insuficiencia cervical es una causa que se debe de tomar en consideración en pacientes con antecedentes de parto pretérmino y pérdidas en el segundo trimestre de embarazo. Se recomienda la realización de ultrasonido transvaginal a partir de la semana 16 de gestación hasta la semana 24 de gestación debido a que, posterior a este semana, no hay evidencia de que con intervenciones se logre cambios significativos en el resultado. Se diagnostica con una longitud cervical ≤ 25 mm. También se puede diagnosticar en mujeres no embarazadas por medio de una histerografia pero actualmente, no se recomienda su uso para esta finalidad.
Con respecto al tratamiento, el cerclaje se recomienda para pacientes con antecedente de parto pretérmino y longitud cervical corta (≤ 25 mm). El uso de progesterona se inicia el día que se realiza el diagnóstico y se suspende a la semana 36 de gestación. Sin embargo, la revisión de la literatura actual revela que existe una falta significativa de datos y estudios que evalúen la eficacia de los tratamientos disponibles para la insuficiencia cervical ya que, los disponibles usualmente no cuentan con un número significativo de participantes o no se concluyen. Esta carencia limita la capacidad para establecer protocolos de tratamiento basados en la mejor práctica y resalta la necesidad urgente de realizar investigaciones adicionales que puedan guiar mejor sobre este tema a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas informadas.
Referencias bibliográficas
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