Manejo Actual de la Retinopatía Diabética: Fármacos anti-VEGF vs. Terapia con Láser

Manejo Actual de la Retinopatía Diabética: Fármacos anti-VEGF vs. Terapia con Láser

Autora principal: Daniela Aguilar Brenes

Vol. XX; nº 12; 664

Current Management of Diabetic Retinopathy: Anti-VEGF Agents vs. Laser Therapy

Fecha de recepción: 7 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 13 de junio de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 664

Autores:

Daniela Aguilar Brenes, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0001-9798-8945, Código médico 18921
Tatiana Montealegre Mora, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0000-0003-1974-9436, Código médico 17653
Joecelyne Tatiana González Rojas, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0006-3025-3713, Código médico 17996
Nicolás Arce Vargas, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0001-7275-5993, Código médico 1848
Esteban León Revuelta, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0003-3505-720X, Código médico 17847

Resumen

La retinopatía diabética (RD) es una complicación ocular frecuente de la diabetes mellitus que puede llevar a la ceguera si no se maneja adecuadamente. Este articulo revisa los tratamientos actuales para la RD, comparando los fármacos anti-VEGF y la fotocoagulación laser, dos enfoques principales en el manejo de esta enfermedad. Los fármacos anti-VEGF, como el bevacizumab, ranibizumab y aflibercept, han demostrado ser eficaces en la mejora de la agudeza visual y la reducción del edema macular, mientras que la fotocoagulación láser sigue siendo la opción de primera línea para retinopatía proliferativa. Aunque ambos tratamientos tienen sus beneficios y limitaciones, la elección debe basarse en las características del paciente y la gravedad de la enfermedad. La detección temprana y el control riguroso de los factores de riesgo, como el control glicémico, son esenciales para prevenir la progresión de la enfermedad. Además, el desarrollo de nuevas terapias, como los fármacos de liberación prolongada y las tecnologías de inteligencia artificial, promete mejorar aún más el tratamiento de la RD en el futuro.

Palabras clave

Retinopatía diabética, fármacos anti-VEGF, terapia con láser, edema macular, fotocoagulación láser.

Abstract

Diabetic retinopathy (DR) is a common ocular complication of diabetes mellitus that can lead to blindness if not managed appropriately. This article reviews the current treatments of DR, comparing anti-VEGF drugs and laser photocoagulation, the two main approaches in management of this condition. Anti-VEGF drugs, such as bevacizumab, ranibizumab, and aflibercept, have proven effective in improving visual acuity and reducing macular edema, while laser photocoagulation remains the first line option for proliferative retinopathy. Although both treatments have their benefits and limitations, the choice should be based on the patient’s characteristics and the severity of the disease. Early detection and strict control of risk factors, such as glycemic control, are essential in preventing disease progression. In addition, the development of new therapies, such as extended-release drugs and artificial intelligence technologies, promise to further enhance DR treatment in the future.

Keywords

Diabetic retinopathy, anti-VEGF drugs, laser therapy, macular edema, laser photocoagulation.

Introducción

La retinopatía diabética (RD) es una complicación ocular progresiva que surge como resultado del daño crónico ocasionado por la diabetesmellitus (DM) en los vasos sanguíneos de la retina. Con el aumento global que ha ido teniendo la DM, la RD ha ido adquiriendo una mayor relevancia como una de las principales causas de perdida visual. Dicha enfermedad representa un desafío tanto para los pacientes que la padecen como para los profesionales de salud, debido a su curso silencioso en etapas iniciales y al impacto funcional que puede generar en fases más avanzadas.

A lo largo de los años, el enfoque terapéutico de la RD ha evolucionado considerablemente, pasando de ser una condición tratada casi exclusivamente con láser, a una donde los fármacos anti-VEGF han ido tomando protagonismo. En este contexto, surge la necesidad de comprender el papel actual de ambas estrategias, sus beneficios, limitaciones y el lugar que ocupan dentro del manejo integral del paciente diabético con compromiso ocular.

Metodología

Este articulo corresponde a una revisión narrativa del manejo actual de la retinopatía diabética, comparando diferentes tratamientos con énfasis en el uso de fármacos anti-VEGF y la terapia con láser. Para ello, se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura científica publicada pertinente, priorizando estudios recientes y relevantes aplicados en la práctica clínica actual.

Las fuentes consultadas incluyeron bases de datos reconocidas como PubMed, SciELO, Google Académico, y repositorios especializados de entidades como la Asociación Americana de Diabetes (ADA), el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), y organizaciones oftalmológicas internacionales. Se incluyeron guías de práctica clínica actualizadas, artículos de revisión, ensayos clínicos, metaanálisis y libros de texto de oftalmología utilizados en la formación médica.

Esta metodología permitió recopilar una visión amplia, actualizada y útil para profesionales de la salud que enfrentan esta patología en la práctica diaria.

Epidemiología

La RD constituye una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera prevenible a nivel mundial. Su aparición está estrechamente relacionada con la duración de la DM y al grado de control metabólico, particularmente del nivel de glucosa en sangre. Se estima, que tras 15 años del diagnóstico de DM tipo 1, la mayoría de os pacientes desarrolla alguna forma de RD; en los pacientes con DM tipo 2, la prevalencia también aumenta significativamente con el tiempo y la falta de control adecuado⁽¹⁾.

En contextos clínicos actuales, se considera que aproximadamente un 30% de las personas con diabetes pueden presentar formar avanzadas de la enfermedad, incluyendo edema macular diabético o retinopatía proliferativa^(1,2). Esta última representa el estadio más severo de la RD y se caracteriza por la presencia de neovasos frágiles que pueden provocar hemorragias vítreas, desprendimiento de retina o glaucoma neovascular, llevando a una perdida visual irreversible si no se trata oportunamente⁽³⁾.

A nivel mundial, la prevalencia de RD es variable y depende de múltiples factores como el acceso a servicios de salud, programas de tamizaje, educación sanitaria y tratamientos disponibles. Estudios recientes destacan que esta enfermedad es prevenible en hasta un 80% de los casos mediante control metabólico estricto, monitoreo oftalmológico regular y tratamiento oportuno⁽⁴⁾.

Fisiopatología

La RD es una complicación microvascular progresiva desarrollada como consecuencia de una hiperglicemia crónica sostenida. Esta condición genera daño endotelial, perdida de pericitos, engrosamiento de la membrana basal y disfunción de la barrera hematorretiniana. Como resultado, se incrementa la permeabilidad vascular, lo que favorece la formación de microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados duros y edema macular⁽¹⁾.

Conforme avanza la enfermedad, la isquemia retiniana estimula la liberación de factores angiogénicos, principalmente el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), lo que conlleva a la neovascularización anómala característica de la retinopatía diabética proliferativa (RPD). Estos vasos neoformados son frágiles y propensos a hemorragias vítreas y tracciones retinianas que pueden culminar en desprendimiento de retina y perdida visual severa^(3,4).

La progresión de la RD se encuentra influenciada por múltiples factores, entre ellos la duración de la diabetes, el control glicémico, la hipertensión arterial, dislipidemias y el tabaquismo, todos los cuales contribuyen a una alteración en la homeostasis vascular y al desarrollo del daño retiniano^(1,2). Además, se reconoce un componente inflamatorio importante, con la activación de citocinas y moléculas de adhesión celular que exacerban la disfunción microvascular⁽³⁾.

Clasificación y cuadro clínico

La RD se clasifica según hallazgos de fondo de ojo e imagen:

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP):

• Leve: microaneurismas aislados⁽⁵⁾.
• Moderada: microaneurismas con hemorragias intrarretinenianas y exudados duros^(5,6).
• Severa: criterio «4-2-1» (≥ 20 hemorragias por cuadrante, alteraciones venosas en (≥ 2 cuadrantes o anomalías microvasculares intrarretineanas (IRMA) en ≥ 1 cuadrante)^(5,6).

Manejo

• Observación sin o hay edema macular centro involucrado y la agudeza visual esta preservada (≥20/25), con exámenes cada 8-12 semanas⁽⁷⁾.
• No se recomienda anti-VEGF profiláctico en RDNP avanzada sin edema, pues no mejora la agudeza visual a 2 años⁽⁸⁾.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP):

• Presencia de neovasos en disco (NVD) p retina (NVE), con riesgo de hemorragia vítrea y tracción retiniana⁽⁵⁾.
• Cuadro clínico: miodesopsias, fotopsias y perdida visual progresiva⁽⁵⁾.

Manejo:

• Primera línea: fotocoagulación panretiniana (PRP) para neovasos de alto riesgo⁽⁷⁾.
• Alternativa o coadyuvante: anti-VEGF intravítreo, cuando se busca preservar campo visual periférico o en pacientes jóvenes⁽⁵⁾.

Edema macular diabético (EMD):

• Puede aparecer en cualquier estadio de la RD⁽⁵⁾; se manifiesta por visión central borrosa y metamorfopsias.
• Confirmación con tomografía de coherencia óptica (OCT): en el que se observa engrosamiento quístico de la macula

Manejo:

• Tratamiento de elección: anti-VEGF intravítreo (bevacizumab, ranizumab, aflibercept)⁽⁷⁾.
• Si la agudeza esta ≥20/25, puede diferirse el inicio de inyecciones y monitorizar cada 8-12 semanas⁽⁷⁾.

Diagnóstico

El diagnóstico de la retinopatía diabética combina la exploración clínica con herramientas de imagen que permiten detectar alteraciones vasculares y cuantificar el edema macular de forma precisa. El examen de fondo de ojo con pupila dilatada sigue siendo la piedra angular, ya que, mediante la oftalmoscopía indirecta y biomicroscopía con lente de Goldman se identifican microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados y neovasos⁽⁵⁾. La OCT complementa la valoración estructural al medir con alta resolución el grosor de la retina y detectar de modo no invasivo el edema macular diabético central, imprescindible para decidir el inicio y la respuesta al tratamiento anti-VEGF⁽⁷⁾. Cuando se precisa delimitar zonas de no perfusión o neovascularización no visibles en el examen directo, la angiografía con fluoresceína ofrece un mapeo dinámico del flujo capilar y orienta el plan de fotocoagulación en estadios proliferativos⁽⁵⁾.

El diagnóstico precoz de la enfermedad a través de programas de tamizaje estructurado es fundamental. La ADA recomienda exámenes oftalmológicos anuales para todos los diabéticos tipo 2 desde el diagnóstico y para el tipo 1 a partir de los cinco años tras el diagnostico⁽⁷⁾. En el Reino Unido, el programa nacional de screening con fotografía de retina no midriática ha demostrado reducir significativamente la incidencia de pérdida visual por diabetes mediante la derivación oportuna según la severidad hallada⁽⁹⁾. Estudios recientes señalan que intervenciones tempranas, incluso antes de la aparición de síntomas visuales, pueden prevenir hasta el 80% de los casos de discapacidad visual irreversible⁽¹⁰⁾.

Es por esto que cada vez se integran más herramientas de telemedicina y algoritmos de inteligencia artificial para ampliar la cobertura del tamizaje y garantizar la detección oportuna en atención primaria.

Terapia con láser

En un poco de lo cuenta la historia, la fotocoagulación panretiniana se estandarizó tras los estudios ETDRS, por sus siglas en ingles Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ablacionando área isquémicas para reducir la liberación de VEGF y detener la progresión a RDP⁽⁶⁾.

A continuación, se mencionan algunas de las indicaciones actuales y la eficacia que estas tienen.

La PRP en RDP es la primera línea en neovascularización de alto riesgo; reduciendo en aproximadamente un 50% el riesgo de ceguera severa^(6,9).

El láser focal o grid está indicado en EMD no centro involucrado para estabilizar el grosor macular; su eficacia es modesta frentes a anti-VEGF⁽⁷⁾.

De acuerdo con las guías, existen diferentes recomendaciones con algunas similitudes entre cada una. En cuanto a la Academia Americana de Oftalmología (AAO) se recomienda como estándar en RDP la PRP, aunque reconoce que los anti-VEGF pueden inducir regresión equivalente⁽⁵⁾. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la National Institue for Health and Care Excellence (NICE) respaldan el uso de PRP en RDP y laser focal en EMD no centro involucrado^(7,9). Por último, la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO) destaca el rol de PRP en RDP y el uso de laser focal adjunto en EMD no central⁽¹¹⁾.

Complicaciones y limitaciones en cuanto a la PRP son constricción del campo visual periférico, fotobia, y alteración de la visión nocturna⁽⁶⁾. Con láser focal se pueden producir cicatrices maculares y escasa mejora de visión central en EMD⁽⁷⁾.

Fármacos anti-VEGF

El mecanismo de acción de esta familia de fármacos consiste en disminuir la permeabilidad vascular, edema y neovascularización e inhibir el VEGF-A; algunos de ejemplos de fármacos son bevacizumab, ranibizumab y aflibercept⁽³⁾. Este tipo de agentes en EMD central, son la terapia de elección para mejorar la agudeza visual y reducir el grosor retiniano^(7,12), mientras que en la RDP pueden usarse como alternativa o coadyuvante a la PRP, con tasas de regresión neovascular comparables^(6,12).

En el estudio Protocol S, ranimizumab frenete aPRP en RDP obtuvo una ganancia visual media de +2.8 letras vs +0.2 con láser, y menor perdida de campo visual con el fármaco⁽¹²⁾. Un metaanálisis reciente (2025) recopiló 19 estudios de RDP, mostrando que los anti-VEGF monoterpaia ganaron +3.4 letras frente a láser y +4.1 cuando se combinaron, además de lograr mayor regresión completa de neovasos⁽¹³⁾.

El régimen típico requiere inyecciones intravítreas cada 4-8 semanas, lo que conlleva una alta carga de visitas y riesgo de incumplimiento en el seguimiento⁽¹¹⁾. La AAO en su guía de practica preferida sugiere que, en pacientes con agudeza ≥ 20/25, puede posponerse la primera dosis y programar controles cada 8-12 semanas⁽⁵⁾. Además, el Protocolo V demostró que en edema leve con visión conservada, la observación con rescate no compromete la agudeza visual a 2 años, o que ha permitido adoptar una estrategia más conservadora en ciertos casos⁽¹²⁾.

Comparación entre fármacos anti-VEGF y terapia láser

La introducción de agentes anti-VEGF ha revolucionado el manejo de la retinopatía diabética, desplazando en muchos casos a la tradicional fotocoagulación panretiniana con láser como tratamiento de primera línea en casos de EMD y RDP^(4,7).

Mientras que la fotocoagulación laser ha demostrado reducir el riesgo de pérdida visual severa mediante la destrucción controlada de tejido retiniano isquémico, su aplicación puede provocar efectos adversos significativos, como disminución del campo visual, pérdida de visión nocturna y cicatrices maculares^(1,13). Por otro lado, los fármacos anti-VEGF actúan inhibiendo neovascularización patológica y reduciendo el edema, mejorando significativamente la agudeza visual en un mayor porcentaje de pacientes, aunque requieren múltiples inyecciones intravítreas a largo plazo^(2,14,15).

Según guías clínicas recientes han demostrado que los anti-VEGF, como ranibizumab u aflibercept, ofrecen mejores resultados funcionales en términos de ganancia de letras en comparación con la terapia laser, especialmente en casos de EMD central^(9,16). La comparación directa de la RDP ha mostrado que, aunque ambos tratamientos son efectivos para prevenir la progresión de la enfermedad, los pacientes tratados con anti-VEGF mantienen una mejor visión central y calidad de vida en la parte visual^(17,18).

A pesar de los avances, la terapia anti-VEGF presenta desafíos, como la necesidad de cumplir con un régimen estricto de tratamiento, lo que puede afectar la adherencia del paciente, además de estar asociada a posibles complicaciones intraoculares^(10,13). En cambio, la fotocoagulación láser, aunque menos eficaz en términos de resultados visuales, tiene la ventaja de implicar menos visitas al especialista y un menor impacto económico a largo plazo, lo cual la hace una opción más accesible en escenarios con recursos limitados^(11,12).

Las recomendaciones actuales sugieren que la elección del tratamiento debe basarse en una evaluación personalizada, considerando factores como la gravedad de la enfermedad, las características individuales del paciente, su capacidad para adherirse al tratamiento y las condiciones económicas^(5,9,12).

Perspectivas futuras

El tratamiento de la RD y EMD está avanzando rápidamente gracias al desarrollo de nuevas terapias y enfoques innovadores. En cuanto a los nuevos fármacos, se están investigando opciones con liberación prolongada, como el faricimab, que ha mostrado prometedores resultados al reducir la necesidad de inyecciones frecuentes, mejorando la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los apacientes con RD proliferativa y EMD^(10,13). Además, se están explorando terapias génicas que buscan corregir los mecanismos subyacentes de la enfermedad, lo que podría transformar radicalmente el enfoque de tratamiento⁽³⁾.

La tecnología aplicada al monitoreo y tratamiento también está abriendo nuevas fronteras. El uso de dispositivos portátiles y sistemas de inteligencia artificial (IA) para la detección temprana y el monitoreo continuo de la RD ofrece la posibilidad de personalizar los tratamientos y mejorar los resultados a largo plazo. La IA, en particular, está demostrando su potencial para identificar signos de progresión de la enfermedad antes de que sean visibles clínicamente, lo que permite una intervención más temprana⁽⁷⁾. Estas herramientas tecnológicas podrían ser clave para superar las barreras de acceso y recursos en regiones con limitaciones de infraestructura.

Finalmente, el manejo integral, que incluye el control adecuado de los niveles de glucosa, presión arterial y lípidos, sigue siendo fundamental para prevenir la progresión de la retinopatía diabética, Las guías actuales subrayan la importancia de un enfoque multidisciplinario, en el que los oftalmólogos colaboren estrechamente con endocrinólogos y otros especialistas para optimizar los resultados de tratamiento^(9,11).

Conclusión

El manejo de la RD ha avanzado considerablemente, con opciones terapéuticas como los fármacos anti-VEGF y la fotocoagulación láser, que ofrecen beneficios distintos según las características del paciente y el contexto clínico. Aunque los anti-VEGF han demostrado una mejora significativa en los resultados visuales, su administración frecuente puede ser un reto para los pacientes, mientras que el láser sigue siendo una alternativa válida, especialmente en escenarios con menos recursos.

El éxito en el tratamiento de esta patología depende no solo de la intervención terapéutica, sino también de una detección temprana, el manejo adecuado de los factores de riesgo y el seguimiento continuo. A medida que la investigación avanza, se abren nuevas perspectivas para el tratamiento, incluyendo enfoques más personalizados y tecnologías innovadoras. Un enfoque integral y adaptado a cada caso sigue siendo clave para garantizar una mejor calidad de vida y preservar la visión en los pacientes con retinopatía diabética.

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