Manejo quirúrgico vs. conservador de las fracturas claviculares: revisión bibliográfica
Autora principal: María José Roldán Delgado
Vol. XX; nº 16; 901
Surgical vs. conservative management of clavicular fractures: a literature review
Fecha de recepción: 20 de julio de 2025
Fecha de aceptación: 22 de agosto de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 16; 901
Autores:
María José Roldán Delgado, Médico General, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-7768-3831
Stefania Santini Di Pippa, Médico General, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-9164-4893
Ana Elena Matamoros Rojas, Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7815-629X
Daniela González Álvarez, Médico General, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6563-8764
Luciana Lapeira Peralta, Médico General, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9066-6137
José Joaquín Fernández Hidalgo, Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9947-2811
Alina Meneses-Leal, Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-8200-5895
Resumen
Las fracturas claviculares representan una lesión frecuente del miembro superior, con predominio en el tercio medio. Estas lesiones se producen principalmente por traumatismos deportivos, caídas y accidentes de tránsito. La anatomía de la clavícula y su relación con estructuras vasculonerviosas explican la complejidad de su manejo. La clasificación de Allman y las adaptaciones posteriores, como la de Neer y la AO, permiten guiar el tratamiento según localización, desplazamiento y estabilidad. El diagnóstico se basa en clínica y estudios radiográficos, considerando siempre la evaluación de posibles complicaciones neurovasculares. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de factores como el tipo de fractura, el desplazamiento, la edad y las comorbilidades del paciente. La fijación con placa y el clavo intramedular son las principales técnicas quirúrgicas. Las complicaciones más relevantes incluyen pseudoartrosis, compresión neurovascular y degeneración articular. La individualización del manejo es clave para optimizar resultados funcionales y disminuir riesgos.
Palabras clave
Fractura clavicular, clasificación de Neer, pseudoartrosis, plexo braquial, placa de compresión, fijación intramedular
Abstract
Clavicle fractures are a common upper limb injury, with a predominance in the midshaft region. These lesions are mainly caused by sports trauma, falls, and traffic accidents. The anatomy of the clavicle and its relationship with neurovascular structures explain the complexity of their management. Allman’s classification and subsequent adaptations, such as those of Neer and the AO system, guide treatment based on location, displacement, and stability. Diagnosis relies on clinical evaluation and radiographic studies, always considering the assessment of potential neurovascular complications. Treatment can be conservative or surgical, depending on factors such as fracture type, displacement, age, and patient comorbidities. Plate fixation and intramedullary nailing are the main surgical techniques. The most relevant complications include nonunion, neurovascular compression, and joint degeneration. Individualized management is essential to optimize functional outcomes and reduce risks.
Keywords
Clavicle fracture, Neer classification, nonunion, brachial plexus, plate fixation, intramedullary nailing
Introducción
Las fracturas claviculares son parte de las lesiones más comunes en miembro superior, representando aproximadamente el 2,6% de todas las fracturas y el 44% de las fracturas de región del hombro(1). Suelen producirse debido a accidentes deportivos, caídas o accidentes de tránsito. La clavícula juega un papel fundamental en el soporte del esternón y la escápula, lo cual la hace particularmente susceptible a lesiones por impactos directos o por fuerzas transmitidas. Ante los avances en técnicas quirúrgicas, surge la interrogante: ¿cuál es el enfoque más adecuado según el paciente y el tipo de fractura?
Dentro de la clasificación, las fracturas del tercio medio de la clavícula constituyen hasta el 75% del total, mientras que las fracturas del tercio distal aproximadamente un 25% y las del tercio medial (proximal), menos del 1% (3). Se ha evidenciado que el manejo de las fracturas del tercio medio presenta complicaciones por lesiones neurovasculares, afectando estructuras como el plexo braquial o la arteria subclavia.
Dado que las fracturas del tercio medio son las de mayor incidencia y, a su vez, presentan una alta probabilidad de inestabilidad, pseudoartrosis o mala consolidación, su manejo quirúrgico es frecuentemente requerido, especialmente en pacientes con compromiso neurovascular (4). Dentro de la literatura, cada vez se encuentra más popular la opción quirúrgica de manejo porque cursa con menor tasa de complicaciones a largo plazo.
Anatomía
La clavícula es un hueso largo con forma de «S» que conecta el esqueleto axial con el esqueleto apendicular. Su cuerpo presenta una doble curvatura, con la mitad medial convexa anteriormente y la mitad lateral cóncava. Este hueso se articula con el manubrio del esternón y el acromion de la escápula, formando la articulación acromioclavicular y contribuyendo a la estructura de la cintura escapular. Además de su función estructural, la clavícula desempeña un papel esencial en la protección del paquete vasculonervioso responsable de la irrigación, inervación y drenaje del miembro superior. (2)
Estructuralmente, la clavícula está compuesta por hueso esponjoso cubierto de hueso compacto, sin embargo a pesar de ser un hueso largo, carece de cavidad medular. Su cara superior es lisa, mientras que la inferior presenta rugosidades debido a la inserción de ligamentos que la conectan a la primera costilla y permiten la suspensión del miembro superior. (2)
Existen 3 principales ligamentos que ayudan a estabilizar a la clavícula, y por consiguiente a la cintura escapular gracias a su estrecha relación con la articulación esternoclavicular; estos ligamentos son: los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, los cuales se encuentran entre el extremo esternal de la clavícula y el manubrio del esternón. Juntos previenen el desplazamiento de la clavícula al fortalecer la cápsula de la articulación esternoclavicular hacia anterior y posterior.
También se encuentra el ligamento interclavicular, el cual une los extremos esternales entre ambas clavículas y así se logra fortalecer la cápsula de esa misma articulación hacia superior.
Por último, el ligamento costoclavicular cumple la función de limitar la elevación de la cintura escapular al unir la primera costilla al extremo esternal de la clavícula. (2)
Otra articulación de relevancia clínica es la articulación acromioclavicular. En ella los principales ligamentos que le brindan estabilidad son: el acromioclavicular, y coracoclavicular y el coracoacromial. Todos estos son importantes en los casos de luxación de esta misma articulación. (4). El ligamento acromioclavicular cumple la función de resistir al desplazamiento anteroposterior de esta articulación al unir el acromion de la escápula con la parte lateral de la clavícula. Por otro lado, el ligamento coracoclavicular que va desde el proceso coracoides de la escápula hasta el extremo lateral de la clavícula, se compone de dos ligamentos, el ligamento conoide hacia medial y el ligamento trapezoide hacia lateral. Juntos permiten el movimiento vertical y rotacional de esta articulación. (2)
Adicionalmente, la clavícula es una estructura esencial para la inserción de varios músculos para dar su correcta movilidad y rango de movimiento, así como lo son: el esternocleidomastoideo, el cual se inserta hacia proximal y superior de este hueso; el trapecio, el cual se inserta hacia la parte posterosuperior de la misma; y los músculos deltoides y pectoral mayor, los cuales se insertan anteriormente y parcialmente hacia la parte superior de la clavícula. (5)
Clasificación de las fracturas claviculares
La clasificación de las fracturas claviculares fue descrita por primera vez por Allmann en 1967, quien las dividió según su localización anatómica en fracturas de tercio proximal, tercio medio y tercio distal. (9) Con el paso del tiempo, se han propuesto nuevos enfoques que integran tratamiento y pronóstico de las fracturas, además de la localización anatómica. Adicionalmente, se utiliza la clasificación de Gustilo y Anderson para las fracturas expuestas.
Para las fracturas del tercio medio, las cuales constituyen el tipo más frecuente, se emplea tanto el sistema de Neer simplificado como la clasificación de AO. En este tipo grupo, aquellas consideradas como no desplazadas (<100% de desplazamiento) generalmente se tratan de forma conservadora. Por el contrario, las fracturas desplazadas (>100% de desplazamiento) suelen requerir de manejo quirúrgico.
Para las fracturas del tercio distal, se utiliza la clasificación de Neer compleja en la cual se divide en seis tipos según la relación entre la fractura y los ligamentos coracoclaviculares, los cuales como se mencionó anteriormente son los que contribuyen a la estabilidad de la articulación.
Las fracturas tipo I son aquellas que ocurren lateral a los ligamentos coracoclaviculares con mínimo desplazamiento y sin afectar la articulación acromioclavicular. Las fracturas tipo II se subdividen en dos tipos: IIA medial al ligamento conoide y IIB entre el ligamento conoide y trapezoide con ruptura del conoide. Las fracturas tipo III tienen afectación intraarticular y son laterales a los ligamentos coracoclaviculares. Las fracturas tipo IV presentan disrupción del tubo periostio con desplazamiento superior y finalmente las tipo V además de que son conminutas, presentan un fragmento inferior adherido a los ligamentos coracoclaviculares. (IMAGEN 1)
Según la clasificación de Neer, las fracturas se pueden clasificar en aquellas que requieren manejo quirúrgico y las que pueden ser manejadas de forma conservadora. Sin embargo, resulta fundamental en todos los casos que exista una correlación clínica para los casos menos claros o evidentes. Las fracturas tipo IIA, IIB y V así como cualquiera que esté desplazada o asociada a ruptura de los ligamentos coracoclaviculares, se consideran indicaciones para manejo quirúrgico. (8)
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de las fracturas claviculares presenta los datos clásicos de fractura: dolor localizado sobre el sitio de fractura, equimosis y deformidad palpable o visible. Es común que el paciente refiera haber escuchado un chasquido en el momento del trauma o haber sufrido una caída directa sobre la cara lateral del hombro.
Dentro del examen físico, es fundamental evaluar la integridad del plexo braquial. La compresión de este plexo ocurre con mayor frecuencia cuando existe un desplazamiento de los fragmentos óseos, particularmente en fracturas conminutas. Esta complicación suele observarse en traumatismos de alta energía, donde los fragmentos desplazados, más que el trauma directo, son los responsables de la compresión de las estructuras neurovasculares adyacentes. (7)
Entre los signos de alarma que deben alertar al examinador sobre una lesión del plexo se encuentran la disminución de pulsos periféricos, edema en la extremidad y alteraciones neurológicas distales como dolor, debilidad, fatigabilidad o parestesias, que suelen empeorar al realizar movimientos repetitivos de la articulación glenohumeral. En raras ocasiones, los signos neurológicos pueden presentarse de manera tardía, generalmente asociado a no unión de la fractura, desplazamiento secundario o una formación de un pseudoaneurisma de la arteria subclavia.
En situaciones de mayor complejidad, se recomienda ampliar el examen físico incluyendo una evaluación del aparato respiratorio, con el objetivo de descartar la presencia de neumotórax o hemotórax, situaciones en las que el paciente puede presentar disnea acompañada de disminución o ausencia del murmullo vesicular. (6)
Diagnóstico
Dentro del diagnóstico de una fractura clavicular se debe recordar que se debe iniciar esencialmente por una detallada historia clínica y un examen físico completo; esto para ir direccionando el manejo que el paciente va a requerir y para identificar posibles complicaciones que la fractura haya ocasionado.
Para un mejor diagnóstico inicial de la fractura se debe tomar en cuenta la clasificación anteriormente descrita de las fracturas según su localización en: tercio proximal, tercio medio y tercio distal, ya que cada una conlleva a diferentes complicaciones asociadas y por ende, requieren de un diferente manejo por parte del médico tratante.
Se debe tener una sospecha de fractura de tercio proximal cuando la clínica incluye dolor en el área esternoclavicular que empeora con el movimiento del hombro o al poner el brazo en posición supina. También, cuando el paciente indica alivio del dolor al sentarse o al apoyar el brazo y cuando presenta equimosis en la zona (si se llega a involucrar una lesión ligamentaria o si existiera el desplazamientos de fragmentos). Posteriormente, se deben realizar estudios de imagen para confirmar el diagnóstico. Inicialmente se pueden utilizar radiografías simples AP/PA y si estas no llegaran a ser concluyentes o no se llegan a relacionar con la clínica que presenta el paciente se puede utilizar la TAC o la RM para evaluar mejor la fractura y sus posibles complicaciones. (11)
En el caso de una fractura de tercio medio se puede tener sospecha clínica cuando el paciente presenta un bulto visible y palpable sobre la piel con equimosis asociada, tensado de la piel de la zona (el cual sugiere desplazamiento importante de fragmentos), dolor a la palpación en la zona de la fractura y posible crépito palpable que se reproduce con el movimiento. Para este tipo de fractura se puede utilizar una radiografía simple AP para confirmar el diagnóstico; si esta no llegara a ser concluyente se puede realizar una radiografía PA. (11)
Para las fracturas de tercio distal se puede iniciar la sospecha clínica cuando el paciente indica que presenta dolor en la zona de la articulación acromioclavicular, acompañado de edema en la zona y posible equimosis. En estos casos es esencial el uso de la radiografía para confirmar el diagnóstico debido a que es muy común confundir una fractura de tercio distal con una dislocación acromioclavicular. Además de utilizar la radiografía AP y PA para observar estas fracturas, se puede utilizar la radiografía oblicua y de hombro con peso para observar las fracturas de tipo II ya que estas son más difíciles de observar por radiografías convencionales. (11)
Tratamiento
Actualmente, la elección del tratamiento debe individualizarse según las características del paciente, su edad, factores de riesgo y comorbilidades así como el tipo de trauma y el patrón de la fractura. Un aspecto crucial es la identificación de los factores de riesgo de no-unión, ya que en fracturas claviculares desplazadas el riesgo puede llegar a ser hasta del 15%. (10)
Los factores de riesgo de no unión se clasifican en factores locales o generales. El factor de riesgo local más relevante, es la energía causante del trauma y el compromiso de los tejidos blandos. Los traumatismos de alta energía suelen estar asociados a politraumas, lo que aumenta significativamente la morbimortalidad del paciente. Asimismo, las fracturas expuestas tienden a cicatrizar pobremente, lo cual es especialmente relevante como factor de riesgo en el caso de los huesos largos como lo es la clavícula. En casos de traumatismos de baja energía, se debe considerar como riesgo de no unión el desplazamiento de las fracturas.
En cuanto a factores generales, la mayoría son modificables ya que están directamente relacionados con las condiciones propias del paciente, tales como el tabaquismo, la diabetes, obesidad y algunos fármacos. Sin embargo, también existen factores no modificables como lo es la edad avanzada y su papel en la consolidación ósea. (10)
Un meta-análisis realizado en el 2022, se compararon ambos el manejo médico con respecto al quirúrgico y concluyeron que a pesar de que cursan con desenlaces y complicaciones similares a 1 año, el manejo quirúrgico presentó menos procedimientos quirúrgicos de reintervención y tasas de no-unión, además de tener mejor funcionalidad a largo plazo. En el mismo estudio se compararon tanto el clavo intramedular como la fijación con placa, de los cuales se comentará posteriormente, llegando al resultado que estadísticamente no hubo una diferencia significativa en la evolución del paciente. (12)
Manejo Médico/Conservador
Inicialmente, el manejo de una fractura de tercio proximal no desplazada incluye medidas de soporte como lo son la aplicación de hielo en la zona (esencialmente en las primeras 24-48 horas) y cuidando de no utilizarlo directamente sobre la piel para no ocasionar quemaduras. Adicionalmente, se puede utilizar un cabestrillo de apoyo para inmovilizar la articulación y se debe tomar en cuenta la analgesia según la necesidad, comorbilidad y posibles alergias que presente el paciente. En estos casos, se espera que la lesión se resuelva en un periodo de 6-8 semanas y usualmente, si este tipo de fractura no presenta complicación alguna, se puede resolver exitosamente con las medidas anteriormente descritas. (11)
En cuanto a las fracturas de tercio medio se puede utilizar el manejo conservador como manejo inicial en los casos en donde no haya: desplazamiento y/o acortamiento, compromiso neurovascular, fractura abierta o en pacientes que no quieran someterse a cirugía o tengan contraindicaciones para la misma. Este tipo de manejo es similar al descrito anteriormente para la fractura de tercio proximal no desplazada. En estos casos el manejo conservador consiste en el uso de hielo en las primeras 48-72 horas (con las colocaciones cada 1-3 horas por 20-30min), manejo del dolor inicial con opiáceos como la hidrocodona u oxicodona y su posterior desescalamiento al uso de paracetamol los siguientes 3-7 días y la inmovilización del hombro, ya sea con un cabestrillo o con un vendaje en ocho. Esta inmovilización debe mantenerse hasta que se produzca la unión clínica de la fractura, la cual se puede valorar realizando radiografías cada 1-2 semanas posteriores a la lesión para evaluar la evolución clínica de la misma y al mantener los exámenes físicos detallados. Adicionalmente, en estos pacientes se recomiendan los ejercicios de arcos de movimiento de antebrazo y codo, los cuales deben iniciar en los posteriores 3-5 días de ocasionada la lesión. (11)
Para los escenarios de una fractura de tercio distal, se puede indicar inicialmente el manejo conservador para fracturas de tipo I y III, aunque también se puede utilizar en ciertos casos para la tipo II. Esencialmente, su objetivo es permitir la inmovilización del hombro por medio del uso de un cabestrillo. En estos casos también es fundamental la movilización temprana de la articulación del hombro para así evitar ocasionar un hombro congelado. (11)
Manejo quirúrgico de las fracturas claviculares
En cuanto a las distintas opciones de manejo quirúrgico, es fundamental tomar en cuenta la clasificación de Neer mencionada anteriormente así como la elección del abordaje terapéutico mejor indicado según el tipo de fractura.
Para las fracturas claviculares distales, las indicaciones se categorizan como absolutas o relativas. Las indicaciones absolutas incluyen fracturas abiertas, daño al paquete vascular subclavio, codo flotante o no-unión sintomática y las indicaciones relativas son las que entran dentro de la clasificación de Neer, daño del plexo braquial, lesión cerrada de la cabeza clavicular, paciente politraumático o epilépticos. Cabe resaltar que a pesar de que las lesiones del plexo braquial son significativas, hasta un 66% de los pacientes tienen una resolución espontánea. (13)
Las dos técnicas más reconocidas por la OA para fracturas claviculares distales son la placa de compresión dinámica o la placa en gancho. Las placas en gancho son utilizadas cuando existe hueso insuficiente en el fragmento distal y este debe ser posicionado posterior a la articulación y lo más lateral posible para evitar un escape del gancho. (14)
Para las fracturas del tercio medio de la clavícula, se puede utilizar tanto las placas como la fijación intramedular para reducción. Las placas ofrecen ventajas como menor tiempo de unión, menor tasa de malunion e incluso mejor satisfacción estética. Por otro lado, la fijación intramedular tiene la ventaja de ser menos invasiva con una incisión de menor tamaño, menor disrupción de tejidos blandos y además evita una posible lesión de los nervios supraclaviculares. Sin embargo, esta técnica tiene una tasa más alta de complicaciones y una estabilidad biomecánica inferior en comparación a las placas. Además de que la mayoría de los pacientes que se someten a una fijación intramedular requieren retiro del material de osteosíntesis a los 6 meses.
Complicaciones
En cuanto a las complicaciones que puede llegar a ocasionar una fractura de clavícula es fundamental mantener la línea de pensamiento de su clasificación debido a que cada tipo de fractura (según localización) va a ocasionar complicaciones distintas.
En el caso de las fracturas de tercio proximal se han descrito la artritis ocasionada por la no unión, o bien conocida como pseudoartrosis, y la artritis postraumática como las complicaciones más frecuentes. Adicionalmente, se han reportado complicaciones graves como el neumotórax, la laceración de vaso subclavio y la compresión del plexo braquial cuando existe la dislocación esternoclavicular o la fractura con desplazamiento de fragmentos hacia anterior. (11)
Para las fracturas de tercio medio se reportan complicaciones neurovasculares como la compresión de vasos subclavios, el síndrome del opérculo torácico y la lesión del plexo braquial. Todos estos se pueden dar al momento de la fractura o posterior a su reducción por parte del médico. Adicionalmente, existe el riesgo de la no unión, el cual conlleva a complicaciones estéticas, neurológicas y/o funcionales para el paciente. (11)
Finalmente, en el caso de fracturas del tercio distal las complicaciones pueden llegar a ser más frecuentes que en el caso de las otras fracturas, como lo es el caso de la no unión, en donde se reportan tasas de hasta el 44%. Este tipo de complicación es muy común en fracturas de medio distal tipo II, pero menos frecuente en las tipo I y III. También se han reportado complicaciones graves como los cambios degenerativos dentro de la articulación acromioclavicular, en donde se evidencian hallazgos como la presencia de osteofitos, el estrechamiento del espacio articular, entre otros. Estos últimos casos pueden llevar a la resección de la clavícula distal. (11)
Conclusión
Las fracturas claviculares, especialmente las del tercio medio, constituyen una entidad frecuente y potencialmente compleja debido a su proximidad a estructuras neurovasculares. El diagnóstico oportuno y la correcta clasificación son esenciales para orientar el tratamiento.
El manejo conservador sigue siendo válido en fracturas estables, mientras que la cirugía ofrece mejores resultados en casos desplazados o con riesgo de complicaciones. La decisión debe individualizarse considerando las características clínicas, factores de riesgo y expectativas del paciente.
Anexo
Bibliografía
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