Laminado manual de antibiótico en placa de sínfisis pública

Laminado manual de antibiótico en placa de sínfisis pública

Autor principal: Dr. Manuel Esteban Salazar Hernández

Vol. XX; nº 07; 333

Manual lamination of antibiotic on public symphysis plate

Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 12 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 333

Autores:          

Dr. Manuel Esteban Salazar Hernández. Hospital del Trauma (San José, Costa Rica)

Dr. Álvaro Isaac Carvajal Montoya. Hospital del Trauma (San José, Costa Rica)

Dr. Luis Eduardo Bolaños Amador. Hospital del Trauma (San José, Costa Rica) Código 17079  Orcid 0009-0005-9127-019X

Dr. Carlos Salazar Sánchez. Centro Nacional de Rehabilitación (San José, Costa Rica)

Francinny Ruiz Cedeño. Estudiante de Fisioterapia UCIMED (San José, Costa Rica)

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

 

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

 

PALABRAS CLAVE: Osteomielitis, sínfisis púbica, cemento óseo, antibiótico, laminado manual, placas anatómicas, fijación interna, estabilización ósea, prevención de infecciones, gentamicina, biopelícula bacteriana, fractura pélvica, cirugía ortopédica, soporte mecánico, administración localizada de antibióticos.

 

KEYWORDS: Osteomyelitis, pubic symphysis, antibiotic cement, manual lamination, fracture stabilization, orthopedic infection prevention.

 

RESUMEN

El tratamiento de la osteomielitis representa un desafío en la cirugía ortopédica especialmente en procedimientos con alto riesgo de infección. Este estudio analiza el uso del laminado manual de cemento óseo con antibiótico en placas de osteosíntesis de la sínfisis púbica como una estrategia para prevenir infecciones postquirúrgicas.

El método consiste en la aplicación de gentamicina en cemento óseo a través de un laminado manual sobre placas anatómicas de sínfisis púbicas, permitiendo la liberación localizada del antibiótico mientras se mantiene la estabilidad mecánica necesaria para la consolidación ósea. Esta técnica busca combinar los beneficios de la fijación interna con la administración local de antibióticos, reduciendo el riesgo de osteomielitis sin comprometer la resistencia estructural de la fijación.

 

ABSTRACT

Osteomyelitis remains a significant challenge in orthopedic surgery, particularly in patients with high comorbidities and contaminated surgical environments. This study explores the use of manual lamination of antibiotic-coated synthesis plates for the treatment of pubic symphysis fractures as a preventive strategy against future infections. The method involves the application of gentamicin-loaded bone cement through a manual lamination process, ensuring local antibiotic release while maintaining mechanical stability. A clinical case of a 51-year-old male patient with a contaminated pelvic ring fracture is presented, where conventional fixation posed a high risk of infection due to intestinal injury. The patient underwent definitive osteosynthesis using two antibiotic-coated anatomical plates, achieving successful fracture stabilization and infection prevention without the need for revision surgery. The results suggest that this technique is a viable and reproducible alternative for managing high-risk pelvic fractures, expanding the available options for infection control in orthopedic trauma.

 

 

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la osteomielitis sigue siendo un desafío tanto para los pacientes como para el cirujano. Los principios del tratamientoapenas han cambiado desde la descripción inicial de Cierny et al. en 1983 . Estos incluyen: desbridamiento quirúrgico adecuado,estabilización de la fractura, administración de antibióticos y cobertura de tejidos blandos (4).

 

La estabilidad de la fractura se puede abordar con una variedad de opciones, que incluyen inmovilización, fijación externa y fijación interna. Es importante saber que se requiere una buena estabilidad para unaadecuada consolidación futura; otro tema en consideración es que cualquier cirugía esta propensa a infectarse, por lo cual se toman medidas preventivas y másaún en aquellas cirugías que tienen muchas posibilidades en terminar infectadas(12).

 

Es importante conocer quela osteomielitis es una infección ósea que se desarrolla a partir de la invasión de microorganismos patógenos, principalmente bacterias, y desencadena una serie de procesos fisiopatológicos. Su origen puede deberse a tres mecanismos principales: vía hematógena, donde los patógenos llegan al hueso a través del torrente sanguíneo desde una infección en otro sitio del cuerpo; por contigüidad, cuando la infección se propaga desde tejidos blandos adyacentes, como ocurre en úlceras diabéticas o infecciones de la piel; y por inoculación directa, que se presenta en casos de fracturas expuestas, cirugías ortopédicas o traumatismos penetrantes(10).

Una vez que el agente infeccioso alcanza el tejido óseo, se inicia una respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos, lo que provoca la liberación de citoquinas proinflamatorias. Esta respuesta genera edema y la formación de exudado purulento, lo que aumenta la presión intraósea y compromete la circulación sanguínea en el hueso afectado (16). Como consecuencia, se produce trombosis en los vasos sanguíneos locales, lo que lleva a una disminución del flujo sanguíneo, isquemia y eventual necrosis del tejido óseo (15). El hueso necrótico, constituye un entorno ideal para la persistencia de bacterias. La mayoría de las infecciones ortopédicas son causadas por bacterias formadoras debiopelículas. La biopelícula consta de una matriz hidratada depolisacárido y proteína. Una vez formado, protege al microorganismo delos antimicrobianos, la opsonización y la fagocitosis, contribuyendo así ala cronicidad de las infecciones(2).Este caso el estudio se basará en la utilización de material de osteosíntesis con antibiótico ante la necesidad de prevenir una futura osteomielitis por el alto riesgo de contaminación.

Desde el inicio del tratamiento de la osteomielitis en 1983se han descrito numerosas técnicas para la utilización de material de osteosíntesis con antibiótico(7).

 

Para eliminar eficazmente las bacterias en una biopelícula, las concentraciones locales de antibióticos alcanzadas deben ser de 10 a 100 veces la concentraciónbactericida habitual Por lo general, esto no sepuede lograr condosis seguras de antibióticos parenterales, lo que hace que esta formade tratamiento con biopelículas sea ineficaz (2). Si embargo, el cemento óseo puedeadministrar altas concentraciones de antibióticos suministradas de forma local, incluso en entornoshipóxicos y mal vascularizados, ya que es independiente del suministrovascular (13).

 

Para los antibióticos más populares, se encontraronconcentraciones bactericidas hasta seis semanasdespués de laimplantación de perlas de PMMA. Lo más probable es que estaobservación sea aplicable al uso de clavos,no obstante,los espaciadores decadera y el laminado de forma manual muestran una farmacocinética similar(7).

 

OBJETIVO

Las perlas de cemento antibiótico son el sistema más común de administración local de antibióticos. Desafortunadamente, las perlas no proporcionan soporte mecánico al lugar de la fractura, siendo la estabilidad fundamental en el tratamiento de la osteomielitis (9).El tratamiento local asociado a la estabilidad ósea debería mejorar los resultados en la osteomielitis (14). Algunos estudios han demostrado que la combinación del tratamiento antibiótico local con el sistémico tradicional sumado a una adecuada estabilización de la fractura parece mejorar los resultados en términos de control y prevención de lasinfecciones. Esta combinación nos hizo plantear la idea de combinar el antibiótico local con la placa anatómica para sínfisispúbica(8).

 

Los antibióticos utilizados paradicho propósito deben estardisponibles en forma de polvo y tener un amplio espectro antibacteriano con actividad bactericida en bajas concentraciones (10). Otras características deseables incluyen una alta tasa de elución del PMMA durante largos períodos de tiempo y estabilidad térmica con baja influencia en las propiedades mecánicas del cemento (8). Dado que se eluyen localmente, no deberían causar alergia ni unirse fácilmente a las proteínas séricas, para mantener niveles altos (2).

 

La mayoría de las bacterias definidas como resistentes según estos criterios podrían ser sensibles cuando se exponen a antibióticos locales (2).

 

Las investigaciones han demostrado consistentemente que los antibióticos agregados a los dispositivos de cemento no alcanzan concentraciones significativas en el torrente sanguíneo y no hay toxicidad sistémica en individuos por lo demás sanos sin enfermedad hepática o renal(2).

 

Los antibióticos más utilizados en cementos son:

• Gentamicina
• Vancomicina
• Clindamicina
• Tetraciclina
• Tobramicina

 

En este caso el antibiótico utilizado fue la gentamicina, el cual es un antibiótico perteneciente al grupo de aminoglucósidos.

 

MÉTODO

1. Selección de placas según la planificación (anatómicas)
2. Cemento con antibiótico (sensibilidad / termoestable)
3. Protección de orificios seleccionados (guías / tornillos de bloqueo)
4. Laminado manual en ambos lados de la placa con cemento (espesor de 3 mm por lado)(5).

 

Nuestro experimento se realizó en un quirófano a una temperatura promedio de 21 grados Celsius, ante la necesidad de crear una alternativa para el riesgo de una futura infección en un paciente de 51 años al que se le debía cerrar elanillo pélvico para poder contener los órganos abdominales, a los que posteriormente el equipo de cirugía general les realizaría una anastomosis intestinal.El gran dilema en este escenario fue que la cavidad se encontraba contaminada por la laceración del intestino grueso y el riesgo de osteomielitis futura era sumamente alto, por lo cual se planteó la posibilidad de realizar la osteosíntesisdefinitiva con dos placas, una placa anterior de 5 agujeros y una placa superior de 6 agujeros en el marco anterior de la sínfisispúbica recubierta con cemento y antibiótico realizada por medio de laminado manual en quirófano con secado a aire ambiente.

 

El antibiótico utilizado fue la gentamicina, cuyo mecanismo de acción es la disrupción de la biosíntesis proteica en el ribosoma bacteriano mediante la interacción con el ARN y la subsiguiente inhibición de la translocación, lo que produce un efecto bactericida.

 

El cemento contiene una parte líquida y una parte en polvo, la parte líquida contiene metilmetacrilato y la parte en polvo se compone de sulfato de gentamicina, dióxido de circonio y metilacrilato. Ambos componentes se mezclan en un recipiente estéril durante 30 segundos formando primeramente una pasta blanda con la que realiza el laminado manual sobre la placa, se realizan los agujeros para los tornillos aun con el cemento blando.

 

Se aconseja un minuto después del laminado manual y antes de que el cemento entre en su fase exotérmica, la placa se sumerge en un recipiente con agua esterilizada fría. Este paso evita la acumulación de calor interna en el cemento y el enfriamiento uniforme posterior a temperatura ambiente (6)

(Anexo2).

 

RESULTADOS

 

Caso clínico

20/11/23

Paciente masculino de 51 años conocido sano, sin alergia a medicamentos con accidente laboral provocando un trauma abdominopélvico cerrado.

 

En la Tomografía Axial Computarizada se evidencia:

• Diástasis de la sínfisis púbica de 71.8 mm.
• Fractura de sacro izquierdo Dennis 2.
• Laceración intestinal asociada

 

En el primer tiempo quirúrgico por parte del serviciode ortopedia con el equipo de cadera y pelvis fue tratado con un fijador de trauma AO supra acetabular(Anexo1).Sin embargo, el equipo de cirugía general solicita que el equipo de ortopedia realice osteosíntesis definitiva, ya que el anillo pélvico era incapaz de contener órganos abdominales únicamente con el fijador externo.

Por lo cual se crea el dilema de cómo manejar esta reducción definitiva por el alto riesgo de futura infección por el contacto con la cavidad contaminada debida a la laceración intestinal. Se decide realizar la osteosíntesis definitiva en un segundo tiempo quirúrgico implantando enmarco posterior dos tornillos percutáneos y una reducción abierta con fijación interna en sínfisispúbica utilizando dos placas, una anterior de 5 agujeros y una superior de 6 agujeros en marco anterior de sínfisis, recubiertas con cemento y gentamicina realizada por medio de laminado manual en quirófano(Anexo3).

 

Posterior a esto el equipo de cirugía general realiza anastomosis término terminal definitiva.

 

Para enero del 2025 el paciente es dado de alta por el servicio de ortopedia sin datos de infección y sin datos de dolor o algún tipo de discapacidad por parte de ortopedia, todo esto sin la necesidad de una revisión de la osteosíntesisen un segundo tiempo quirurgico (Anexo 4).

 

CONCLUSIÓN

En este  manuscrito, presentamos una nueva técnica quirúrgica para la fabricación de placas de sínfisis púbicas con cemento con antibióticos utilizando un laminado manual. Los autores no conocen ninguna publicación previa de esta técnica. En nuestra opinión, la adición de cemento con antibiótico propone un método de fabricación rápido, fácil y reproducible en una sala o pabellón quirurgico.

Los resultados obtenidos sugieren que es una alternativa efectiva para el manejo de fracturas de sínfisis púbica con alto riesgo de infección. Su aplicación podría mejorar el pronóstico de pacientes sometidos a cirugías ortopédicas en entornos contaminados en pubis, contribuyendo a reducir la incidencia de infecciones y la necesidad de reintervenciones.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. Custom-made antibiotic cement nails: A comparative study ofdifferent fabrication techniques. Ji Wan Kim b, Derly O. Cuellar ,Jiandong Hao , David Seligsonh, Cyril Mauffreya
2. Custom-Made Antibiotic Cement Nails in Orthopaedic Trauma: Review of Outcomes, New Approaches, and PerspectivesMarcin K. Wasko1 and Rafal Kaminski
3. Outcome in Patients With an Infected Nonunion of the Long Bones Treated With a Reinforced Antibiotic Bone Cement RodHarpal Singh Selhi, MD,* Pankaj Mahindra, MD,* MohdYamin, MD,* Deepak Jain, MD,* William G. De Long, Jr, MD,† and Jaspreet Si
4. Successful Management of Infected Intramedullary Nailing With Reaming, Lavage, and Insertion of Antibiotic-Impregnated Cement RodsCheng-Yu Fan1,2,3,4,5, Ming-Shium Hsieh1,2,4,6, Wei-Ming Chen5,7*, Cheng-Fong Chen
5. A Simple Method for Fashioning an Antibiotic Cement–Coated Interlocking Intramedullary. Nail
   Ryan U. Riel, MD, and Paul B. Gladden, MD
6. MR-compatible antibiotic interlocked nail fabrication for the management of long bone infections: first case report of a new technique. Cyril Mauffrey1*, George W Chaus, Nathan Butle1 and Heather Young
7. Cierny G 3rd, Mader JT: Approach to adult osteomyelitis. Orthopaedic review 1987, 16:259–270
8. Treatment of Long Bone Osteomyelitis With a Mechanically Stable Intramedullar Antibiotic Dispenser: Nineteen Consecutive Cases With a Minimum of 12 Months Follow-Up Carlos Federico Sancineto, MD, and Jorge Daniel Barla, MD
9. Wasko M, Kaminski R. (2017) – Custom-made antibiotic cement nails in orthopedic trauma: review of outcomes, new approaches, and perspectives.
10. Sancineto CF, Barla JD. (2008) – Treatment of long bone osteomyelitis with a mechanically stable intramedullary antibiotic dispenser.
11. Zimmerli W, Sendi P. (2017) – Pathogenesis of implant-associated infection: The role of the host.
12. Jafari SM, Darvishan A, et al. (2015) – Mechanical integrity of antibiotic-impregnated bone cement: a systematic review
13. Lanuza Lagunilla L 1 , Pampín Sánchez R 2 , Los Santos Aransay A 1 , López Cuello P 1 , Labeaga Beramendi Y 2 , Suárez Suárez MA 1 . (2019) Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología 1 y Farmacia 2 del Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, España.
14. Use of Antibiotic-Impregnated Bone Cement Nail to TreatSeptic Nonunion after Open Tibial Fracture. Hiroshi Ohtsuka, MD, Kazuhiko Yokoyama, MD, Kei Higashi, MD, AtaruTsutsumi, MD,Nobuaki Fukushima, MD, Takashi Noumi, MD, and MoritoshiItoman, MD
15. Kong, Z., Li, X., Li, W., &Xie, X. (2021). Advances in the diagnosis and treatment of osteomyelitis. Infection and Drug Resistance, 14, 3381-3389.
16. Terkawi, A. S., & El-Boghdadly, K. (2020). Osteomyelitis and its treatment: Current perspectives. Therapeutic Advances in Infectious Disease, 7, 2049936120923969.

 

RECONOCIMIENTO

Expresamos nuestro más profundo agradecimiento al Dr. Esteban Salazar (Nola) y al Dr. Álvaro Carvajal por su invaluable apoyo y generosidad al facilitar la preparación de este artículo. Su constante ayuda y colaboración han convertido nuestro trabajo en un verdadero placer.