Inicio > Traumatología > Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano

Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano

Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano

Autora principal: Sara España Fernández de Valderrama

Vol. XVIII; nº 5; 259

Management of acute injuries to the flexor tendons of the hand

Fecha de recepción: 29/01/2023

Fecha de aceptación: 28/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 259

Autores

Sara España Fernández de Valderrama

Oier Abad Velaz

María Macho Mier

Roberto García Pérez

Javier Miguel Bielsa

Sandra Abando Ruiz

Jorge Hernando Sacristán

Centro de Trabajo actual

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Resumen

Los tendones flexores de la mano se encargan de la flexión de las articulaciones que encontramos en la misma. La lesión del flexor profundo y flexor superficial tiene una incidencia alta en nuestra población, la cual se asocia a multitud de secuelas, lo que hace de vital importancia su sospecha ante cualquier herida en la región palmar de la mano o dedos, ya que, en caso de lesión, requiere de la reconstrucción del mismo. Su diagnóstico se basa en la clínica, conociendo la anatomía de la región, aunque en ocasiones nos podemos ayudar de la ecografía para su diagnóstico.

Ante cualquier herida producida sobre trayectos profundos, es obligatorio la exploración quirúrgica para descartar roturas parciales o totales de los tendones, incluso con exploración normal. En general, su tratamiento es quirúrgico, realizado si es posible por personal cualificado dentro de las primeras 24 horas siguiendo unos conceptos específicos, y empleando, en la mayoría de casos, el tipo de sutura que mayor se adapte a los gustos del cirujano principal. Tras la reparación, la rehabilitación precoz es esencial para evitar la principal complicación, el desarrollo de adherencias.

Palabras clave: rotura tendón flexor mano, flexor superficial de los dedos, flexor profundo de los dedos, tratamiento, reconstrucción tendón flexor.

Abstract

The flexor tendons of the hand are the responsibles for the flexion of the joints that we found in the hand. The injury of the deep and superficial flexor, has a high incidence in our population, which is associated with a multitude of sequelae. That makes of vital importance its suspicion before any injury in the palmar region of the hand and fingers. In case of injury, it requires the reconstruction of the same. Its diagnosis is based on the clinic, knowing the anatomy of the region.

Although, we could use the ultrasound for diagnosis. In case of any injury produced on deep paths, surgical exploration is mandatory to dismiss partial or total tendon ruptures, even with normal exploration. In general the treatment is surgical, performed by qualified personnel, if it is possible, within the first 24 hours following specific concepts, and, using in most of the cases, the type of suture that best suits the tastes of the main surgeon. After repairing, early rehabilitation is essential to avoid the main issue, the development of adhesions.

Keywords: flexor tendon of the hand rupture, flexor digitorum superficiales, flexor digitorum profundus, treatment, flexor tendon reconstruction

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La función principal del tendón es la transmisión de fuerza desde el vientre muscular de origen hacia el hueso final donde se inserta(1). Las lesiones de los tendones flexores de la mano tienen una incidencia alta en nuestra población lo que hace importante conocer su tratamiento debido a la elevada posibilidad de secuelas que pueden llegar a afectar a la función diaria de la mano(2)

El objetivo que persigue este estudio, es realizar una revisión de la literatura y un análisis de dicha patología para poder entenderla.

Para comprender estas lesiones es imprescindible el conocimiento de la anatomía. Los tendones flexores se localizan en la región palmar y como su nombre indica se encargan de la flexión de las distintas articulaciones que encontramos(3). El pulgar está formado por dos falanges mientras que el resto está formado por tres, esto hace que el primer dedo va a ser algo distinto en cuento a los tendones y manejo quirúrgico.

Centrándonos en los distintos flexores encontramos(4):

  • Flexor profundo de los dedos: este se origina en la superficie anterior y medial del cúbito y mitad medial anterior de la membrana interósea insertándose en las falanges distales de los cuatro dedos. Está inervada la cara medial por el nervio mediano y su cara lateral por el nervio cubital. Tienen como función la flexión de la interfalángica distal y colabora en la flexión de la interfalángica proximal y la flexión metacarpofalángica(4).
  • Flexor superficial de los dedos: Se origina en la cabeza humerocubital y cabeza radial y se inserta en las superficies palmares de las falanges medias de los cuatro dedos. Está inervado por el nervio mediano y se encarga de la flexión de la interfalángica proximal y ayuda en la flexión de la articulación metacarpofalángica.(4)

Dichos tendones tienen una distribución distinta en función del punto de la mano donde nos encontramos. En la parte proximal de los dedos trifalángicos el superficial discurre por encima del profundo. Cuando se llega a la falange proximal el superficial se bifurca en 2 bandas que se disponen a ambos lados del tendón flexor profundo y después se vuelven a unir debajo de este. Al insertarse en el tercio proximal de la falange medial generan un sobrecruzamiento que se conoce como el quiasma de Camper. A partir de ahí, únicamente sigue el flexor profundo y se inserta en forma de abanico en el tercio proximal de la falange distal(5).

También es importante que hay una serie de vínculos que lo que hacen es evitar la retracción del tendón durante las laceraciones.

A parte de estos dos tendones, tenemos el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo, ambos encargados de la flexión de la muñeca.

Como ya hemos dicho, el pulgar tiene características algo distintas con respecto a los otros cuatro dedos. En él se encuentra el flexor largo del pulgar. Este se origina en la superficie anterior del radio y mitad radial de la membrana interósea y se inserta en la superficie palmar de la base de la falange distal del pulgar. Está inervado por el nervio mediano y su función es la flexión de la interfalángica del primer dedo y colabora con la flexión de la metacarpofalángica(4).

Estos tendones están recubiertos de unas vainas sinoviales que se encargan de la nutrición y deslizamiento de los tendones. Tienen dos capas. Una interna o epitendón que rodea al tendón y una externa o parietal que tapiza el interior de la vaina fibrosa. Estas dos capas forman una cavidad cerrada (mesotendón) con líquido sinovial en su interior permitiendo la vascularización del mismo(2)(6). Se distinguen dos tipos de vainas sinoviales:

  • Dos digitocarpianas (radial y cubital): Dedos pulgar y meñique, respectivamente con extensión hasta el túnel carpiano. En el caso de la cubital, a nivel del túnel carpiano, engloba al resto de tendones flexores superficiales y profundos(2).
  • Tres digitales: Dedos índice, medio y anular. Estos engloban desde la articulación interfalángica distal hasta el cuello de los metacarpianos(2).

La función de esta vaina sinovial es la cicatrización de las lesiones tendinosas, lo que resulta imprescindible para la reparación de estas lesiones(6).

Por otro lado, nos encontramos con el sistema de poleas, que son unas vainas fibrosas que permiten mantener el aparato tendinoso en la articulación en la que actúan:

  • Túnel carpiano: Mantiene retenidos los flexores de los dedos trifalángicos sobre la línea media del carpo. En el lado cubital, es la apófisis unciforme quien sujeta a los tendones más mediales durante la flexión de los dedos con desviación cubital de la muñeca. En el lado radial, el tendón del flexor largo del pulgar está protegido por medio del escafoides y el trapecio(2).
  • Túnel palmar de los tendones flexores: Se localiza en el tercio distal de la zona metacarpiana de los cuatro dedos. Sus límites son necesarios para poder localizar los tendones en el interior. Se encuentra limitado lateral y medialmente por los tabiques paratendinosos verticales, volarmente por bandas pretendinosas y fibras transversales de la aponeurosis palmar media, así como dorsalmente por la aponeurosis palmar profunda. A nivel del pulgar no encontramos esta estructura(2).
  • Vainas fibrosas digitales (Imagen 1): Van desde la cabeza de los metacarpianos hasta la base de las falanges distales. Se insertan en la zona lateral en la falange proximal y media y en la región palmar en la falange distal(2,6). Al igual que como ocurría previamente, tenemos que distinguir entre los dedos trifalángicos del primer dedo:
  • Dedos trifalángicos:
    • Cinco poleas anulares que son más gruesas y actúan evitando la luxación palmar de los tendones y con ello el fenómeno conocido como cuerda de arco. Es decir, mantienen el tendón cerca de la articulación.
    • Tres poleas cruciformes que son más finas y actúan permitiendo que la vaina fibrosa se acomode a la flexión digital y favorecen que las poleas anulares se aproximen entre sí(2,6).
  • Dedo pulgar:
    • Dos poleas anulares
    • Una polea oblicua, la cual funcionalmente es más importante (Imagen 2)(2,6)

Hay que tener en cuenta que, en los dedos del segundo al quinto, las poleas A2 y A4 son las más importantes para evitar la luxación palmar y son las mínimas necesarias para evitar el fenómeno de cuerda de arco(6). Hay que intentar mantenerlas en toda la cirugía o repararlas en caso de que estén afectadas. Existen una especia de ventanas entre las poleas anulares que te permiten llegar al tendón sin afectarlas realizando incisiones en forma de L(6). Una afectación hasta del 25% bien de la polea A2 o la A4 permite mantener el compromiso biomecánico. Para reconstruirlas hay diferentes métodos donde destaca el uso del tendón del palmar largo(6).

En cuanto a la fisiopatología, la reparación de los tendones es doble. Una parte intrínseca del propio tendón y una parte extrínseca desde la periferia donde participan el líquido sinovial y los fibroblastos(7). El hecho de que la reparación sea doble, permite que no sea necesario una larga inmovilización para la reparación del tendón, ya que esto lleva a la formación de adherencias, principal complicación de estas lesiones(6).

Cuando un tendón se lesiones, sufre una serie de fases fisiopatológicas hasta su nueva reparación:

  • Fase inflamatoria (0-5 días): En ella se produce la proliferación celular sin observarse crecimiento del tendón(7)
  • Fase fibroblástica (5-28 días): Tiene lugar la proliferación fibroblástica con colágeno de forma desorganizada, coincidiendo con un aumento de la longitud(7).
  • Fase de remodelado (> 28 días): Durante esta fase, se produce la organización del colágeno formado en la fase fibroblástica, tolerando un mayor rango de movimiento(7).

DIAGNÓSTICO

El mecanismo de lesión ocurre por laceraciones volares o traumatismos que se asocian, en muchas ocasiones, a lesiones neurovasculares.

El diagnóstico suele ser clínico, observando la postura y la ausencia de función del tendón a explorar.

Para realizar una exploración global, en condiciones normales, cuando tu realizas la extensión pasiva de la muñeca se produce una flexión de los dedos, no ocurriendo en este caso(6).

Para evaluar el flexor profundo de los dedos hay que bloquear la articulación interfalángica proximal en extensión y pedirle que flexione la interfalángica distal que no puede. Para evaluar los tendones superficiales hay que mantener el resto de dedos en extensión completa para anular la función del flexor profundo y le pides al paciente que flexione la interfalángica proximal que no podrá(3). Es importante tener en cuenta que en el 33% de la población, el flexor superficial de los dedos a nivel del quinto dedo no es capaz de producir la flexión activa de la interfalángica proximal o incluso que no exista el flexor profundo de los dedos del quinto dedo no exista, teniendo que suplir su función en flexor superficial, insertándose a nivel de las falanges media y distal(8).

Cuando ambos tendones están lesionados, el dedo se queda en extensión completa.

Es importante recordar que, si la herida se produce a nivel de la muñeca, se puede mantener la flexión activa debido a las comunicaciones entre los tendones flexores profundos(6). Esto hace que, en heridas producidas sobre trayectos tendinosos, es obligatoria la exploración quirúrgica para descartarlas.

La herida puede ocurrir a dos niveles claramente diferenciables:

  • Lesiones en la palma: Es importante examinar la sensibilidad y la musculatura dependiente de los nervios mediano y cubital. A parte, hay que realizar una buena exploración tendinosa como se ha explicado previamente(2)
  • Lesiones en los dedos: El primer paso es la exploración sensitiva. Cuando la exploramos, si en el pulpejo del dedo el paciente no es capaz de discriminar, tenemos que asumir que existe una lesión del nervio digital. Posteriormente, se exploran dichos tendones. Hay que tener en cuenta que, en el 70% de los casos, las lesiones de los flexores se asocian a una lesión de los nervios digitales, los cuales requieren tratamiento específico(2).

TRATAMIENTO

Para llevar a cabo un tratamiento quirúrgico se divide la mano en cinco regiones y al dedo pulgar en tres más (Imagen 3). El pronóstico de las lesiones depende de la localización y del grado de laxitud. Así, la zona III y V tienen mejor pronóstico ya que el tendón se encuentra rodeado de estructuras móviles mientras que la zona II es la de peor pronóstico(7).

Esta es la distribución de las distintas zonas quirúrgicas en los dedos trifalángicos (Imagen 3):

  • Zona I: Es el recorrido del flexor profundo hasta la inserción del tendón superficial, es decir, desde la inserción distal del flexor profundo de los dedos en la falange distal hasta la inserción del flexor superficial. Es la zona más asociada a avulsiones(1,2,6).
  • Zona II: Es el espacio comprendido entre el pliegue palmar distal y la inserción del flexor superficial de los dedos. En esta zona, ambos flexores coinciden en una vaina fibrosa conocida como “tierra de nadie”(1,2,6)
  • Zona III: Se sitúa entre el extremo distal del ligamento anular del carpo (borde distal del retináculo flexor) y el pliegue palmar distal (inicio de la vaina digital fibrosa).(1,2,6)
  • Zona IV: Corresponde al retináculo flexor (túnel del carpo)(1,2,6)
  • Zona V: Es la unión entre la zona miotendinosa y el borde superior del retináculo flexor.(1,2,6)

En cuanto al dedo pulgar, el flexor profundo atraviesa en la palma las zonas IV y V previamente explicadas. A parte, recorre tres zonas más a nivel del primer dedo:

  • Zona T1: Se localiza entre la inserción del tendón en la falange distal hasta la zona proximal de la polea A2, es decir, el segmento distal a la polea oblicua.(1,2,6)
  • Zona T2: Zona entre la parte distal de la polea oblicua y la región proximal a la polea A1, a nivel del cuello del primer metacarpiano(1,2,6).
  • Zona T3: Trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, entre los fascículos del flexor corto del pulgar(1,2,6).

Como ya se ha dicho con anterioridad, el nivel en el que se lesionan estos tendones va a marcar el manejo quirúrgico, así como el pronóstico y evolución.

Ya pasando al tratamiento, podemos distinguir entre tratamiento ortopédico o quirúrgico. Este puede ser conservador cuando la laceración es menor al 60% del grosor del tendón, realizando una buena inmovilización y rehabilitación precoz. Cuando las laceraciones son superiores a dicho valor, el tratamiento es quirúrgico(6).

En este caso, y teniendo en cuenta la fisiopatología explicada, hay dos tiempos preferibles de cara a la cirugía. Siempre que sea posible, el tratamiento debe realizarse en las primeras 24 horas conocido como reparación primaria o de urgencia(2). Si esta no ha sido posible, ya sea por falta de equipo especializado o por falta de recursos, nos encontramos una segunda ventana a partir de la primera semana, una vez que la inflamación ha bajado, conocido como reparación secundaria o diferida(2). En caso de que no haya sido posible en estos dos tiempos, podemos realizarlo de forma tardía, en una cirugía secundaria o reconstructiva tardía(2).

Una vez que nos decantamos por el tratamiento quirúrgico, el orden de reparación es primero el de la fractura, segundo el tendón y en un tercer lugar la reparación vasculonerviosa(6). En los dedos que están lesionados ambos tendones se recomienda reparar ambos dos, pero si no es posible tiene preferencia el flexor profundo sobre el superficial, debido a la función que desempeña.

Para comprender esta reparación, vamos a explicar los principales conceptos generales, así como las vías de abordaje para posteriormente centrarnos en cada zona quirúrgica.

Principios generales:

  • Minimizar el espacio entre los cabos
  • Tratar de lesionar lo menos posible los extremos de los tendones para facilitar la sutura de los mismos.
  • Usar materiales no reabsorbibles de tipo monofilamento (Prolene, Seda) diferenciando entre una sutura central y una epitendinosa(8)
    • Para la sutura central se emplea en general una sutura de 3/0 o 4/0.
    • Para la sutura epitendinosa empleamos sutura de 6/0 o 7/0.
  • La sutura debe realizar a una distancia de al menos entre 0,7 y 1 cm del cabo tendinoso en su región dorsal(8)
  • Es preferible el empleo de suturas a 4 bandas, es decir, que la sutura atraviese en cuatro ocasiones entre ambos cabos del tendón. Esto es así porque la longitud de reparación es proporcional al número de veces que se pasa la sutura por la zona a reparar(6).
  • Hay que intentar reparar la vaina fibrosa tras la reparación del tendón porque mejora la nutrición, aunque lleva a mayor cantidad de tejido cicatricial.(8)

En cuanto a las vías de abordaje, se deben hacer incisiones sobre líneas neutras que no cambien de longitud al mover la mano. Deben evitarse que las incisiones atraviesen perpendicularmente los pliegues de la piel. Cuando es necesario atravesarlos, se intenta realizar en forma de zigzag tipo Brunner o cerrar posteriormente con Z-plastias, evitando los ángulos rectos debido a la necrosis de los bordes(3).

Ante una lesión, siempre hay que tener en cuenta las características tanto del paciente como del tendón lesionado, evitando lesionar sus extremos minimizando el espacio entre los cabos tendinosos(8).

Como anestesia, se pueden emplear distintos tipos como es la anestesia con bloqueo braquial o incluso la anestesia local sin torniquete (anestesia tipo WALANT) que te permite comprobar de forma intraoperatoria el resultado de la sutura. Un concepto importante si empleamos la anestesia convencional, es retirar la isquemia antes de terminar, para poder ver el sangrado y que no hayamos lesionado estructuras vasculares adyacentes(6,8).

El empleo de una sutura u otra, depende en gran medida de los gustos del cirujano principal y de la zona donde se produzca la rotura.

  • Zona I: Al ser lesiones muy distales en las que solo está involucrado el flexor profundo de los dedos, además de, como hemos dicho antes, suelen asociar avulsiones del hueso, se emplea la sutura tipo “Pull out” en la que se realiza un reanclaje del tendón al hueso que se hace desde palmar a dorsal(2,6,8).
  • Zona II: La sutura más empleada es el Kessler modificado, ya que se ha demostrado que técnicas más complejas no mejoran los resultados y están asociadas a mayor índice de adherencias. Este tipo de sutura tiene la ventaja que los nudos se quedan por dentro de la región asociada, aunque, según la sutura que empleemos, es más complicado que esta deslice. Por otro lado, tenemos la sutura tipo Tajima, que permite el uso de una sutura de tracción para pasar el tendón a través de la vaina por debajo de las poleas. Esta tiene la ventaja de que, al igual que el Kessler modificado, de la los nudos dentro de la región seccionada. Por último, en el caso de la zona II, añadida a la sutura central tenemos que poner una sutura epitendinosa, la cual es una sutura periférica continua alrededor de la zona seccionada. Esta se emplea ya que disminuye el grosor del muñón de la zona reparada además de que aumenta la resistencia de la sutura, necesario para realizar una movilización precoz(2,6,8).
  • Zona III, IV y V: Estas lesiones generalmente tienen mejor pronóstico que aquellas de la zona II puesto que se sitúan proximales a la polea A1, sin afectar a A2 y A4. Las suturas a emplear son similares que la zona II(2,6,8).

Como tratamiento postoperatorio, se coloca una férula dorsal de yeso desde el codo hasta la punta de los dedos con una flexión de muñeca a 20-30º y flexión metacarpofalángica a 40-60º(7). Los dedos en la zona volar deber de estar libres para la movilización precoz. El riesgo de reruptura del tendón es variable según el tiempo de evolución, con un primer pico inicial tras la cirugía y un segundo pico a los 6 meses cuando la rehabilitación es máxima(6).

En la rehabilitación, comenzamos con una movilización controlada durante 6 semanas donde destacamos dos grupos:

  • Protocolos de movilización pasiva precoz sobre férula que nos permite la flexión de la muñeca e impide la hiperextensión de los dedos de forma que hay menor riesgo de rotura y menor rango de movimiento(6,8). Tenemos la técnica de Keinert, la cual es la más empleada, en la que se emplean bandas elásticas para la flexión pasiva, donde el paciente realiza extensión activa contra dichas bandas. Por otro lado, tenemos el protocolo de Duran, que consiste en una flexión pasiva manual seguido de una extensión activa de las interfalángicas distales y las interfalángicas proximales de forma alternativa, con el resto de articulaciones flexionadas(6).
  • Protocolos de movilización activa precoz que realizan de forma activa la flexión y extensión pasiva dentro de una férula dorsal que mantiene la muñeca flexionada(6).

Una vez realizada la movilización controlada, se pasa a una rehabilitación contrarresistencia, aproximadamente a los tres meses tras la reconstrucción.

Como complicaciones principales tenemos:

  • Adherencias de los tendones: es la complicación más común, sobre todo en la zona II donde realizamos la sutura epitendinosa para evitar dicho fenómeno. Como tratamiento tendríamos la terapia física y la realización de tenolisis, la cual se realiza cuando a los 4-6 meses después de la reparación del tendón y existe pérdida de función del mismo(6)
  • Reruptura: en un 15-25% de los casos. En este caso cuando la distancia es menor a 1 cm se realiza una nueva sutura con cierre directo. En caso de que la distancia sea mayor a 1 cm, se puede llegar a requerir el uso de injertos(6).
  • Contractura de la unión(6)
  • Deformidad en cuello de cisne(6)
  • Dedo en gatillo(6)
  • Lesiones de los umbricales(6)
  • Cuadrigia(6)

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pacheco López RC. Reparación aguda de los tendones flexores. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. 2017;43:27–36.
  2. Marco Martínez F. Traumatología y ortopedia. Miembro superior. 1st ed. 2022. 349–359 p.
  3. Delgado Martínez AD, García Alonso M, Guerado Parra E, Marco Martínez F. Conceptos esenciales en Cirugía Ortopédica y Traumatología. 5a ed. Buenos Aires; 2021. 295–298 p.
  4. Richard L Drake, Wayne Vogl A, Wayne Vogl Mitchell A. Gray. Anatomía para estudiantes. 4a. 2020.
  5. Llusá M, Merí À, Ruano D. Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Aparato Locomotor. 2004.
  6. Max Lehfeldt MD, Edward Ray MD, Randy Sherman MD. Treatment of Flexor Tendon Laceration. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;
  7. Gil Santos L, Llusá Pérez M, Redin Huarte J. Handbook del residente COT. 2020. 392–422 p.
  8. Programa en Formación en Cirugía Ortopédica y Traumatología para residentes. 6a.