Lesiones en Extremidades: Una Serie de Fracturas que pueden Pasarse por Alto en Radiografías Simples
Autor principal: Kevin Naranjo Chaves
Vol. XX; nº 12; 756
Limb Injuries: A Series of Fractures That May Be Overlooked on Plain Radiographs
Fecha de recepción: 21 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 25 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 756
Autores:
Kevin Naranjo Chaves, Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica
María Fabiola Azofeifa Zumbado, Médica General, Paradise Medical, Liberia, Costa Rica
Resumen:
Este artículo ofrece una revisión de la literatura sobre fracturas en las extremidades que con frecuencia pasan desapercibidas en las radiografías simples y que, por lo tanto, representan un desafío diagnóstico significativo. Las fracturas analizadas incluyen lesiones de Lisfranc, astrágalo, quinto metatarsiano, cálcaneo, escafoides, cabeza del radio y ganchoso. La revisión comienza con una breve descripción anatómica destinada a proporcionar contexto para comprender los mecanismos de trauma subyacentes. A continuación, se presenta un análisis detallado de la presentación clínica de cada tipo de fractura, incluyendo maniobras específicas de exploración física que se consideran fundamentales para un diagnóstico preciso. Además, el artículo enfatiza la importancia de una evaluación minuciosa de los estudios por imágenes, ofreciendo recomendaciones para mejorar la precisión diagnóstica. Finalmente, se describen las estrategias terapéuticas en términos generales, disponibles para cada una de estas fracturas, considerando tanto enfoques conservadores como quirúrgicos, dependiendo de la gravedad y las características de la lesión.
Palabras clave:
fractura, Lisfranc, cabeza del radio, quinto metatarso, calcáneo, ganchoso, escafoides, navicular.
Abstract:
This article provides a review of the literature on extremity fractures that are frequently overlooked on plain radiographs and therefore present a significant diagnostic challenge. The fractures discussed include Lisfranc injuries, talus bone, fifth metatarsal, calcaneal, scaphoid, radial head fractures, hamate. The review begins with a concise anatomical overview intended to provide context for understanding the underlying trauma mechanisms. This is followed by a detailed discussion of the clinical presentation of each fracture type, including specific physical examination maneuvers that are considered essential for accurate diagnosis. Additionally, the article emphasizes the importance of a meticulous evaluation of imaging studies, offering recommendations for improving diagnostic accuracy. Finally, the therapeutic strategies available for each of these fractures are described in general terms, considering both conservative and surgical approaches, depending on the severity and characteristics of the injury.
Keywords:
fracture, Lisfranc, radial head, fifth metatarsal, calcaneus, hamate, scaphoid, navicular.
Introducción
La detección temprana de fracturas en las extremidades es crucial para garantizar un tratamiento adecuado y prevenir complicaciones a largo plazo. No obstante, existen diversos tipos de fracturas que, pese a presentar síntomas clínicos evidentes, pueden no visualizarse en las radiografías iniciales. Esta situación constituye un reto diagnóstico significativo para los profesionales de la salud, dado que el retraso en su identificación y manejo puede derivar en secuelas funcionales graves, tales como pseudoartrosis, necrosis avascular y restricción del rango de movimiento.
Ejemplos de fracturas que pueden pasar desapercibidas en los estudios radiográficos se encuentran las del escafoides, la cabeza del radio, el cuello femoral, el hueso ganchoso y las fracturas por estrés, entre otras. Por ello, es fundamental comprender las características clínicas y radiológicas específicas de estas lesiones, así como dominar las técnicas de imagen complementarias, a fin de mejorar el diagnóstico y optimizar el pronóstico de los pacientes. A continuación, se presenta una serie de lesiones óseas en extremidades que pueden pasarse por alto; dividido en: introducción y contexto, anatomía, mecanismo de trauma, clínica, imágenes y tratamiento.
Lisfranc
Las lesiones en la región tarsometatarsiana constituyen una entidad clínica poco frecuente, con una incidencia estimada del 0.2 % entre todas las fracturas. Cuando ocurren, suelen estar asociadas a fracturas de los huesos del tarso y los metatarsianos1.
El término «lesión de Lisfranc» se originó durante las Guerras Napoleónicas, cuando el ginecólogo francés Jacques Lisfranc trató a un soldado cuya pierna quedó atrapada en el estribo de un caballo tras una caída. El paciente desarrolló un edema severo que progresó a gangrena, lo que obligó a Lisfranc a realizar una amputación a nivel de la articulación tarsometatarsiana. Desde entonces, esta denominación hace referencia a la disrupción entre la cuña medial y la base del segundo metatarsiano2.
Este tipo de lesión abarca un amplio espectro de presentaciones, que va desde disrupciones articulares sutiles —detectables únicamente mediante estudios de imagen especializados— hasta fracturas conminutas y desplazadas. Se estima que cerca del 20% de los casos no se diagnostican de forma oportuna2.
Anatomía
La región de Lisfranc está conformada por la articulación entre los tres huesos cuneiformes y los tres primeros metatarsianos, así como por la articulación entre el cuboides y los cuartos y quintos metatarsianos. En términos generales, esta zona puede dividirse en tres columnas principales1:
Columna medial: formada por la articulación entre el primer metatarsiano y la primera cuña1.
Columna intermedia: incluye la articulación del segundo y tercer metatarsianos con la segunda y tercera cuña1.
Columna lateral: constituida por la articulación entre el cuarto y quinto metatarsianos con el hueso cuboides1.
La columna intermedia es particularmente vulnerable a lesiones debido a la menor profundidad de su concavidad. En conjunto, las bases de los metatarsianos y los huesos cuneiformes forman una estructura en arco, en la cual la articulación entre la cuña intermedia y el segundo metatarsiano representa un punto clave de estabilidad. Esta configuración evita desplazamientos en los planos medial, lateral y plantar1,2.
El ligamento de Lisfranc se refiere específicamente al que conecta la base del cuneiforme medial con la superficie plantar del segundo metatarsiano. Este ligamento desempeña un papel esencial en la estabilidad del segundo metatarsiano, ya que vincula las columnas medial e intermedia, ayudando a preservar la integridad del arco del mediopié y limitando el movimiento excesivo. Por lo tanto, las lesiones en esta región pueden involucrar estructuras óseas, ligamentosas o una combinación de ambas2.
Mecanismo de trauma
Existen dos mecanismos principales que pueden dar origen a las lesiones en la región de Lisfranc:
Traumatismos de alta energía, como los ocasionados por aplastamientos o accidentes de tránsito1.
Traumatismos de baja energía, en los que predomina una carga axial sobre el mediopié, especialmente en situaciones de hiperflexión o flexión plantar combinada con una abducción forzada. Estos vectores de fuerza pueden provocar una disrupción de la articulación tarsometatarsiana2.
Clínica
Traumatismos de alta energía: en estos casos, los signos clínicos suelen ser evidentes. Se observa un edema marcado en la región media del pie, acompañado de deformidad estructural y aplanamiento del arco plantar. También puede presentarse equimosis plantar, además de síntomas habituales en otras fracturas, como dolor a la palpación, limitación funcional y dificultad para apoyar el pie1.
Traumatismos de baja energía: se caracterizan por dolor localizado e incapacidad para soportar peso, junto con edema en el mediopié. Es frecuente la presencia del signo de la tecla del piano, considerado positivo cuando, con el retropié y el mediopié estabilizados, se aplica presión en sentido plantar sobre la cabeza de los metatarsianos, provocando dolor si existe lesión. La equimosis plantar puede no estar presente debido a la menor intensidad del trauma2.
Imágenes
El estudio inicial ante la sospecha de una lesión en la articulación de Lisfranc debe comenzar con radiografías convencionales en proyecciones anteroposterior (AP), lateral y oblicua a 30°, enfocadas en el pie afectado. Aunque estas imágenes no siempre permiten una visualización clara de la lesión, constituyen el primer paso diagnóstico1.
Aspectos para considerar en las radiografías iniciales (proyección AP):
El borde medial del segundo metatarsiano debe estar alineado con la cuña medial1.
El tercer metatarsiano debe alinearse con la cuña lateral1.
Debe evaluarse la relación entre el borde lateral del primer metatarsiano y la cuña intermedia1.
La distancia entre la cuña medial y la base del segundo metatarsiano no debe superar los 2 a 3 mm1.
En la proyección lateral, los bordes dorsales y plantares de los metatarsianos deben coincidir con los bordes correspondientes del cuboides y de los cuneiformes. Cualquier desalineación observada debe considerarse patológica2.
Ante la sospecha de una disrupción en la articulación tarsometatarsiana, es crucial identificar signos de inestabilidad. Para ello, se recomienda realizar radiografías con carga, idealmente comparándolas con imágenes del pie contralateral sano para identificar asimetrías1.
¿Cuándo sospechar una lesión de Lisfranc?
Cuando la columna medial no mantiene una alineación anatómica adecuada entre el primer metatarsiano y la primera cuña (es importante diferenciar esta alteración de la superposición ósea fisiológica)1,2.
Cuando la distancia entre el primer y segundo metatarsiano supera los 4 mm, o si existe una asimetría mayor a 1 mm en comparación con el lado contralateral1,2.
Cuando la distancia entre la primera cuña y la base del segundo metatarsiano excede los 3 mm, o si hay una diferencia interlateral superior a 1 mm1,2.
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones del complejo de Lisfranc debe ser individualizado, considerando tanto las características del paciente como la magnitud del daño osteoligamentario. El objetivo principal del manejo quirúrgico es proporcionar una estabilidad articular adecuada, con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo, tales como artrosis postraumática, deformidades del arco plantar y limitaciones funcionales2.
El tratamiento de elección consiste en lograr una reducción anatómica precisa de la luxación, seguida de una fijación estable. Este procedimiento puede llevarse a cabo mediante el uso de agujas de Kirschner o mediante osteosíntesis con implantes. En casos donde exista una conminución ósea severa, la artrodesis primaria puede considerarse como una opción terapéutica válida1.
Astrágalo
El astrágalo presenta una anatomía particular y desempeña un papel fundamental en la biomecánica tanto del tobillo como del pie. Debido a su posición estratégica y a su escasa vascularización, las fracturas —especialmente aquellas que afectan el cuello y presentan desplazamiento— se consideran emergencias ortopédicas, dado el alto riesgo de necrosis avascular (NAV)3.
Este tipo de fracturas es relativamente infrecuente, representando aproximadamente el 0.3% del total de fracturas óseas y cerca del 3.4% de las fracturas que afectan el pie. Suelen presentarse con mayor frecuencia en personas jóvenes y, por lo general, se asocian a traumatismos de alta energía, como colisiones vehiculares o caídas desde alturas considerables4.
Cerca del 50% de estas lesiones comprometen el cuello del astrágalo y, en su mayoría, están vinculadas a mecanismos de alta energía como los mencionados5. A pesar de su baja incidencia, estas fracturas se consideran de gran relevancia clínica por el elevado riesgo de complicaciones y las posibles secuelas funcionales a largo plazo6.
Anatomía
La anatomía particular del astrágalo lo convierte en un componente esencial para la biomecánica tanto del pie como del tobillo. Este hueso no presenta inserciones musculares ni tendinosas, y aproximadamente dos tercios de su superficie están cubiertos por cartílago articular, lo que reduce notablemente su irrigación5.
El aporte sanguíneo al astrágalo proviene de una compleja red anastomótica localizada en el seno del tarso, compuesta principalmente por3:
La arteria del seno del tarso.
La arteria del canal del tarso.
Este patrón de irrigación resulta particularmente susceptible a interrupciones en presencia de fracturas, lo que justifica la elevada frecuencia de complicaciones de tipo isquémico3.
La cúpula del cuerpo astragalino representa la zona más vulnerable desde el punto de vista vascular, ya que carece de una arteria nutricia directa. Además, debido a su elevada densidad ósea y baja permeabilidad intraósea, la penetración de vasos sanguíneos es limitada, lo que hace que esta región dependa casi exclusivamente de la vascularización aportada por los tejidos blandos adyacentes. Por consiguiente, el riesgo de necrosis avascular (NAV) aumenta en proporción directa al grado de desplazamiento que presente la fractura6.
Mecanismo de Trauma
Las fracturas del cuerpo del astrágalo suelen producirse por una fuerza de compresión axial que actúa entre la superficie articular tibial superior y el calcáneo. En numerosos casos, esta carga axial se combina con un componente de torsión en inversión, lo que transfiere parte de la energía hacia el maléolo medial, resultando en una fractura vertical del cuerpo astragalino. Cuando la fractura afecta el aspecto lateral del cuerpo del astrágalo, generalmente se asocia con un mecanismo que incluye pronación, rotación externa y compresión axial4. Además, si a este mecanismo se añade una inversión del pie, puede desencadenar una subluxación o luxación medial5.
Clínica
Dada la intensidad del trauma necesario para causar este tipo de fracturas, resulta fundamental realizar una evaluación minuciosa de las lesiones asociadas en tejidos blandos y del daño articular. Estas condiciones pueden influir en la elección del tratamiento y aumentar la probabilidad de complicaciones, tales como necrosis ósea o artrosis4.
En cuanto a la recuperación funcional, se ha observado que el rango de movimiento suele verse comprometido, especialmente en la articulación tibiotarsiana4:
Dorsiflexión: se conserva aproximadamente el 55% del rango normal4.
Flexión plantar: se mantiene alrededor del 54% del rango esperado4.
Por otro lado, la afectación de la articulación subastragalina suele ser menos severa:
Eversión (EVE): conserva aproximadamente el 87% del rango fisiológico4.
Inversión (INV): mantiene cerca del 71% del rango habitual4.
Complicaciones más frecuentes
Las dos complicaciones predominantes en las fracturas del cuello del astrágalo son5:
Necrosis avascular del cuerpo del astrágalo, ocasionada por la interrupción del flujo sanguíneo retrógrado5.
Artrosis postraumática que afecta tanto la articulación subastragalina como la tibioperoneoastragalina, particularmente en casos con fracturas conminutas o reducción inadecuada5.
Imágenes
La evaluación se realiza mediante radiografías simples, siendo especialmente recomendable la incidencia oblicua para una mejor visualización. La clasificación más empleada para describir las fracturas del cuello del astrágalo es la de Hawkins, posteriormente modificada por Canale y Kelly, la cual se basa en el grado de desplazamiento y en la afectación de las articulaciones adyacentes3.
Un signo radiológico clave en esta fractura es el signo de Hawkins. Este consiste en la aparición de una zona radiolúcida subcondral en el domo del astrágalo entre la cuarta y octava posteriores a la fractura. Este signo indica actividad de remodelación ósea y se interpreta como un marcador positivo de revascularización, lo que disminuye la probabilidad de necrosis avascular4.
Tratamiento
El tratamiento preferido para las fracturas desplazadas del astrágalo es la reducción anatómica abierta con fijación interna estable. Esta intervención es fundamental para restaurar la congruencia articular y prevenir complicaciones a largo plazo. Por otro lado, el manejo conservador, que incluye reducción cerrada e inmovilización con yeso, presenta una alta tasa de complicaciones y, por ello, se reserva únicamente para fracturas no desplazadas o cuando las condiciones clínicas lo justifican4.
El riesgo de complicaciones aumenta en proporción directa al grado de desplazamiento inicial, llegando a tasas de necrosis avascular (NAV) cercanas al 100% en los casos más graves. Debido a este elevado riesgo, el tratamiento estándar para fracturas desplazadas consiste en la reducción abierta y fijación interna (ORIF), cuyo objetivo es restablecer la alineación anatómica, estabilizar la articulación y preservar, en la medida de lo posible, el aporte vascular residual del hueso para reducir las secuelas a largo plazo3.
Quinto metatarsiano
Las fracturas de los metatarsianos constituyen las lesiones óseas más comunes del pie, con una incidencia anual estimada de 6.7 casos por cada 100,000 personas. Dentro de este grupo, las fracturas del primer y del quinto metatarsiano son las más frecuentes7.
Anatomía
El quinto metatarsiano presenta particularidades anatómicas que lo distinguen del resto de los metatarsianos. Su base es un sitio de inserción para varios músculos, entre ellos el peroneo lateral corto y, en algunos casos, el peroneo accesorio. Además, actúa como punto de anclaje para la banda lateral de la fascia plantar, cumpliendo un papel funcional importante8.
Imágenes
Lawrence y Botte propusieron una clasificación anatómica para categorizar estas fracturas según su localización. El hueso se divide en tres zonas8:
Zona 1: tuberosidad.
Zona 2: unión metafisodiafisaria.
Zona 3: diáfisis proximal.
Las fracturas más frecuentes (alrededor del 93%) se localizan en la zona 1. Las fracturas en la zona 2 tienen especial relevancia clínica, ya que atraviesan una región con irrigación limitada, lo que incrementa el riesgo de pseudoartrosis8.
Mecanismo de trauma
El mecanismo lesional varía según la zona afectada:
Zona 1 (fractura-avulsión): suele producirse por una inversión forzada del pie, generando generalmente un trazo oblicuo respecto al eje del metatarsiano8.
Zonas 2 y 3: estas fracturas, habitualmente transversales, se relacionan con mecanismos de aducción del antepié combinados con flexión plantar. Pueden presentarse de forma aguda o como fracturas por estrés, como en la llamada fractura del bailarín, caracterizada por un trazo espiroideo diafisario secundario a fuerzas rotacionales indirectas8.
Fracturas conminutas: se originan por traumatismos directos de alta energía y pueden comprometer tanto la articulación cuboides–quinto metatarsiano como la articulación entre el cuarto y el quinto metatarsiano8.
Clínica
Debe sospecharse una fractura por estrés en pacientes que refieren dolor progresivo o crónico previo a un evento agudo. En lesiones agudas, la exploración física puede revelar equimosis, tumefacción, dolor localizado a la palpación y molestias durante la eversión contra resistencia. Existe una relación entre el retropié en varo y las fracturas tipo Jones (zona 2)8.
Tratamiento
El manejo terapéutico puede ser conservador o quirúrgico, en función del desplazamiento y la alineación de los fragmentos. Si bien las fracturas no desplazadas suelen tratarse de manera conservadora, es necesario valorar individualmente el riesgo de retraso en la consolidación o de pseudoartrosis, especialmente en las que afectan al primer o quinto metatarsiano7.
En el manejo conservador, indicado generalmente en fracturas no desplazadas, las opciones terapéuticas pueden incluir:
Vendajes adhesivos funcionales7.
Yeso corto para deambulación durante 4 a 6 semanas7.
Yeso sin carga por 3 semanas, seguido de carga progresiva por otras 3 semanas7.
Indicaciones quirúrgicas:
Las fracturas desplazadas, especialmente en el plano horizontal, suelen requerir intervención quirúrgica para prevenir deformidades como el digitus quintus varus. Se considera cirugía en casos de angulación superior a 10° o desplazamientos mayores de 3 a 4 mm7.
Entre las lesiones que se pueden abordar de manera conservadora, se encuentran: fracturas avulsivas de la tuberosidad, fracturas estables diafisarias o del tipo «fractura del bailarín», fracturas en zona 2 sin desplazamiento8. Por otro lado, entre las fracturas que pueden requerir manejo quirúrgico, se encuentran: fracturas intraarticulares o desplazadas (>3–4 mm o angulación plantar >10°), fracturas por estrés tipo II y III de Torg (ensanchamiento con esclerosis o signos de pseudoartrosis), pseudoartrosis sintomática en cualquier localización7,8.
Calcáneo
Las fracturas del calcáneo suelen ser de tipo articular y comprometen una estructura fundamental: la articulación astragalocalcánea, la cual desempeña un papel clave en la mecánica del retropié. La recuperación de estas fracturas implica un alto riesgo de complicaciones, entre ellas la osteomielitis y la necrosis cutánea en el borde lateral del talón. Representan entre el 1% y el 2% de todas las fracturas óseas, siendo la lesión más frecuente del tarso, con un 60% de todas las fracturas tarsales9. Aproximadamente el 26% de los pacientes presenta lesiones asociadas en las extremidades inferiores, y un 10% presenta lesiones vertebrales10.
Anatomía
El calcáneo es el hueso más grande del retropié y, junto con el astrágalo, conforma el tarso posterior. Se compone de cuatro regiones anatómicas principales: la tuberosidad posterior, el sustentaculum tali, la porción anterior y la superficie articular. La cortical lateral del calcáneo es delgada, lo que la hace propensa a fracturas conminutas. En contraste, su cara medial es más robusta; además, el sustentaculum tali se encuentra firmemente anclado por un ligamento resistente, lo que usualmente le proporciona estabilidad frente a fracturas9.
Mecanismo de Trauma
En el 90% de los casos, estas fracturas se producen como resultado de caídas desde altura con impacto directo sobre uno o ambos talones. Los contextos más comunes incluyen accidentes laborales, intentos de suicidio, actividades recreativas o colisiones de alta energía en el tránsito9.
Clínica
Clínicamente, estas lesiones se manifiestan con un edema significativo en el talón, que borra los contornos anatómicos normales. También puede observarse equimosis plantar y submaleolar lateral. En algunos casos, pueden aparecer flictenas en la región medial del tobillo. Una de las complicaciones más graves asociadas a estas fracturas es el síndrome compartimental del pie9.
Imágenes
Las fracturas se dividen en dos categorías principales: articulares y extraarticulares. Se deben realizar radiografías estándar con un mínimo de tres proyecciones:
Lateral de pie y tobillo: para la valoración de esta proyección, es necesario identificar y medir el ángulo de Böhler. El ángulo de Böhler se forma trazando una línea desde el punto más alto de la apófisis mayor hasta el punto posterior del tálamo y una segunda línea desde este punto hasta el borde posterior de la tuberosidad. Un valor normal oscila entre 25° y 40°9. Si es menor, podría indicar pérdida de altura debido al hundimiento del tálamo o elevación de la tuberosidad10.
Proyección axial: Útil para evaluar subluxaciones, ensanchamiento del talón y desviaciones en varo o valgo10.
Proyección dorsoplantar: para estudiar la articulación calcaneocuboidea10.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es restaurar una función del pie lo más próxima posible a la normalidad, facilitando la deambulación, incluso sobre superficies irregulares. Es fundamental prevenir deformidades intraarticulares y extraarticulares que puedan comprometer la funcionalidad del retropié. Las fracturas extraarticulares, que representan aproximadamente el 25% de los casos, suelen tener un manejo más sencillo y un mejor pronóstico funcional. En cambio, las fracturas articulares, que constituyen alrededor del 75% de los casos, plantean un mayor desafío terapéutico9.
Escafoides
El término «escafoides» proviene del griego scaphoide, que significa «barco», en referencia a la forma característica de este hueso. La detección temprana, junto con un tratamiento oportuno, resulta fundamental para lograr una recuperación adecuada y prevenir posibles complicaciones. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en varones jóvenes, especialmente en el rango de edad de 20 a 29 años11.
En relación con su localización anatómica, la mayoría de las fracturas se producen en el tercio medio del hueso (60-69%), seguidas por aquellas que afectan el tercio distal y el tubérculo (17-32%), y en menor proporción, en el polo proximal (3-16%)12.
Las fracturas del escafoides representan entre el 50% y el 70% del total de lesiones óseas del carpo, lo que las convierte en las más comunes dentro de este grupo. Este hueso se encuentra ubicado de forma oblicua en el lado radial de la fila proximal del carpo y cumple una función de conexión entre ambas filas carpianas. Su eje se orienta en dirección distal, radial y ligeramente hacia la superficie palmar13.
Anatomía
En personas jóvenes, especialmente hasta alrededor de los 13 a 15 años de edad, el escafoides está compuesto predominantemente por cartílago, y es en ese periodo cuando se inicia su proceso de osificación completa. Desde el punto de vista anatómico, este hueso presenta cinco superficies articulares distribuidas en tres regiones principales: el polo proximal (que se articula con el radio y el semilunar), la cintura (en contacto con el hueso grande), y el polo distal (que se articula con el trapecio y el trapezoide)11.
Los ligamentos que se relacionan con el escafoides incluyen el intercarpiano dorsal, el escafo-semilunar, el radio-escafo-hueso grande, el escafo-trapecio-trapezoidal y el escafo-hueso grande. Este último es un ligamento intrínseco de localización medio-palmar, que se origina en la superficie palmar y lateral no articular del polo distal del escafoides11,13.
La irrigación del escafoides proviene de tres ramas de la arteria radial: una rama dorsal que penetra por el cuello del hueso, una rama lateral con un aporte vascular menor y una rama distal encargada de irrigar el polo inferior. La región dorsal es la que recibe el suministro sanguíneo más abundante; por esta razón, las fracturas que comprometen la cintura o el polo proximal pueden afectar significativamente la vascularización, lo que podría conducir a necrosis avascular. No obstante, esta complicación puede tardar entre uno y dos meses en evidenciarse en estudios radiográficos, manifestándose como un incremento en la densidad ósea11,12.
Mecanismo de Trauma
El escafoides presenta una movilidad restringida durante los movimientos de pronosupinación de la muñeca y del primer dedo. Una fractura puede originarse a partir del impacto de la apófisis estiloides del radio sobre la cintura del escafoides. Asimismo, este hueso es susceptible a lesiones en situaciones de hiperextensión de la muñeca, como ocurre durante caídas en las que el peso corporal se descarga sobre la mano extendida. En tales casos, se genera una fuerza longitudinal que atraviesa el escafoides, lo que induce una flexión limitada por la acción de los ligamentos que restringen el movimiento de los polos, así como por el ligamento radio-escafo-lunar. Esta resistencia concentra las tensiones en la corteza dorsal de la cintura del hueso, lo que incrementa el riesgo de fractura11.
Clínica
La exploración física constituye un elemento clave en el diagnóstico de fracturas del escafoides. La presencia de dolor al aplicar presión en determinadas zonas anatómicas permite orientar la localización probable de la fractura11,12:
Prominencia volar de la muñeca distal: sugiere afectación del polo distal11,12.
Tabaquera anatómica: es un punto de referencia importante para sospechar fracturas en la cintura o región media del escafoides11,12.
Área distal al tubérculo de Lister: el dolor en esta región puede indicar compromiso del polo proximal11,12.
Adicionalmente, la prueba de Watson positiva, puede aumentar la sospecha clínica de fractura, consiste en ejercer presión axial sobre el tubérculo del escafoides y es positiva si provoca dolor. Finalmente, es importante evaluar la función del nervio radial y la sensibilidad durante los movimientos de desviación radial y cubital11,13.
Imágenes
Hasta el 40% de las fracturas de escafoides no son correctamente identificadas en las radiografías iniciales, y con frecuencia se confunden con esguinces de muñeca. Esta demora en el diagnóstico que consiguientemente demora la instauración del tratamiento adecuado, sumada a la particularidad de su irrigación sanguínea, incrementa de forma considerable el riesgo de desarrollar pseudoartrosis, especialmente en casos de fracturas desplazadas12.
Para una mejor evaluación del escafoides, puede ser necesario emplear proyecciones radiográficas específicas11.
Se recomienda realizar una serie completa de imágenes con las siguientes vistas12:
Proyección posteroanterior con 30° de extensión y 20° de desviación cubital, útil para observar el contorno completo del escafoides12,13.
Proyecciones lateral y oblicua de la muñeca12,13.
Proyección anteroposterior con el puño cerrado12,13.
A pesar de estas precauciones diagnósticas, aproximadamente el 25% de las fracturas pueden no ser evidentes en las radiografías iniciales. Si la sospecha clínica persiste y no se dispone de estudios avanzados como tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN), se recomienda inmovilizar la muñeca con una férula o yeso por un período de 7 a 14 días y repetir los estudios posteriormente. Una vez que se identifica el trazo de fractura, estas pueden clasificarse de acuerdo con la clasificación de Herbert11-12:
Tipo A: fracturas agudas estables:
A1: fracturas del polo distal.
A2: fracturas incompletas en la cintura.
Tipo B: fracturas agudas inestables:
B1: fractura oblicua distal.
B2: con deformidad en flexión (la más frecuente).
B3: fractura del polo proximal.
B4: luxación transescafoidea perilunar.
B5: fracturas conminutas.
Tipo C: unión retardada.
Tipo D: no unión consolidada.
Tratamiento
Abordaje inicial
Cualquier paciente que presente dolor localizado en la tabaquera anatómica, sobre el tubérculo del escafoides o en la región radial de la muñeca debe ser considerado como posible portador de una fractura del escafoides. Hasta que se descarte completamente el diagnóstico, debe recibir tratamiento como si se tratara de dicha lesión13.
Tratamiento conservador
Este enfoque constituye la primera opción terapéutica en casos de fracturas estables y no desplazadas, especialmente cuando se localizan en el polo distal. Consiste en la inmovilización con yeso durante un periodo que varía entre 9 y 12 semanas. En el caso de fracturas proximales, debido al limitado aporte vascular en esa zona, puede ser necesaria la inmovilización por un lapso de hasta 6 meses. No obstante, persiste un riesgo de pseudoartrosis que oscila entre el 5% y el 20%11.
Tiempo estimado de consolidación según la ubicación anatómica13:
Polo distal: entre 6 y 8 semanas.
Cintura escafoidea (la localización más frecuente): entre 8 y 12 semanas.
Polo proximal: de 12 a 24 semanas, con un riesgo elevado de necrosis avascular, motivo por el cual suele requerir tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
Este abordaje está indicado en casos de fracturas inestables o desplazadas, y presenta tasas de consolidación cercanas al 100%, con un tiempo promedio de curación de aproximadamente 9.8 semanas. El procedimiento consiste en la fijación interna mediante tornillos, lo cual permite lograr una compresión adecuada en el sitio de la fractura. Es el método preferido en fracturas completas localizadas en el polo proximal o en la cintura11.
Se considera que existe una no unión cuando, transcurridos seis meses desde el trauma, aún se observa una separación clara entre los fragmentos óseos o se detecta movilidad anormal en el foco de fractura. El retraso en el diagnóstico o tratamiento más allá de las primeras cuatro semanas incrementa significativamente el riesgo de no unión hasta un 40%. En cambio, si el manejo se inicia dentro de ese intervalo, dicho riesgo disminuye notablemente a solo un 3%13.
Cabeza del radio
Los traumatismos del codo son frecuentes tanto en el ámbito laboral como en accidentes de tránsito, y pueden producirse por caídas, precipitaciones, colisiones, entre otros mecanismos14.
La naturaleza y la gravedad de las lesiones dependen de diversos factores, como el grado de flexión del codo al momento del impacto, el nivel de pronosupinación del antebrazo y la energía involucrada. Las fracturas de la cabeza del radio son comunes y representan aproximadamente el 20% de todas las lesiones traumáticas del codo15.
Anatomía
El codo está compuesto por tres articulaciones: la radiohumeral, la humerocubital y la radiocubital proximal. La cabeza del radio tiene forma de disco cóncavo y se articula con el cóndilo del húmero. En la articulación radiocubital proximal, el radio se une con la cavidad sigmoidea menor del cúbito, lo que permite los movimientos de pronación y supinación del antebrazo14.
Mecanismo de trauma
El mecanismo más frecuente es una caída con la mano extendida y el codo en ligera flexión. Esta posición favorece el impacto directo de la cabeza radial contra el capitellum humeral, lo que puede provocar una fractura. Las fuerzas involucradas pueden ser axiales rotacionales, en valgo o posterolaterales. La severidad de la lesión varía en función de la energía del trauma y su complejidad16.
Clínica
Los síntomas más comunes incluyen dolor, edema, equimosis, crepitación y, en casos de traumatismos de alta energía, derrame articular, el cual puede producir un bloqueo secundario. La limitación funcional se correlaciona con el grado de afectación ósea. En las fracturas aisladas de la cabeza radial, la mayor limitación suele presentarse en los movimientos de pronosupinación con el codo a 90°14.
La exploración física debe ser minuciosa e incluir la palpación de la cabeza radial, el cúbito proximal, el húmero distal y las estructuras ligamentarias: ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), la membrana interósea y la articulación radiocubital distal. La presencia de un hematoma medial en el codo sugiere una posible lesión del LCM16.
En casos de bloqueo articular, se puede emplear infiltración con anestésico local para diferenciar si el origen es mecánico o funcional. Asimismo, si el dolor se irradia al antebrazo o la muñeca, se debe evaluar la integridad de la articulación radiocubital distal y la membrana interósea. Es indispensable considerar posibles lesiones vasculares, como compromiso de la arteria braquial, así como lesiones neurológicas que afecten al nervio cubital, mediano o interóseo posterior14. Ante la presencia de derrame articular, bloqueo y restricción en la pronosupinación, debe asumirse la existencia de una fractura de la cabeza del radio hasta demostrar lo contrario14,15,16.
Imágenes
El estudio inicial debe incluir, como mínimo, radiografías en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. En fracturas simples y no desplazadas, puede observarse en la proyección lateral el signo de la vela: distensión de las almohadillas grasas anterior y posterior como manifestación indirecta de hemartros14. Es importante señalar que la visualización de la almohadilla grasa posterior es altamente sugestiva de fractura en adultos. En cambio, una almohadilla grasa anterior aislada puede aparecer incluso en codos sin fractura, por lo que debe interpretarse en conjunto con la clínica16.
Si se sospecha lesión de la membrana interósea, deben solicitarse radiografías posteroanteriores (PA) de ambas muñecas en posición neutral, lo que puede revelar alteraciones del cúbito distal14. A la hora de poseer las radiografías, las lesiones se pueden clasificar con base en los tipos de Mason (a la cual Johnson añadió un tipo IV):
Tipo I: fracturas no desplazadas o con desplazamiento menor a 2 mm; generalmente permiten una pronosupinación normal o con leve dolor14.
Tipo II: fracturas con desplazamiento mayor a 2 mm, que pueden generar bloqueo o incongruencia articular14. Además, pueden involucrar fracturas marginales con desplazamiento, que incluyen componentes de impactación, depresión y angulación15.
Tipo III: Fracturas conminutas o con pérdida completa del contacto cortical14.
Tipo IV: Fracturas asociadas a luxación del codo14.
Tratamiento
El abordaje terapéutico de las fracturas de la cabeza radial varía desde el tratamiento conservador hasta el reemplazo protésico, dependiendo del tipo de fractura y la estabilidad articular. El pronóstico no solo depende del tratamiento elegido, sino también de la presencia de lesiones asociadas (óseas o ligamentosas) y de factores individuales del paciente15. A continuación, se resume propuesta de abordaje terapéutico según la clasificación de Mason:
Tipo I: manejo conservador con inmovilización en férula posterior en flexión de 90° durante 1–2 semanas, seguido de movilización temprana15.
Tipo II: si el compromiso afecta menos de un tercio de la cabeza radial y no hay bloqueo articular, puede optarse por tratamiento conservador. En caso de inestabilidad o afectación significativa, se indica tratamiento quirúrgico15.
Tipo III: requiere intervención quirúrgica, como reducción abierta y fijación interna (RAFI), dependiendo de la viabilidad de los fragmentos14. Si la conminución impide la reconstrucción anatómica, puede considerarse la resección (exéresis) de la cabeza radial, siempre que no existan lesiones ligamentarias ni antecedentes de inestabilidad. En presencia de estas condiciones, el reemplazo protésico es la opción más adecuada15.
Tipo IV: Además del tratamiento quirúrgico, se debe abordar el compromiso ligamentario asociado14.
Ganchoso
Las fracturas que afectan exclusivamente al hueso ganchoso son poco frecuentes. Según diferentes autores, representan entre el 2% y el 4% del total de fracturas del carpo. Estas lesiones pueden localizarse tanto en el cuerpo del hueso como en su gancho, siendo este último el sitio más común de afectación17.
Las fracturas del gancho del hueso ganchoso fueron descritas por primera vez por Deimel en 1932. Posteriormente, en 1934, Milch propuso una clasificación basada en la ubicación de la lesión, dividiéndolas en tres tipos, clasificación que fue modificada más adelante por Hirano17,18.
Tipo 1: Fractura del gancho.
Tipo 2a: Fractura oblicua dorsal (base).
Tipo 2a: Fractura longitudinal (base).
Tipo 2b: Fractura transversal (base).
Tipo 3: atraviesan la cintura del gancho.
Anatomía
El hueso ganchoso se localiza en la fila distal del carpo, específicamente en la región dorsoulnar, donde se articula con las bases del cuarto y quinto metacarpiano. Su proyección hacia la cara palmar, denominada gancho, funciona como punto de inserción para el ligamento transverso del carpo y es el origen de los músculos intrínsecos flexor digiti minimi y opponens digiti minimi. Además, el ligamento pisoganchoso contribuye a la formación del suelo del canal de Guyon, por donde pasan la arteria y el nervio cubital. La irrigación sanguínea del hueso está garantizada por tres arterias principales, lo que asegura una adecuada vascularización18.
Mecanismo de Trauma
Las fracturas que afectan el cuerpo del hueso ganchoso suelen ser el resultado de traumatismos de alta energía. Este tipo de impacto suele estar asociado a otras fracturas de la muñeca o lesiones óseas en el carpo. El trauma produce un desplazamiento dorsal y proximal, ocasionando que la base del metacarpiano choque contra el borde distal y dorsal del hueso ganchoso, lo que genera la separación de un fragmento óseo en esa zona17.
En cuanto a las fracturas del gancho del hueso ganchoso, estas pueden originarse por mecanismos directos o indirectos. El trauma directo ocurre comúnmente durante caídas con la muñeca en extensión o debido a impactos en la región hipotenar, situaciones frecuentes en deportistas como tenistas o jugadores de béisbol. Por otro lado, el mecanismo indirecto implica una contracción súbita del músculo flexor cubital del carpo, lo que puede causar la avulsión del gancho17,18.
Clínica
El síntoma principal es el dolor localizado en la región hipotenar, especialmente al sujetar objetos o al flexionar el cuarto y quinto dedos. En fases avanzadas, puede ocurrir la ruptura del tendón flexor del quinto dedo. El área de mayor sensibilidad generalmente se encuentra a una distancia de entre 1.5 y 2 cm desde el hueso pisiforme, siguiendo una línea imaginaria hacia el segundo dedo17,18.
Una prueba diagnóstica eficaz es el «hook of hamate pull test», que consiste en aplicar una fuerza de contraflexión sobre los dedos cuarto y quinto, mientras la muñeca se mantiene en desviación cubital. Este test se considera positivo cuando reproduce el dolor en el sitio de la fractura, señalando inestabilidad en dicha zona18.
Imágenes
La detección de fracturas del hueso ganchoso mediante radiografías convencionales puede ser desafiante, ya que las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral frecuentemente no ofrecen una visualización adecuada. Por ello, si los síntomas clínicos persisten, es recomendable complementar con estudios adicionales, como la tomografía computarizada (TAC). También se sugieren proyecciones oblicuas en pronación a 45° o 15°, o bien una proyección en supinación con la muñeca en dorsiflexión17.
Debido a la dificultad para visualizar el gancho del ganchoso con radiografías tradicionales, se recomienda utilizar proyecciones específicas. Entre las más útiles se encuentran la vista del túnel carpiano, la proyección lateral a través del primer espacio interdigital y las vistas oblicuas en supinación con la muñeca en dorsiflexión18.
Tratamiento
Cuando la fractura involucra el cuerpo del hueso ganchoso y está acompañada de fracturas o luxaciones carpometacarpianas, generalmente se considera inestable, requiriendo en la mayoría de los casos una intervención quirúrgica17.
En cuanto al tratamiento de las fracturas del gancho del ganchoso, la literatura evidencia una elevada tasa de fracaso con el manejo conservador basado en inmovilización. En situaciones donde el diagnóstico es tardío o existe un desplazamiento claro, la resección quirúrgica del fragmento óseo es la opción terapéutica preferida. Esta recomendación se mantiene incluso en pacientes asintomáticos, debido al riesgo de desarrollar pseudoartrosis o rupturas en los tendones flexores de los dedos cuarto y quinto18.
Se ha documentado que hasta un 83% de los pacientes inicialmente tratados con inmovilización terminan requiriendo cirugía. En contraste, aquellos que reciben intervención quirúrgica desde un inicio suelen presentar mejores resultados funcionales a largo plazo17.
Conclusiones
La detección precoz de fracturas en las extremidades resulta fundamental para prevenir complicaciones severas y garantizar una recuperación funcional óptima. No obstante, existen fracturas que con alta frecuencia pueden pasar desapercibidas en las radiografías convencionales iniciales, lo que conlleva un retraso en el diagnóstico y en la implementación del tratamiento adecuado. Por esta razón, es crucial que el personal clínico mantenga un elevado grado de sospecha ante la presencia de síntomas sugestivos y recurra a técnicas de imagen complementarias cuando sea pertinente. Un conocimiento exhaustivo de las características clínicas y radiológicas específicas de las fracturas que habitualmente no se visualizan en las primeras imágenes contribuye a mejorar la precisión diagnóstica y a optimizar los resultados terapéuticos. Las fracturas de Lisfranc, quinto metatarsiano, cabeza del radio, calcáneo, escafoides, navicular y ganchoso, son tan solo ejemplos de las fracturas que pueden no ser vistas ante una exploración no orientada y teniendo únicamente radiografías simples a mano. En conclusión, un enfoque integral y multidisciplinario es indispensable para reducir las secuelas y favorecer la calidad de vida de los pacientes afectados. Por lo tanto, como se mencionó; la valoración clínica siempre debe tomar prioridad y la sospecha diagnóstica debe persistir hasta completar los estudios con la sensibilidad adecuada, el personal médico debe siempre tomar en consideración que las radiografías simples no tienen una sensibilidad fija para todas las fracturas.
ANEXO
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.