Inicio > Medicina de Urgencias > Manejo de la Pancreatitis Aguda en el servicio de emergencias

Manejo de la Pancreatitis Aguda en el servicio de emergencias

Manejo de la Pancreatitis Aguda en el servicio de emergencias

Autora principal: Fiorella Jiménez Ureña

Vol. XX; nº 09; 466

Management of Acute Pancreatitis in the Emergency Department

Fecha de recepción: 15 de abril  de 2025
Fecha de aceptación: 9 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 466

 

Autores:

Fiorella Jiménez Ureña Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-1344-3408

Pamela Azofeifa Li Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-9930-7721

Gabriel Villalta Bravo Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2933-5324

Yorlin Grant Calderón Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-1598-6778

Tiffany Solís Álvarez Calderón Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-1773-6097

María José Castro Arias Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.  https://orcid.org/0009-0003-0547-3560

Resumen:

La Pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas originado por una activación inadecuada de las enzimas pancreáticas que puede desencadenar cambios necroinflamatorios y complicaciones locales y sistémicos. Su incidencia ha aumentado globalmente, siendo uno de los trastornos gastrointestinales más comunes que requieren hospitalización en el mundo. Las etiologías más comunes incluyen litiasis biliar y consumo de alcohol. Se han creado una serie de criterios para su diagnóstico, asi como diferentes escalas para clasificarla según su gravedad en leve, moderada y grave, según la presencia de necrosis y/o falla orgánica, apoyándose en escalas como APACHE II, Ranson y BISAP.  Dentro de su manejo temprano se incluye reanimación adecuada, fluidoterapia y manejo del dolor. La antibioticoterapia se usa en muy pocos casos y deben ser usada solo ante sospecha de infección. La CPRE esta indicada en casos específicos como colangitis, mientras que la colecistectomía precoz previene recurrencias en casos de etiología biliar. El abordaje integral y la prevención secundaria son claves para reducir la morbimortalidad y prevenir nuevos episodios.

Palabras clave: pancreatitis aguda, litiasis biliar, alcohol, necrosis, falla orgánica, fluidoterapia, manejo del dolor, prevención secundaria.

Abstract:

Acute pancreatitis is an inflammatory process of the pancreas caused by inappropriate activation of pancreatic enzymes, which can trigger necroinflammatory changes and both local and systemic complications. Its incidence has increased globally, making it one of the most common gastrointestinal disorders requiring hospitalization worldwide. The most frequent etiologies include biliary lithiasis and alcohol consumption. A series of diagnostic criteria have been established, as well as different scoring systems to classify its severity as mild, moderate, or severe, based on the presence of necrosis and/or organ failure, supported by scales such as APACHE II, Ranson, and BISAP. Early management includes appropriate resuscitation, fluid therapy, and pain control. Antibiotic therapy is used in very few cases and should only be administered when infection is suspected. ERCP is indicated in specific situations such as cholangitis, while early cholecystectomy prevents recurrence in cases of biliary etiology. A comprehensive approach and secondary prevention are essential to reduce morbidity and mortality and to prevent new episodes.

Keywords: acute pancreatitis, biliary lithiasis, alcohol, necrosis, organ failure, fluid therapy, pain management, secondary prevention.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La Pancreatitis Aguda (PA) es un trastorno intracelular del calcio en las células pancreáticas, que puede desencadenar cambios necroinflamatorios y complicaciones locales y sistémicas. Se debe a la liberación y activación inadecuadas de las enzimas pancreáticas que destruyen el tejido pancreático y, por consiguiente, se desarrolla una reacción inflamatoria aguda con afectación variable de otros tejidos regionales o sistemas de órganos a distancia. (1) (2) (3)

La PA es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes que requieren hospitalización en el mundo. La incidencia es variable y ha aumentado de forma paulatina globalmente, entre 4,9 y 73,4 casos por cada 100.000 habitantes a nivel mundial. En Latinoamérica, se reportó en el 2006, una incidencia de 15,9 casos por cada 100.000 habitantes en Brasil, una prevalencia del 3% en México en el 2014 y, en Perú, refieren una incidencia de pancreatitis de 28 casos por cada 100.000 habitantes en el 2009. (2)

Criterios Diagnósticos:

Según la revisión de la Clasificación de Atlanta (2012). La pancreatitis aguda ahora se define por un paciente que cumple dos de los tres criterios siguientes:

1) Clínica: síntomas compatibles con pancreatitis (p. ej., dolor epigástrico de inicio agudo y/o en el cuadrante superior izquierdo, que a menudo se irradia a la espalda);

2) Laboratorio: un nivel sérico de amilasa o lipasa superior a tres veces el límite alto del rango de referencia del laboratorio*, y

3) Imagen: imágenes radiológicas compatibles con pancreatitis, por lo general utilizando tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). (3)

* Es importante tener en cuenta que la lipasa y/o amilasa pueden estar elevadas > 3 veces su valor de referencia máximo y esto podría explicarse por las diferencias en la cinética de ambas enzimas, ya que la lipasa comienza a elevarse dentro de las 4-8 horas posteriores al inicio de la PA, presenta un pico a las 24 horas y comienza a descender dentro de los 8-14 días, mientras que la amilasa a menudo aumenta a las 6-24 horas, usualmente presenta un pico a las 48 horas y típicamente tiende a normalizarse durante los siguientes 5-7 días. (4)

Sobre las pruebas imágenes que se deben realizar en la PA la radiografía simple de tórax y abdomen no aportan datos específicos para el diagnóstico de PA, pero su realización es necesaria en el diagnostico diferencial. En la radiografía de tórax el hallazgo mas frecuente es un pequeño derrame pleural. En la radiografía de abdomen pueden encontrarse imágenes cálcicas compatibles con litiasis biliar o con pancreatitis crónica calcificada. (5)

La ecografía abdominal es de gran utilidad para el diagnóstico etiológico y el diagnostico diferencial. (5)

La TC y la RM usualmente no son necesarios para establecer el diagnóstico de pancreatitis y tienen un rol principalmente cuando existe duda diagnóstica. El TC es la técnica de imagen de elección para la evaluación de la gravedad de la PA y el diagnóstico de las complicaciones locales. (5) Con respecto a la RM con técnica de colangiopancreatografia permite establecer el diagnostico de PA y establecer su etiología en muchos casos. (4)

Etiología

Las causas más comunes de pancreatitis aguda van a ser litos o barro biliar 40-50% de los casos, los cálculos de la vesícula producen pancreatitis al moverse hacia el conducto biliar y atascar la salida del páncreas hacia el intestino. (1) (6)

El alcohol es la segunda causa más frecuente con 20-40%, este tiene un efecto toxico directo sobre el páncreas. Causas menos frecuentes incluyen medicamentos, postcolangiopancreatografía retrógrada endoscópica, trauma, cirugía, hipercalcemia e hipertrigliceridemia. El diagnostico etiológico de la PA es crucial para prevenir la recurrencia. Sin embargo, en aproximadamente un 20% de los pacientes no se descubre la causa (idiopática); a pesar de análisis de laboratorios, ecografía, TC Y colangio con RM; de estos sólo sufren nuevos episodios de pancreatitis un pequeño porcentaje (5%). (1) (4) (6)

Evaluación de la gravedad

Predecir el grado de severidad es uno de los puntos clave en el manejo inicial de la PA, ya que define el traslado a centros de mayor complejidad, el ingreso a una unidad de cuidados intensivos y/o a la implementación de medidas terapéuticas específicas. (4)

La gravedad de la PA se define por la presencia de complicaciones locales, falla orgánica o ambos.  (7)

Podemos dividir la severidad de pancreatitis en:

  • Pancreatitis aguda leve (PAL): Se caracteriza por la ausencia tanto de necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico. (4)
  • Pancreatitis aguda moderada (PAM): Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico transitorio (datos de fallo resuelven en un periodo de 48 h tras la aplicación de medidas de soporte adecuadas). (4)
  • Pancreatitis aguda grave (PAG): Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática infectada o falla orgánica persistente. (4)

Se han propuesto múltiples factores pronósticos e índices predictores de severidad en pancreatitis aguda. (7)

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II) es el que ha demostrado un mayor valor predictivo positivo con 69%, también ha demostrado ser superior para predecir y detectar la falla de órganos.  Sin embargo, este es engorroso y rara vez se usa en la práctica clínica. La mayoría de los estudios utilizan una puntuación de 8 o más como PA grave. (ver tabla 1) (3,7,8)

Ranson identifico 11 signos con relevancia pronóstica durante las primeras 48 horas (ver tabla 2). El punto de corte usado para la escala de Ranson es mayor o igual a 3, en estudios se ha visto que la positividad de las variables tiene mas probabilidades de presagiar un resultado desfavorable que la positividad del ingreso. (3) (10)

El índice de BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) se calcula dentro de las primeras 24 horas de ingreso del paciente con diagnóstico de PA. Se basa en 5 variables (ver tabla 3)y la puntuación comprende de 0 a 5, reflejando una buena evolución posterior y sobrevida. Una puntuación mayor o igual a 3 se correlaciona con mayor riesgo de desarrollar falla orgánica y falla orgánica persistente. Este se ha recomendado para definir la conducta en la clasificación y manejo inicial de los pacientes con PA. (3)(10)

 

Diagnóstico diferencial de la PA:

La detección de niveles séricos elevados de amilasa constituye la prueba bioquímica fundamental para el diagnóstico de la pancreatitis aguda, sin embargo, hay múltiples circunstancias que hacen que aumenten estos niveles. En la figura 1 se muestra en forma de algoritmo la actitud diagnóstica ante una elevación de amilasa sérica y ejemplos de diagnósticos diferenciales de los cuales se debe sospechar. (11)

Manejo inicial en Pancreatitis Aguda

  • Reanimación y manejo de fluidos

En la pancreatitis la inflamación del páncreas y la respuesta inflamatoria sistémica asociada conducen a una fuga capilar que puede conducir al paciente a una disminución del volumen circulante efectivo, shock y hemoconcentración. (1) (2)

La reanimación con fluidos es uno de los pilares fundamentales y su meta debe ser alcanzar parámetros hemodinámicos óptimos y acordes a la condición del paciente. (1)

El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda una administración agresiva de líquidos con 250-500 mL/h por las primeras 12-24 h. (1)

La evaluación de la respuesta es fundamental, se deben considerar los siguientes parámetros: presión arterial media de 65-85 mmhg, frecuencia cardíaca menor a 120/min, respiratoria, saturación de oxígeno y diuresis (mayor a 0,5-1 ml/h/kg peso) y parámetros bioquímicos como hematocrito, urea, creatinina y lactato. La amilasa y lipasa no son útiles para medir la progresión de enfermedad. (2)

 

  • Manejo del dolor:

El dolor es frecuentemente el síntoma principal, este a menudo se irradia a tórax o a los flancos y causa espasmos reflejos de la musculatura de la espalda, las respuestas simpáticas descendentes producen una seria de alteraciones indeseables como íleo, taquicardia, agitación, hipertensión, aumento de consumo de O2, por lo que el dolor debe ser abordado en forma temprana y agresiva. (1) (2)

Las intervenciones analgésicas suelen basarse en la administración IV de drogas analgésicas. Los mas utilizados pertenecen al grupo de AINES y opioides. (2)

 

Tomografía computada en las primeras 72 horas

Solo está indicada en las primeras 72 horas de la enfermedad ante un paciente que presente deterioro clínico significativo o signos de sepsis que hagan sospechar infección de una colección necrótica aguda. (2)

Indicaciones para el uso de antibióticos en pancreatitis

  1. Pancreatitis aguda grave y riesgo de infección: Solo indicado si hay sospecha de infección secundaria, como en casos de pancreatitis necrotizante infectada. El tratamiento debe iniciarse empíricamente mientras se espera la identificación del patógeno y en estos casos ha mostrado beneficios en la reducción de la mortalidad y complicaciones graves. (12,13)
  2. Absceso pancreático o colecciones purulentas: debe administrarse en pacientes con sospecha de abscesos pancreáticos, generalmente causados por bacterias Gram-negativas o anaerobias. En estos casos, los antibióticos son utilizados mientras se realiza un drenaje quirúrgico o percutáneo de las colecciones (14)
  3. Infecciones extrapancreáticas (colecistitis, colangitis concomitante, bacteriemia, neumonía, infección del tracto urinario, infección asociada a catéter), las cuales requieren un manejo diagnóstico y terapéutico según la causa especifica. (15)

No se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana en la pancreatitis aguda, dado que no se ha demostrado que reduzca la incidencia de infecciones o complicaciones. (15)

 

Manejo nutricional en PA en sus primeras 72 horas

  • Se recomienda realizar una evaluación nutricional dentro de las 24-48 h de ingreso a la institución para determinar la presencia y el grado de malnutrición y permitir la intervención nutricional adecuada. (4)
  • En pancreatitis aguda leve se recomienda el inicio de la alimentación vía oral temprana (dentro de las 24-48 h) una vez que disminuya el dolor abdominal y los marcadores inflamatorios comiencen a mejorar. (4)
  • En los casos de pancreatitis aguda moderado al igual que con todos los tipos de PA es preferible la vía oral, pero en caso de no poder iniciarla al 3er y 4to día, la nutrición enteral es la vía de elección en paciente que requieran soporte nutricional. (4)
  • En PA grave se recomienda que en aquellos pacientes que no toleren la vía oral y requieran soporte nutricional emplear nutrición enteral tan pronto como sea posible. (4)

 

 

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):

En caso de PA secundaria a litiasis biliar la realización de CPRE podría resumirse en:

  • PA leve: no está indicada la CPRE. (4)
  • PA con colangitis: indicación de CPRE precoz. (4)
  • PA severa: indicada en caso de empeoramiento clínico asociados a obstrucción biliar sostenida. (4)

Es importante mencionar que la desobstrucción de la vía biliar no modifica la evolución de la PA. (4)

 

Colecistectomía en la PA biliar:

En la pancreatitis biliar la colecistectomía disminuye el riesgo de recurrencia de PA a menos del 10%. En los casos de PA severa la colecistectomía debe diferirse hasta la completa resolución del cuadro inflamatorio local y sistémico. (16)

En casos de PA no severa se aconseja realizar la colecistectomía laparoscópica en forma precoz. Algunos autores proclaman realizar la colecistectomía entre las 2-4 semanas posteriores al alta. (2) (4) (16)

 

Tratamiento después del episodio de pancreatitis aguda

Prevención secundaria

En general entre un 16.5 – 25% de pacientes pueden tener otro episodio de PA en los primeros años posteriores al primer evento, que varía en función de la causa

  • Si es de origen biliar, en PA leve se recomienda colecistectomía de forma precoz. S i ha sido grave y hay necrosis se puede aplazar hasta decidir cuál será el mejor tratamiento en conjunto. (17)
  • En caso de origen tóxico por alcohol es indispensable conseguir la abstinencia para prevenir recaídas al igual que en el caso del tabaco. (17)
  • En caso de hipertrigliceridemia y de hipercalcemia hay que administrar el tratamiento adecuado y en caso de origen farmacológico hay que aconsejar suspender las medicaciones que hayan podido haber estado relacionadas. (17)

 

Conclusiones

El manejo de la pancreatitis aguda (PA) en el servicio de emergencias requiere un enfoque integral y oportuno, que incluya diagnóstico preciso, evaluación de la gravedad y tratamiento adecuado. El diagnóstico se establece mediante criterios clínicos, de laboratorio y de imagen, siendo fundamental identificar la causa subyacente de la enfermedad para prevenir recurrencias. La gravedad de la PA debe ser evaluada de acuerdo con la presencia de complicaciones locales y falla orgánica. El manejo inicial debe enfocarse principalmente en la reanimación con líquidos y control del dolor. Además, el uso de antibióticos solo está indicado en casos graves o complicaciones infecciosas. La identificación temprana de complicaciones y el tratamiento adecuado son clave para mejorar el pronóstico de los pacientes con pancreatitis aguda.

Ver anexo

Bibliografía

  1. Álvarez-Aguilar PA, Dobles-Ramírez CT, Álvarez-Aguilar PA, Dobles-Ramírez CT. Pancreatitis aguda: fisiopatología y manejo inicial. Acta Médica Costarricense [Internet]. 2019 Mar 1;61(1):13–21. Available from: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022019000100013
  2. Rebeca D, Navarro G, Gabriel A, Cordero. Actualización en el diagnóstico y manejo de la pancreatitis aguda Update on the diagnosis and management of acute pancreatitis [Internet]. 2020. Available from: https://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/download/207/290/860
  3. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas. Elsevier Health Sciences; 2021.
  4. Guidi M, Curvale C, Pasqua A, Hwang HJ, Pires H, Basso S, Haberman D, Vizcarra P, Canicoba M, Matanó R, Mazza O. Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda [Internet]. Revista ACTA. 2019 [citado el 26 de marzo de 2025]. Disponible en: https://actagastro.org/actualizacion-en-el-manejo-inicial-de-la-pancreatitis-aguda/
  5. Andreau H, Vilella A. Pancreatitis aguda: diagnóstico y diagnóstico diferencial. Revista Gastroenterología y Hepatologia Continuada. 2002 Julio-Agosto; 1 (5):211-215.
  6. Moreira VF, López San Román A. Pancreatitis aguda. Revista Española de Enfermedades Digestivas [Internet]. septiembre de 2010;102(09). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082010000900010
  1. Gompertz M, Fernández L, Lara I, Miranda JP, Mancilla C, Berger Z. Bedside index for severity in acute pancreatitis (BISAP) score as predictor of clinical outcome in acute pancreatitis: retrospective review of 128 patients. Rev Med Chil [Internet]. 2012;140(8):977–83. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000800002
  2. García-Revilla OV, Correa-López LE, Rubio-Ramos RI, Loo-Valverde M. Comparison of the APACHE II and BISAP scales in the prognosis of acute pancreatitis in a hospital of Peru. Rev Fac Med Humana [Internet]. 2020;20(4):574–80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.25176/rfmh.v20i4.2873
  3. Anaya-Ayala JE, Porres-Aguilar M, Mora-Loya CA, Porres-Muñoz M. Pancreatitis aguda grave: implicaciones en su pronóstico y manejo. Revista de Gastroenterologia de México [Internet]. 2008;73(1):40-46. Disponible en:https://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-pancreatitis-aguda-grave-implicaciones-su-articulo-13131671
  4. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Severity scoring for prognostication in patients with severe acute pancreatitis: comparative analysis of the Ranson score and the APACHE III score. Arch Surg [Internet]. 2002;137(6):730–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.137.6.730
  5. Sánchez Antolín G, Martín Alonso MA, Pérez-Miranda Castillo M. Protocolo diagnóstico del paciente con elevación de amilasas. Medicine [Internet]. 2000;8(8):425–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0304-5412(00)70082-5
  6. Balthazar, E. J., et al. (1992). «Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation.» Radiology, 182(2), 497-502.
  7. Singh, V. K., et al. (2004). «Infected pancreatic necrosis: Current management strategies.» Current Gastroenterology Reports, 6(5), 391-396.
  8. Whitcomb, D. C. (2006). «Pancreatitis.» The Lancet, 368(9541), 228-239.
  9. Solomkin, J. S., et al. (2010). «Antibiotic prophylaxis for pancreatitis: A systematic review.» Annals of Surgery, 252(1), 68-75.
  10. Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM, Pitt HA, Behrns KE, Stain SC. Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections. Annals of Surgery 2004: 239: 741-751.
  11. Boadas J. Pancreatitis aguda. Diagnóstico y tratamiento. FMC – Form Médica Contin Aten Primaria [Internet]. 2022;29(7):364–70. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.fmc.2021.07.005