Manejo Actual de la Trombocitopenia Inmune en Pediatría

Manejo Actual de la Trombocitopenia Inmune en Pediatría

Autor principal: Dr. Edder McLoud Sagot

Vol. XVIII; nº 10; 447

Current Management of Immune Thrombocytopenic in Pediatrics

Fecha de recepción: 23/04/2023

Fecha de aceptación: 15/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 447

Autor:

Dr. Edder McLoud Sagot

Médico general. Hospital Tony Facio de Limón, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).

Resumen

La Trombocitopenia Inmune en pacientes pediatras, se caracteriza por una trombocitopenia aislada mediada por el sistema inmunitario; ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños después de una infección viral, pero también en casos especiales que se presentan en neonatos. Suele ser un trastorno benigno con recuperación espontánea en las siguientes semanas o meses. En este artículo de investigación, se reconocen criterios para definir el diagnóstico, se detalla el plan de estudios de laboratorio por realizar inicialmente, se plantean diagnósticos diferenciales, se desarrollan aspectos relativos a evolución y pronóstico, y se enumeran tratamientos disponibles para las formas agudas y crónicas de la patología, así como para el manejo de las emergencias.

Palabras clave: trombocitopenia inmune, pediatría, trombocitopénica idiopática, tratamiento.

Abstract

Immune thrombocytopenia in pediatric patients is characterized by isolated thrombocytopenia mediated by the immune system; it occurs most frequently in young children after a viral infection, but also in special cases that occur in neonates. It is usually a benign disorder with spontaneous recovery in the following weeks or months. In this research article, criteria are recognized to define the diagnosis, the laboratory study plan to be carried out initially is detailed, differential diagnoses are proposed, aspects related to evolution and prognosis are developed, and available treatments for the acute and chronic forms are listed. Chronic conditions of the pathology, as well as for the management of emergencies.

Keywords: immune thrombocytopenia, pediatrics, idiopathic thrombocytopenic, treatment.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La Trombocitopenia Inmune, denominación actual de la Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI)[1], es una enfermedad caracterizada por la presentación habitualmente aguda de una trombocitopenia esencialmente periférica, con valores inferiores a 100.000 plaquetas, en niños que carecen de antecedente u otra patología que explique dicha citopenia, con manifestaciones hemorrágicas, generalmente púrpura, o asintomáticos, como un mecanismo autoinmune (1) (2) (3). La incidencia anual es de 1/10.000 niños, con un pico entre los 2 y 4 años sin diferencias debido al sexo. Suele existir antecedente de infección viral o vacunación de 1 a 3 semanas antes.

El eje central en la etiopatogenia de la PTI es la pérdida de la tolerancia inmunológica hacia los antígenos específicos de las plaquetas. Muchos estudios apuntaron que, la trombocitopenia, era consecuencia de la destrucción periférica exclusiva de plaquetas, pero en la actualidad se cree que, por lo menos en un porcentaje de casos, existe afectación en la megacariocitopoyesis, lo que explicaría la ausencia de hiperplasia megacariocítica, lo que se observa en algunos niños por la respuesta al tratamiento con análogos de la trombopoyetina (4).

Aproximadamente, dos tercios de los pacientes se recuperan espontáneamente en los primeros 6 meses; la posibilidad de remisión es alta entre los 3 y 12 meses, pero incluso, podría ser más tardía (1).

El diagnóstico sigue siendo de exclusión. El principal problema es el riesgo aumentado de hemorragia. De acuerdo con los estudios, no existe una correlación exacta entre la cifra de plaquetas y las manifestaciones hemorrágicas, aunque estas son más frecuentes por debajo de 10.000 (1). La mayoría de los pacientes están asintomáticos o tienen petequias, hematomas o equimosis aislados en piel o mucosas, sin embargo, algunos casos pueden presentar hemorragias más graves a niveles cutáneo, mucoso, gastrointestinal o incluso intracraneal.

Hay que evitar tratamientos innecesarios, potencialmente tóxicos, en pacientes paucisintomáticos y conseguir una adecuada calidad de vida con la mínima toxicidad asociada a la terapia. El tratamiento de las PTI persistentes o crónicas es complejo y se plantean diferentes alternativas (2).

Material y Métodos

Se realiza una revisión bibliográfica en motores de búsqueda de libre acceso de artículos médicos especializados en el diagnóstico y manejo de la Trombocitopénica Inmune, desde el año 2012 al 2021, tomando en consideración el valor de los aportes médicos, así como la veracidad y la vigencia de la información. Para ello, se consideran un total de 17 artículos científicos y protocolos que tratan la temática.

Como criterios de inclusión se definió: literatura científica incluyendo estudios observacionales sobre la Incompetencia Ístmico Cervical, artículos que hayan sido publicados y estudios relacionados con este diagnóstico. Se analizaron estos artículos localizados, se resumieron los resultados y conclusiones, generando así información clara y concisa.

Resultados

Trombocitopenia Inmune: definición

Los estudios más recientes, sitúan la PTI como un síndrome, en el cual hay distintos mecanismos causales en los diversos individuos, que determinan la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas y las diferentes respuestas a los tratamientos disponibles, en contextos genéticos determinados (5). Las alteraciones del sistema inmunológico son múltiples; básicamente, un evento desencadenante primario (por mimetismo antigénico u otros mecanismos) origina una respuesta autoinmune que involucra mecanismos de inmunidad humoral y celular, y que es perpetuada por la deficiencia en los mecanismos regulatorios de células T, células B y células dendríticas. La trombocitopenia es mediada por distintos mecanismos (6).

La destrucción plaquetaria es causada por anticuerpos antiglicoproteínas plaquetarias, pero también por citotoxicidad por células T CD8+. Estos mecanismos actúan sobre los megacariocitos e inhiben la síntesis de plaquetas (4). Hay evidencia que sugiere que algunos isotipos de anticuerpos no causan destrucción, sino que inhiben la activación plaquetaria. Se han comunicado incidencias de 1,9 a 6,4 casos/100 000 personas/año en niños (2).

La PTI se clasifica en primaria y secundaria, de acuerdo con parámetros específicos. En el caso de la PTI primaria, se deben cumplir los cuatro requisitos siguientes: (1)

1. Trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100 x 109/l).
2. Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (ejemplo: mononucleosis infecciosa, hepatitis).
3. Ausencia de patología sistémica de base (ejemplo: lupus eritematoso sistémico, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, linfoma).
4. Megacariocitos normales o aumentados en la médula ósea.

En el caso de la PTI secundaria, se reconoce una trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100 x 109/l) asociada a alguna patología reconocible (como las indicadas en los puntos B y C). Para definirla, debe asociarse el nombre de la enfermedad de base al de PTI (por ejemplo: PTI secundaria – asociada a lupus) (1).

La historia del sangrado sirve para orientar el diagnóstico; cuando el problema es plaquetario, la hemorragia suele ser temprana, es decir inmediatamente después del trauma y de localización mucocutánea, cuando es espontánea. Mientras que cuando se trata de un problema de factores de coagulación, el sangrado post trauma suele ser tardío (varias horas después) y cuando es espontáneo predominan las hemorragias intracavitarias (hemartrosis) o viscerales (hematomas). Esto se debe a que las plaquetas son las responsables del llamado trombo primario o inicial, mientras que los factores de la coagulación humoral se encargan de formar la malla de fibrina que, teniendo como base al trombo plaquetario y atrapando GR, termina formando el llamado trombo estable (7).

La intensidad y la frecuencia del sangrado guarda relación con el nivel de caída de las plaquetas; cuentas entre 150 hasta 30×103 no suelen generar sangrado de manera espontánea, pero si con traumas. Mientras que recuentos plaquetarios menores de 30×103 presentan hemorragia espontánea (7). Si las plaquetas bordean las 10×103 /mm3 la posibilidad de complicaciones hemorrágicas severas se incrementa significativamente (5) (7).

Cuando predominan las petequias y equimosis, se suelen llamar púrpura seca, y cuando se acompaña de sangrado mucoso (epistaxis, gingival, menometrorragias) se denomina púrpura húmeda. La lesión cutánea por excelencia es la petequia, que es una hemorragia (capilar o venuda) en la piel a punto de partida de la microcirculación, no mayor a 5 mm de diámetro, y suele aparecer en las zonas de mayor presión (6), estas no hacen relieve, no son pruriginosas, no desaparecen a la digitopresión y evolucionan en varios días hasta desaparecer (5).

También se presentan equimosis, que son hematomas superficiales de más de un centímetro y no se diseminan más allá de la piel. No suele haber crecimiento ganglionar ni vísceromegalia, salvo en población pediátrica en el que normalmente hasta en 10% se puede tener la punta del bazo palpable; pero, aún en estos casos, la presencia de esplenomegalia debe elevar fuertemente la sospecha de otro tipo de proceso.

Como ya se mencionó, los pacientes pueden ser asintomáticos, por lo que la trombocitopenia se descubre en un examen de rutina (8).

Manifestaciones clínicas

La PTI en los niños generalmente se presenta con la aparición repentina de una púrpura o hematoma (9). En casi dos tercios de los pacientes pediátricos, hay antecedentes de una infección viral previa, principalmente una infección del tracto respiratorio superior (10). El intervalo entre la infección precedente y la aparición de la púrpura varía desde unos pocos días hasta varias semanas, siendo el intervalo más frecuente de unas dos semanas. En una minoría de niños, la PTI ocurre después de la vacuna MMR (sarampión, paperas y rubéola) (10) (11).

Aproximadamente, el 60% de los niños con PTI tienen solo sangrado de la piel con erupción o hematomas petequiales o purpúricos (púrpura seca). El sangrado de la mucosa (púrpura húmeda) puede estar presente hasta en el 40% de los niños con PTI (10), con manifestaciones de epistaxis, sangrado bucal y gingival, y, con menos frecuencia, hematuria, menorragia o sangrado gastrointestinal.

Los pacientes parecen estar bien y no tienen síntomas como fiebre, pérdida de peso o dolor de huesos y articulaciones. En el examen físico, no hay linfadenopatía significativa o hepatoesplenomegalia; si está presente, otro diagnóstico debe ser fuertemente considerado. Sin embargo, las adenopatías cervicales pequeñas son comunes en niños pequeños y el bazo ligeramente palpable puede estar presente en niños pequeños (5% a 10% de los niños con PTI) (11).

La hemorragia grave que requiere hospitalización y/o transfusiones de sangre es rara, y ocurre en alrededor del 3% de los niños con PTI (4). La complicación más temida de la PTI es la hemorragia intracraneal (HIC). La incidencia de HIC es de 0,1 a 0,8%, y es incluso menor en niños con trombocitopenia persistente (4) (5) (10).

Los PTI son más propensos a tener antecedentes de traumatismo craneoencefálico y púrpura húmeda; en la mayoría de los pacientes el recuento de plaquetas es inferior a 10×109/L. Se han realizado varios intentos para establecer un sistema de puntuación que evalúe la extensión del sangrado para estandarizar las decisiones de tratamiento y monitorear la respuesta plaquetaria, por lo cual, se valoran los signos de sangrado en cuatro categorías: ninguna, leve, moderada y grave (12).

Plan de estudios al momento del diagnóstico

Los estudios mínimos que se deben pedir al momento de la primera consulta son los siguientes:

• Hemograma completo con recuento de plaquetas y visualización del frotis de sangre periférica.
• Coagulograma básico: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo de trombina.
• Serología viral: las determinaciones mínimas por realizar serán para Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis. En forma opcional, es conveniente realizar otras determinaciones como citomegalovirus y virus del herpes.
• Prueba de Coombs directa.
• Medulograma: puede obviarse si los valores restantes del hemograma son normales, y mientras el paciente no reciba tratamiento con corticoesteroides. Si, a los 15 días, el recuento plaquetario persiste en valores similares a los del momento del diagnóstico, deberá realizarse; si el recuento plaquetario experimentó un aumento parcial, quedará a criterio del médico tratante su realización posterior.
• Estudio de colagenopatías: en pacientes ≥10 años (1).

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica se debe iniciar con la revisión de la lámina de SP para descartar las posibilidades de pseudotrombocitopenia o la satelización de los leucocitos por EDTA, o la presencia de megaplaquetas (anomalías congénitas). Asimismo, en este examen se puede descartar la posibilidad de destrucción mecánica como ocurre en CID, PTT o SUH, que tienen en común la anemia hemolítica microangiopática (3) (5).

Como no hay una prueba diagnóstica específica para el PTI se tiene que proceder por descarte. Para esto la historia y el cuadro clínico son los más importantes. Se deben solicitar las pruebas de laboratorio para eliminar las otras causas de trombocitopenia inmune como infecciones, o autoinmunes (5) (6).

Muchos autores no recomiendan el estudio de la médula ósea (MO) en casos pediátricos, pero, sabiendo que el grupo etario en el cual aparece el PTI agudo del niño es el mismo que el de la leucemia aguda y dado que la lectura de la SP no siempre se hace de manera correcta, se recomienda para ciertos casos de PTI pediátrico, estudiar la MO. La guía práctica para PTI de la Asociación Americana de Hematología (ASH) no recomienda el uso rutinario de las pruebas para detección de anticuerpos por su pobre sensibilidad y especificidad, porque el resultado no va a modificar el manejo del paciente, y tampoco sirven como predictores del tipo de evolución clínica (2) (8).

Pronósticos

Actualmente, se reconocen las siguientes formas de evolución:

• PTI de reciente diagnóstico: se alcanza la remisión completa (tres recuentos plaquetarios ≥100×109/l consecutivos antes de los 3 meses de evolución. Se observa en aproximadamente el 50% de los casos.
• PTI persistente: persisten recuentos plaquetarios <100×109/l entre los 3 y los 12 meses de evolución. Se observa en alrededor del 30% de los casos.
• PTI crónica: persisten recuentos plaquetarios <100×109/l luego de los 12 meses de evolución. Se observa en aproximadamente el 20% de los casos. (4).

Un porcentaje importante de estos pacientes alcanza la remisión completa espontánea luego de años de evolución. No existen, en la actualidad, indicadores clínicos o de laboratorio que, al momento del diagnóstico, permitan predecir con certeza cuál será la evolución, sin embargo, hay varios factores que tienen distinto valor predictivo; el principal es la edad. Los niños menores de 12 meses constituyen un grupo pronóstico especial, caracterizado por la corta duración de la enfermedad y un muy elevado porcentaje de remisiones (aproximadamente, el 90 %), que no es influenciado por otros factores pronósticos (1).

Por el contrario, en los pacientes ≥9 años de edad, la enfermedad pasa a la cronicidad en más del 50% de los casos. Un recuento plaquetario inicial <10×109/l y el antecedente de infección precedente en las 4 semanas previas son factores de pronóstico favorable en los niños mayores de 1 año de vida. La muerte, debida a un sangrado grave en los órganos vitales, se observa en alrededor del 0,2% de los pacientes (2).

Tratamientos

Terapias de primera línea: En niños con PTI recién diagnosticada que no tienen sangrado o sangrado menor, la guía ASH recomienda la observación sobre ambos inmunoglobulina intravenosa e inmunoglobulina anti-D, y sugiere observación sobre los corticosteroides (5).

En niños con PTI recién diagnosticada que no presentan riesgo vital de sangrado de las mucosas y/o disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, la guía ASH sugiere corticosteroides en lugar de inmunoglobulina intravenosa o inmunoglobulina anti-D1. Para pacientes donde los corticosteroides están contraindicados o no son los preferidos, se sugiere inmunoglobulina intravenosa o inmunoglobulina anti-D2 (13).

En niños con PTI recién diagnosticada que no presentan riesgo vital de sangrado de las mucosas y/o disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, la guía ASH recomienda contra cursos de corticosteroides más de 7 días a favor de cursos de 7 días o más corto, y sugiere prednisona (2-4 mg/kg/día; máximo, 120 mg al día, durante 5-7 días) en lugar de dexametasona.

Terapias de segunda línea: para niños con PTI que duran ≥3 meses, sangrado de las mucosas y/o disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, y que no responden al tratamiento de primera línea, la guía ASH sugiere las siguientes opciones en el siguiente orden: (8) (12)

1. Agonista del receptor de trombopoyetina: los análogos de la trombopoyetina, eltrombopag y romiplostim. Actualmente, tienen indicación en ficha para tratamiento en PTI crónica en niños mayores de un año. Han demostrado ser eficaces, incrementando los recuentos de plaquetas en alrededor del 80% de pacientes diagnosticados de PTI refractarios a otros tratamientos (4).
2. Rituximab.
3. Esplenectomía.

Tratamientos de emergencia: cuando hay la sospecha o evidencia de sangrado que comprometa la vida del paciente, generalmente hemorragia intracraneal; en estos casos se justifica el uso de transfusión de plaquetas, esplenectomía de emergencia, entre otras alternativas (8).

Efectos adversos del tratamiento

Todos los medicamentos utilizados para el tratamiento de la PTI pueden producir efectos adversos graves. A continuación, se enumeran algunos de los más frecuentes o importantes causados por los medicamentos de uso habitual (14).

• Corticoides: la toxicidad principal de los corticoides es la hiperglucemia y la hipertensión, alteraciones del humor y del sueño; en tratamientos prolongados también síndrome de Cushing, osteoporosis y afectación del crecimiento. Como inmunosupresores aumentan la susceptibilidad a las infecciones.
• IGIV: reacciones alérgicas, shock anafiláctico, meningitis aséptica, cefalea, transmisión de agentes infecciosos, otros.
• Inmunoglobulina anti-D (pacientes Rh+): anemia hemolítica inmune, y puesto que es un hemoderivado, no están exentas del riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Se ha comprobado la transmisión de hepatitis C.

Se recomiendan los siguientes controles: Hb, Coombs directo, recuento reticulocitario y bilirrubina indirecta. Se aconseja no repetir dosis (a las 2-4 semanas) si presenta bilirrubina I. >1,5mg% y reticulocitos >5% con subictericia o coluria, o descenso de Hb superior a 2g (4).

• Eltrombopag: trastornos gastrointestinales, elevación de transaminasas, tromboembolismo, cataratas, mielofibrosis, nefrotoxicidad, otros.
• Romiplostim: elevación de transaminasas, tromboembolismo, mielofibrosis, otros.
• Rituximab: su infusión requiere la vigilancia de problemas inmunoalérgicos agudos ocasionalmente graves. Existe riesgo infeccioso por depleción prolongada de linfocitos B, y actualmente, sigue bajo vigilancia por la descripción de cuadros de leucoencefalopatía multifocal progresiva, comunicada tras la administración en otras enfermedades (4).
• Drogas inmunosupresoras: trastornos gastrointestinales, inmunosupresión, pancitopenia, alopecía, hepatotoxicidad, otros.

Trombocitopenia inmune en situaciones especiales: recién nacidos

La trombocitopenia puede ocurrir tanto en hijos de madres con PTI activa diagnosticada antes del embarazo como en las diagnosticadas durante este, pero también en aquellas aparentemente curadas ya sea por remisión espontánea o por esplenectomía (13). La incidencia de trombocitopenia grave (recuento plaquetario inferior a 50×109/l) en los hijos de una madre con PTI es del 8% al 11%. El nivel más bajo de plaquetas ocurre de 3 a 5 días después del nacimiento. No se ha encontrado correlación entre el recuento plaquetario del neonato y factores maternos, tales como recuento plaquetario, nivel de anticuerpos o antecedente de esplenectomía; pero sí sobre la historia previa de trombocitopenia neonatal grave en un hermano, es un factor predictivo importante.

Las hemorragias, por lo general, son de leves a moderadas (las hemorragias mayores son inferiores al 1%). La trombocitopenia puede persistir hasta los 4 meses de vida, pero el riesgo de hemorragias disminuye casi totalmente después de las 2 primeras semanas de vida (15).

En líneas generales, la conducta más conveniente para adoptar es la siguiente:

• Con recuento plaquetario >50 x109/l conducta expectante y control diario durante 7 días.
• Con recuento plaquetario <50×109/l: IGIV 1 g/kg/día x 1-2 días, administración de plaquetas irradiadas si la gravedad del caso lo requiere, ecografía transcraneal en todo neonato con plaquetopenia grave para excluir tempranamente el sangrado asintomático del SNC y control periódico durante 4 semanas. Se recomienda no aplicar vitamina K intramuscular hasta conocer el recuento plaquetario (13).

Discusión

El manejo óptimo que incluye investigaciones, tratamiento y seguimiento de niños con PTI es una materia de debate. La exploración de los estudios médicos al respecto, reconocen que esta patología representa una importante discusión respecto a la evolución, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, en donde se destaca la heterogeneidad sobre los distintos escenarios en los que se presenta.

Lo explorado, arroja que la observación cuidadosa es apropiada para pacientes pediátricos sin sangrado o con sangrado leve, independientemente del recuento de plaquetas. La intervención farmacológica es requerida para niños con sangrado severo. Es importante con ello, el debate que representan los efectos adversos del tratamiento y como ello se contrapone con los patrones de mejora.

Un aspecto a destacar, es que, como no hay una prueba diagnóstica específica para el PTI, esta se tiene que proceder por descarte; para esto la historia y el cuadro clínico son los más importantes. Aunado a ello, la etiología de la trombocitopenia es importante en el tratamiento y manejo de la condición. Por lo tanto, aumentar la inclusión de este marcador en el panel de pruebas diagnósticas del hospital y la estandarización de rangos definidos, podría tener un impacto significativo en el tiempo necesario para identificar la causa subyacente, que permita a su vez, un mejor tratamiento y manejo eficaz de pacientes con trombocitopenia (3) (16).

Por último, se debe considerar vital valor al seguimiento clínico y psicológico clínico (altura, peso, índice de masa corporal y enfermedad autoinmune), para así evaluar la aparición de una enfermedad autoinmune con secuelas físicas y/o psicológicas de la enfermedad. El seguimiento a largo plazo (consulta médica, biología estándar y monitorización de actividad ADAMTS13) siempre será recomendado en niños.

Conclusión

Hay evidencia para definir algunas de las cualidades clínicas más distintivas que caracterizan la PTI pediátrica, específicamente, las tasas aumentadas de hemorragia aguda y la remisión espontánea (9). Sin embargo, una inspección más cercana revela que la PTI en niños (las investigaciones indican que ocurre lo mismo con adultos) se está convirtiendo cada vez más en una patología que responde de forma heterogénea a los tratamientos, así, las tasas de remisión y las características clínicas también responden a dicha heterogeneidad, reconociendo en ello, aspectos como las enfermedades infecciosas, los factores inmunológicos, ambientales y genéticos (17).

Aunque la PTI infantil clásica de resolución espontánea sigue representando una proporción significativa de la enfermedad, esta variedad parece estar disminuyendo hacia una mayor similitud en la PTI entre niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes. Las investigaciones en curso sobre los determinantes biológicos de las enfermedades serán clave para comprender el espectro completo de la PTI en niños, lo cual permitirá seguir optimizando e individualizando las estrategias de gestión.

Es clave el reconocimiento de casos especiales que se enmarcan en dicha heterogeneidad, para con ello, atender de mejor manera las necesidades de la población patológicamente afectada.

Dos aspectos claves que arroja la exploración desarrollada, ponen la atención en la observación, y en el seguimiento, tanto a nivel clínico (altura, peso, índice de masa corporal y enfermedad autoinmune) como psicológico clínico (para evaluar la aparición de enfermedad autoinmune y secuelas físicas y/o psicológicas de la enfermedad), esto en pro de una valoración integral y un seguimiento adicional sobre los posibles efectos adversos que devienen de los tratamientos (10).

Referencias

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[1] Se sigue utilizando la denominación de PTI debido a que está muy arraigada en los usos y prácticas médicas (1) (2) (3).