Manejo de la amenorrea secundaria

Manejo de la amenorrea secundaria

Autora principal: María del Pilar García Aguilar

Vol. XIX; nº 17; 717

Management of secondary amenorrhea

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 02/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 717

AUTOR PRINCIPAL: María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

AUTORES:

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sáinz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN:

La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante 6 o más meses en mujeres que previamente habían presentado menstruación. Existen diferentes causas por las que se produce amenorrea secundaria: por alteración del eje hipotálamo-hipófisis-suprarenal que comprenden alrededor del 50% de las amenorreas secundarias; las causas uterinas donde destaca la amenorrea que se produce por destrucción del endometrio por sinequias uterinas, patología que se conoce como el síndrome de Asherman; causas ováricas donde la causa más frecuente es el síndrome de ovario poliquístico y el fallo ovárico prematuro; y las causas sistémicas que comprende diferentes enfermedades sistémicas que pueden producir amenorrea secundaria como el lupus, la diabetes… Para entender la amenorrea secundaria es importante comprender el ciclo menstrual con sus diferentes fases, así como la regulación hormonal.

PALABRAS CLAVE: Amenorrea, síndrome de ovario poliquístico, menstruación.

ABSTRACT:

Secondary amenorrhea is defined as the absence of menstruation for 6 or more months in women who had previously had menstruation. There are different causes for secondary amenorrhea: alteration of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, which comprises around 50% of secondary amenorrhea; Uterine causes include amenorrhea, which is produced by the destruction of the endometrium due to uterine synechiae, a pathology known as Asherman syndrome; ovarian causes where the most common cause is polycystic ovary syndrome and premature ovarian failure; and the systemic causes that include different systemic diseases that can cause secondary amenorrhea such as lupus, diabetes… To understand secondary amenorrhea, it is important to understand the menstrual cycle with its different phases, as well as hormonal regulation.

KEYWORDS: Amenorrhea, polycystic ovary syndrome, menstruation.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES:

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

DEFINICIÓN

La amenorrea se define como la ausencia de sangrado menstrual. Dentro de ella, diferenciamos por un lado la amenorrea primaria, que es la ausencia de menarquia a los 14 años, con retraso del crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o a los 16 años con independencia del crecimiento y presencia de caracteres sexuales secundarios.

Se denomina amenorrea secundaria a la ausencia de menstruación durante 6 o más meses o un periodo equivalente a tres de los intervalos intermenstruales habituales, en mujeres que previamente había presentado menstruación.

La amenorrea es un síntoma cuya causa puede estar no únicamente en aparato genital sino también a nivel del eje hipotálamo hipofisario gonadal o incluso en enfermedades sistémicas.⁽¹⁾

EJE HIPOFISIS-HIPOTÁLAMO-GÓNADAS

HIPOTÁLAMO: Produce la hormona reguladora de la secreción de gonadotrofinas (GnRH), que estimula la secreción de gonadotropinas (hormona luteinizante: LH y hormona

folículoestimulante: FSH) en hipófisis anterior. La GnRH es inhibida por la dopamina. Se necesita una secreción pulsátil de GnRH para conseguir una secreción sostenida de gonadotropinas.

• Pulsos lentos estimulan más a la FSH.
• Pulsos rápidos estimulan más a la LH.
• Con niveles constantes los receptores se desensibilizan e inhiben FSH y LH.

HIPÓFISIS: La hipófisis anterior libera LH y FSH que son glucoproteínas que tienen dos subunidades: beta, que es específica; y alfa que es igual a la de la TSH y la HCG.

– FSH: tiene una curva bimodal de crecimiento. Primer ascenso en los inicios del ciclo, durante el crecimiento folicular y selección del folículo dominante, y el segundo justo antes de la ovulación. Característicamente:

• Estimula el crecimiento de la capa granulosa en el ovario y la actividad aromatasa, que se encarga de la transformación de andrógenos a estrógenos.
• Es inhibida por la inhibina folicular (producida en la granulosa ovárica) y por los estrógenos (feedback negativo).

– LH: Tiene una liberación unimodal, con un pico ovulatorio que se produce gracias al pico de estrógenos, y que da lugar a la ovulación. Sus funciones principales son:

• Estimular las células de la teca para la síntesis de andrógenos.
• Favorecer la luteinización, que es la formación de progesterona a partir del cuerpo lúteo.⁽²⁾

GÓNADAS

– Estrógenos. El principal estrógeno en edad fértil es el estradiol, que se sintetiza principalmente en el ovario. Tienen una curva bimodal: Un pico preovulatorio hasta 24-36h antes de la ovulación y otro pico en la fase lútea. Durante la gestación predomina el estriol, que es producido casi exclusivamente por la placenta, aunque puede haber pequeñas cantidades por conversión periférica en mujeres no grávidas. En la menopausia el estrógeno más importante es la estrona. El estradiol es el principal estrógeno ovárico durante la vida reproductiva, siendo su concentración resultado de la síntesis en los folículos y de la conversión periférica de la estrona (secretada directamente por el ovario, puede ser convertida a partir de la androstenediona en la periferia).

• Su función principal es la acción trófica sobre el aparato genital (crecimiento y proliferación).
• Retroalimentación:
  • Niveles normales inhiben la secreción de FSH.
  • Niveles altos provocan un pico de LH.
  • Aunque estimulan la secreción de prolactina, bloquean su acción sobre la mama.

– Progestágenos. Su secreción es máxima en segunda fase del ciclo a partir del octavo día tras la ovulación, por secreción del cuerpo lúteo.

• Sus funciones principales son:
• Preparan el útero para la gestación y las mamas para la lactancia.
• Relajan el miometrio, disminuyendo la excitabilidad de sus fibras.
• Aumentan la temperatura basal y el metabolismo.
• Espesan el moco cervical por disminución de su contenido en ácido siálico y de su cantidad, dificultando el paso de nuevos espermatozoides. ⁽³⁾

CICLO MENSTRUAL

Desde el comienzo de la pubertad, y hasta la menopausia, el ovario produce una serie de secreciones hormonales cíclicas que darán lugar al ciclo menstrual. Estos ciclos tienen una duración de 28 +/ -7 días, durando la hemorragia 4 +/- 2 días con un volumen promedio de 20-60 ml. Varían entre mujeres y en una misma mujer a lo largo de la vida fértil. Se podrían considerar bifásicos, compuesto por dos fases: la ovárica y la uterina, que son sincrónicas y avanzan en el mismo tiempo.⁽⁴⁾

Fases del ciclo

Fase folicular temprana (días 1 al 4)

Comienza el primer día de sangrado menstrual. La GnRH es liberada de forma pulsátil, estimulando a la hipófisis, que secreta FSH fundamentalmente. Niveles altos de  FSH  estimulan en el ovario el crecimiento folicular y elevan el número de receptores para LH.

Fase folicular media (días 5 al 7)

A medida que va progresando el desarrollo folicular, la FSH produce en la granulosa la conversión de andrógenos a estradiol gracias a la acción de la aromatasa. Los estrógenos llegan al endometrio, estimulando su crecimiento e inhibiendo a la FSH junto con la inhibina.

Fase folicular tardía (días 8 al 12)

La disminución de FSH produce la selección del folículo dominante y atresia del resto de folículos. El folículo dominante produce estrógenos, elevándose sus niveles sistémicos a valores máximos entre 40 y 50 horas antes de la aparición del pico ovulatorio de LH. Al final de esta fase, los niveles de LH y FSH comienzan a elevarse para dar lugar al pico ovulatorio. El moco cervical comienza a fluidificarse y a cristalizar, determinado por la acción estrogénica.

Fase periovulatoria (días 13 al 14)

Se alcanzan los niveles máximos de estradiol (200-450pg/ml). Entre 24-48 horas después de este pico aparecen los de LH y FSH. Tras la ovulación, los altos niveles de LH dan lugar a la trasformación del folículo dominante, que producirá progesterona (cuyos niveles se habían mantenido bajos hasta ahora) para preparar el útero para la gestación. El endometrio alcanza la máxima proliferación y comienzan a aparecer signos de trasformación secretora.

Fase lútea inicial (días 15 al 21)

Por la acción fundamental de la LH, a partir de los restos foliculares, se formará el cuerpo lúteo. Los niveles altos de progesterona inician la maduración del cuerpo lúteo. Una parte de esa progesterona irá destinada a la formación de estrógenos, que vuelven a elevarse, pero no de forma tan manifiesta como en la fase preovulatoria., produciéndose el segundo pico. El endometrio se trasforma netamente en secretor, listo para el anidamiento del útero.

Fase lútea media (días 22 al 24)

La progesterona alcanza sus niveles máximos y los estrógenos su segundo pico. A su vez las gonadotropinas presentan los niveles más bajos del ciclo menstrual debido al feedback negativo ejercido por los anteriores.

Fase lútea tardía o luteolítica (días 25 al 28)

Si no hay fecundación, disminuyen los niveles de estrógenos y progesterona mediante el aumento de prostaglandina F, y el cuerpo lúteo irá regresando funcionalmente, produciéndose el fenómeno de luteolisis. Los niveles bajos de esteroides ováricos producen el inicio de la menstruación.

Si hay fecundación, el cuerpo lúteo persistirá tres-cuatro semanas produciendo estrógenos y progesterona, estimulado por la HCG.⁽⁵⁾

ANAMNESIS

En la anamnesis es importante investigar en primer lugar los antecedentes tanto familiares como personales de edad de menarquia, anomalías genéticas, enfermedades autoinmunes (tiroideas, diabetes, vitíligo…) y el uso materno de medicación durante el embarazo. En los antecedentes personales se recogerán datos sobre la evolución del crecimiento pondoestatural, secuenciación del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, enfermedades crónicas y tratamientos recibidos, especialmente los antineoplásicos, intervenciones quirúrgicas, si ha tenido traumatismos craneoencefálicos, hábitos tóxicos. Dentro de su historia actual tendríamos que tener información sobre su edad actual, su historia menstrual y sexual, si emplea métodos anticonceptivos, su estilo de vida (ejercicio físico, hábitos alimentarios), si ha tenido pérdidas importantes y/o fluctuaciones de peso, estrés emocional y su situación psicológica.

La exploración física incluirá la medición de peso y talla, el examen de los caracteres sexuales secundarios y el examen ginecológico para valorar el aparato genital interno. También observaremos si tiene hirsutismo o acné. En adolescentes sin relaciones éste último se puede sustituir por una ecografía.

Con estos datos ya podremos diferenciar dos categorías principales: amenorrea primaria y amenorrea secundaria, definidos con anterioridad. ⁽¹⁾

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ^(6,7,8,10)

Tras realizar una anamnesis detallada y una exploración física completa, se procederá a solicitar pruebas complementarias orientadas a nuestra sospecha diagnóstica para completar el estudio de la amenorrea. En primer lugar, como pruebas básicas se solicitarán: (Ver imagen nº1 e imagen nº 2 al final del artículo)

Analítica sanguínea con un perfil general con glucemia, ionograma, función renal y perfil hepático. Además, se realizará un test de embarazo, si la mujer está en edad fértil.

Se ampliará el estudio analítico con determinaciones hormonales basales: LH, FSH, estradiol, progesterona, prolactina, TSH (la TSH se mide en amenorrea, y la prolactina se realiza al menos 1:30 horas antes de levantarse).

• TSH elevada: se evaluará la función tiroidea al completo. El hipotiroidismo primario puede causar amenorrea, así como hiperprolactinemia, aunque se asocia más frecuentemente a hipermenorrea o a oligomenorrea. El tratamiento será etiológico.
• Gonadotrofinas elevadas: una amenorrea secundaria en mujeres menores de 40 años, con gonadotrofinas elevadas e hipoestrogenismo (FSH > 40 U/ml; LH > 20 U/ml, 17-βestradiol < 50 pg/ml) en tres o cuatro determinaciones repetidas, separadas 7 u 8 días, sugiere el diagnóstico de fallo ovárico prematuro (FOP).
• Gonadotrofinas normales o bajas: en estos casos se valorará la prueba de provocación con gestágenos.
• Prolactina elevada: con valores de prolactina ≤ 100 ng/ml hay que repetir la determinación y descartar hiperprolactinemiaiatrógena (fármacos) o refleja (irritación de los nervios intercostales). Si se presentan valores > 100 ng/ml, con galactorrea, cefalea o alteraciones de la visión, se procederá al estudio radiológico de la región selar, con tomografía computarizada o resonancia magnética, para diferenciar entre hiperprolactinemia funcional o tumoral (los adenomas hipofisarios son los más frecuentes).

Ecografía (transvaginal siempre que sea posible) con el fin de:

• Confirmar la normalidad de los genitales internos.
• Valorar el grado de estrogenismo midiendo el grosor endometrial.
• Valorar la reserva ovárica: Volumen ovárico y recuento del número de folículos antrales.

Si tras dichas pruebas no hemos llegado al diagnóstico o necesitamos ampliar el estudio, se solicitarán los siguientes tests diagnósticos:

Test de gestágenos: Valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para proliferar el endometrio y producir hemorragia por deprivación cuando el tracto genital está intacto. Se realiza administrando acetato Medroxiprogesterona (Progevera® 5mg 3 comprimidos diarios durante 5-7 días) o Progesterona natural micronizada (Utrogestan®/Progeffik®100 mg, 1 cada 12 horas, vía vaginal, durante 5- 7 días).

• Positivo (presencia de hemorragia): confirma niveles estrogénicos endógenos con canal genital intacto y endometrio reactivo preparado por los estrógenos de la propia paciente. Descarta una amenorrea central, orientando hacia una amenorrea gonadal (anovulación).

La causa más común es el síndrome de ovario poliquísticocuya etiología es desconocida. Antes de realizar este diagnóstico es necesario descartar otras causas más infrecuentes, como son secreción tumoral, hiperplasia suprarrenal o enfermedad de Cushing.

• Negativo (ausencia de hemorragia): indica una insuficiente proliferación endometrial, y orienta hacia alteraciones hipotálamo-hipofisarias o gonadales más severas (fallo ovárico) o amenorreas genitales. Es decir, existe un canal genital alterado o no hay preparación suficiente para la proliferación endometrial o está destruido.

En caso de salir negativo, está indicado realizar la prueba de deprivación de estrógenos y progesterona.

Este test presenta limitaciones ya que existen falsos positivos y negativos. Con la valoración clínica y el grosor endometrial, en ocasiones se puede prescindir de este test, ya que un endometrio <5 mm no va a deprivar, y, al contrario, endometrios gruesos sí lo van a hacer.

Test de estrógenos-progesterona: Indicado si el test de gestágenos es negativo, permite valorar si tras la administración secuencial de estrógenos y progesterona, se consigue una proliferación endometrial adecuada y con ello una hemorragia por deprivación.   Pautas:

– Valerato de estradiol 4 mg/día vía oral, 3 semanas (ProgynovaW, MeriestraW) + progesterona natural micronizada 300 mg/día vía oral los 10 últimos días (UtrogestanW, ProgeffikW).

– Valerato de estradiol 2 mg + Norgestrel 0,50 mg/10 días (preparado comercializado como ProgylutonW).

• Positivo (presencia de hemorragia): confirma la existencia de un estado hipoestrogénico gonadal (amenorrea central) y la integridad del tracto genital.
• Negativo (ausencia de hemorragia): orienta hacia alteraciones en el tracto genital (amenorrea genital).

Otras pruebas:

• Resonancia nuclear magnética (RNM): para descartar patología orgánica en SNC, hipófisis o hipotálamo. Se recomienda realizar si se sospecha de una amenorrea central, en casos que cursan con hiperprolactinemia y cuando se ha descartado el estrés, el ejercicio intenso y la pérdida de peso.
• Campimetría: deberá realizarse en casos de hiperprolactinemia no funcional, en la que pueda existir afectación de la agudeza visual por compresión de los quiasmas ópticos.
• Olfatometría: en casos de sospecha de Síndromede Kallmann, permite detectar la presencia de bulbos olfatorios y la integridad de los surcos olfatorios.
• Histeroscopia / RNM pélvica: en casos de sospecha de anomalías uterinas.
• Ecografía renal y/o Urografía: solicitar siempre que existan malformaciones uterinas.
• Estudios genéticos: solicitar cariotipo en una amenorrea primaria.
• Densitometría ósea: en casos de amenorrea hipoestrogénica superior a los 6 meses.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ^(6,7,8,9,10)

Existen diversas causas de amenorrea secundaria y diversas clasificaciones. Depende del lugar donde se encuentre la afectación podemos clasificar las causas en:

-CAUSAS POR ALTERACIÓN EN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL (HHS): son alrededor del 50% y producen una inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y a su vez se puede clasificar en amenorrea de origen funcional, orgánica o iatrogénica. (Ver imagen nº 3 al final del artículo)

-Causas fisiológicas:

• Amenorrea Hipotalámica Funcional (AHF):es hipogonadismohipogonadotropo y se debe a una disfunción del núcleo arcuato hipotalámico con la consiguiente pérdida de pulsatilidad de GnRH, que será más grave cuanto mayor sea la duración e intensidad del proceso. Se asocia a malnutrición con pérdida excesiva de peso, ejercicio físico intenso, estrés emocional severo y patologías crónicas. Es unarespuesta fisiológica del organismo frente a estos factoresde estrés, para redistribuir recursos metabólicos para su propia supervivencia en lugar que para la reproducción. El eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal(HHS) se activa e inhibe el eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónadas (HHG) a múltiples niveles. El aumento de la secreción de CRH produce un aumento de la ACTH por parte de la hipófisis y del cortisol por la suprarrenal, que inhibe la secreción de la GnRH y favorece la secreción de beta-endorfinas. El aumento de los niveles de cortisol suprime la función reproductiva. La pulsatilidad de la LH puede estar normal, disminuida, ausente o aumentada. También se observan alteraciones en el eje del tiroides con niveles normales de tirotropina, aumento de la tri-iodotironina inversa y disminución de la tri-iodotironina. Además, se detecta niveles más bajos de prolactina, leptina, andrógenos, insulina, factor de crecimiento de la insulina (IGF-1), y aumento de la sensibilidad a la insulina. La consecuencia final es un estado de hipoestrogenismo que repercute negativamente a la salud. Estos pacientes, desarrollan una disminución en la masa ósea con aumento del riesgo de fractura, osteopenia y osteoporosis. Además, tienen más tendencia a la depresión y problemas sexuales; tienen una menarquia tardía, pubertad discrónica ycaracteres sexuales secundarios y terciarios subdesarrollados. Existe un aumento del riesgo de aborto, de parto prematuro y tienen más complicaciones obstétricas como retraso de crecimiento intrauterino o aumento de peso excesivo. ^{(6, 8, 9).}

-Causas orgánicas:

–Adenomas y masas de la silla turca:

• Enfermedad de Cushing: adenomas ACTH secretores, un 33% de las pacientes presentan amenorrea y se asocia a niveles más altos de cortisol sérico y niveles más bajos de estradiol.
• Acromegalia: en los adenomas GH secretantes. La amenorrea se presenta en un 67% de las pacientes y se asocia a aumento de GH con niveles disminuidos de LH y de estradiol.
• Adenoma productor de TSH: Las mujeres con hipertiroidismo tienen niveles más altos de SHBG, FSH, LH y estradiol. Sin embargo, no tienen el pico de LH, por lo tantola amenorrea es el resultado de la anovulación por la incapacidad de los estrógenos de estimular la LH.

-Procesos infiltrantes:

• Hipofisitis: un infiltrado inflamatorio de la hipófisis genera hipopituitarismo por la destrucción de las células de la hipófisis anterior. Las más frecuentes son la linfocítica y la granulomatosa.
• Patología granulomatosa: en la sarcoidosis el hipogonadismohipogonadotropo es debido a la infiltración granulomatosa del hipotálamo. En la tuberculosis se han descrito tubercolomasintrasellares y meningitis tuberculosa.
• Histiocitosis de Langerhans: infiltración de células dendríticas en varias regiones, incluido el eje hipotálamo-hipófisis.

-Síndrome de Sheehan:  en el embarazo la hipófisis crece por efecto de los estrógenos sobre las células lactotropas. Este aumento puede comprimir la arteria hipofisaria superior que proporciona sangre a la hipófisis anterior. En las mujeres con sangrado intraparto importante, se puede desarrollar una necrosis isquémica hipofisaria que produce hipopituitarismo. ^{(6, 10).}

-Causas yatrogénicas:

-Causas farmacológicas: hay fármacos, como los anticonceptivos hormonales, que interfieren directamente con la hipófisis o el hipotálamo. Otros, producen amenorrea como efecto secundario:

• Inhibidores de la GnRH: los opioides. Aunque es más frecuente que produzcan hipogonadismo en varones.
• Hiperprolactinemia farmacológica: hay numerosos fármacos que inhiben la actividad dopaminérgica en el hipotálamo y actúan como antagonistas dopaminérgicos, produciendo un incremento de los niveles de prolactina.
• Hipofisitis farmacológica: el ipilimumab y el tremelimumab son anticuerpos monoclonales frente al antígeno citotóxico de los linfocitos T (CTLA-4) y pueden producir hipofisitis.

-Radioterapia: Es una de las causas más frecuentes de hipopituitarismo. En la radioterapia por tumores no hipofisarios, también existe riesgo de desarrollar hipogonadismo que es proporcional a la dosis de radiaciones recibida. ^(6).

-CAUSAS UTERINAS: entre las que destacan el Síndrome de Asherman, la estenosis cervical, la endometritis y la tuberculosis genital.

• Síndrome de Asherman: se produce amenorrea por destrucción del endometrio. Frecuentemente es consecuencia de un legrado posparto excesivo que produce sinequias intrauterinas que pueden obstruir el orificio cervical. Aunque también puede aparecer tras cualquier tipo de cirugía uterina, incluidas la cesárea, la miomectomía y la metroplastia.El diagnóstico por histeroscopia es el más preciso.

-CAUSAS OVÁRICAS: entre ellas las más frecuentes son el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) y el fallo ovárico prematuro (FOP).

• SOP: Es un trastorno relativamente frecuente en la adolescencia. Puede presentarse en forma de amenorrea primaria, secundaria, sangrado infrecuente, acné, hirsutismo o simplemente con irregularidades menstruales que persistan más alláde los 3 años desde la menarquia. La disfunción ovárica es la responsable de los signos y síntomas, influenciado por factores externos como la insulina y las gonadotropinas que dependen de la influencia genética ymicroambiental.
• FOP: es una entidad clínica de etiología variada y fisiopatología desconocida en la mayoría de los casos. Se puede producir por agotamiento prematuro de los folículos ováricos, probablemente asociado a un trastorno genético (menopausia prematura verdadera) o por falta de respuesta a las gonadotrofinas (síndrome de insensibilidad ovárica). Además, puede ser secundario a un proceso autoinmune, infeccioso o a irradiación o quimioterapia. La pérdida precoz de la función ovárica se asocia con un estado prolongado de hipoestrogenismo que condicionasecuelas físicas y psíquicas, por lo que debe ser tratado para evitarlas.

-CAUSAS SISTÉMICAS: diversas enfermedades sistémicas pueden cursar con amenorrea, de ellas, las más frecuentes son las enfermedades autoinmunes y endocrinológicas como la patología tiroidea, el lupus, la diabetes, el Síndrome de Cushing. ^{(8, 10).}

 Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez MJR, Calle IH De. Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes. 2015;67–73.
2. Menstrual I. Capítulo 79 Fisiología del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. :1007–23.
3. Sergio B, Sergio B, Patricio B. Normal Normal Menstrual Menstrual Cycle Cycle.
4. Fehring RJ, Schneider M, Raviele K. Variability in the Phases of the Menstrual Cycle. 2006;
5. Aguil C. El ciclo menstrual y sus alteraciones. 2017;(5):304–11.
6. Mancini F, Martínez F, Tur R. Estudio y tratamiento de las amenorreas hipotálamo-hipofisarias [Internet]. Servicio de Medicina de la Reproducción. Hospital Universitario Quirón Dexeus. SEGO.
7. Gómez Marcos MA. Diagnóstico y tratamiento de amenorrea en atención primaria. AMF [Internet]. 2007;3(9):532-537.
8. Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febrero 2013), Progresos de Obstetricia y Ginecología [Internet]. 2013; 56 (7): 387-392.
9. Santoro N. Update in Hyper- and HypogonadotropicAmenorrhea. J ClinEndocrinolMetab [Internet]. 2011. 96: 3281–3288.
10. Castelo-Branco C, Casals G. Principios básicos en la evaluación y el tratamiento de la amenorrea. Med Integral [Internet]. 2002. 40(5):196-206.
11. Williams T, Mortada R, Porter S. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome. Am Fam Physician [Internet]. 15 de julio de 2016 [citado 6 de diciembre de 2020];94(2):106-13.
12. Zerpa RY, Briceño Y, Lacruz-Rengel M. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ADO-LESCENCIA Y ÁCIDO VALPROICO. ASOCIACIÓN POCO PENSADA. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Vol. 12, Rev Venez Endocrinol Metab. 2014.
13. Ibáñez L, Oberfield SE, Witchel S, Auchus RJ, Chang RJ, Codner E, et al. An International Consortium Update: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome in Adolescence [Internet]. Vol. 88, Hormone Research in Paediatrics. S. Karger AG; 2017 [citado 6 de diciembre de 2020]. p. 371-95.
14. McCartney CR, Marshall JC. CLINICAL PRACTICE. Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med [Internet]. 7 de julio de 2016 [citado 6 de diciembre de 2020];375(1):54-64.
15. Teresa Sir P, Jessica Preisler R, Amiram Magendzo N. Síndrome de ovario poliquístico. diagnóstico y manejo. Rev Médica Clínica Las Condes [Internet]. 1 de septiembre de 2013 [citado 6 de diciembre de 2020];24(5):818-26.
16. Jáuregui-Lobera I, Bolaños-Ríos P. Revisión del tratamiento dietético-nutricional de la anorexia nerviosa [Internet]. Vol. 140, Revista Medica de Chile. Sociedad Médica de Santiago; 2012 [citado 6 de diciembre de 2020]. p. 98-107.
17. Maïmoun L, Renard E, Lefebvre P, Bertet H, Philibert P, Seneque M, et al. Oral contraceptives partially protect from bone loss in young women with anorexia nervosa. Fertil Steril [Internet]. 1 de mayo de 2019 [citado 6 de diciembre de 2020];111(5):1020-1029.e2.
18. Duran Jorda. Terapia hormonal sustitutiva en la posmenopausia. Elsevier [Internet]. Septiembre 2002[citado 6 de diciembre 2020]. 40 (5): 218-222.
19. A. Tratamiento de un caso de insuficiencia ovárica precoz mediante acupuntura y farmacopea. Elsevier [Internet]. Abril 2011 [citado 6 diciembre 2020]. 5 (2): 62-64.
20. Ayala Luna, S. Delgado Nicolás, M.A. Menopausia y terapia hormonal. Fisterra. Agosto 2017.