Manifestaciones clínicas y tratamiento de la queratoconjuntivitis asociada a Síndrome de Sjögren
Autor principal: Dr. Pablo Chaves Rivera
Vol. XIX; nº 6; 168
Clinical manifestations and treatment of keratoconjunctivitis associated with Sjogren syndrome
Fecha de recepción: 27/02/2024
Fecha de aceptación: 21/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 168
AUTORES:
Dr. Pablo Chaves Rivera a
Dr. Anthony Mata Brenes. b
a Médico General, Investigador independiente, Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-4645-1523
b Médico General, Investigador independiente, Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-8622-8373
RESUMEN
La enfermedad de queratoconjuntivitis, o síndrome de ojo seco es una de las condiciones más comunes que se hacen presentes en el campo de la medicina ocular, siendo esta una patología multifactorial de la superficie ocular que se caracteriza por la pérdida de homeostasis de la película lagrimal, generando la sintomatología que terminara en un daño ocular si no se trata correctamente, afectando frecuentemente el bienestar social y la calidad de vida de los usuarios.
Esta es una afectación común en los pacientes portadores de Síndrome de Sjögren, cursando con una agresión autoinmunitaria crónica y silenciosa del sistema glandular exocrino del cuerpo humano.
En esta revisión de diferentes fuentes bibliográficas, se busca la manera de explicar la clínica de la enfermedad y la forma de tratar la misma desde un punto de vista práctico y sencillo, con el fin de poder ser abordada con facilidad por parte del médico.
Palabras clave: Queratoconjuntivitis- Sjögren- Síndrome de ojo seco
ABSTRACT
Keratoconjunctivitis disease, or dry eye syndrome is one of the most common conditions that are present in the field of ocular medicine, this being a multifactorial pathology of the ocular surface that characterizes by the loss of homeostasis of the tear movie, generating the symptomatology that ends in ocular damage if it is not properly treated, frequently affecting the social welfare and quality of life of users.
Being this, a common involvement in patients with Sjogren’s syndrome, studying this with a chronic and silent autoimmune aggression of the exocrine glandular system of the human body.
In this review, different bibliographies are evaluated, seeking a way to explain the symptoms of the disease and how to treat it from a practical and simple point of view, in order to be easily addressed by the doctor.
Keywords: keratoconjunctivitis- Sjogren- dry eye syndrome
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
Los autores presentes manifestamos que todos hemos participado en la elaboración de este artículo y no tenemos conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
METODOLOGÍA
Se elaboró un estudio descriptivo donde se hizo uso de la literatura científica existente en torno a la queratoconjuntivitis seca asociada al Síndrome de Sjögren y el síndrome de Sjögren como tal para entender con detalle la enfermedad. Los artículos revisados están publicados en revistas científicas en idiomas inglés y español. Dichas revistas están dispuestas en directorios académicos como Puede, Sáciense Direct, Clínica Key, Scielo, Springer. El periodo objeto de análisis fue entre 2018 y 2023.
INTRODUCCIÓN
Queratoconjuntivitis:
La queratoconjuntivitis seca es una enfermedad multifactorial que afecta la función ocular por su pobre producción de lágrimas, generando de esta manera sintomatología que repercutirá en la calidad de vida del paciente, incluyendo síntomas como: visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, sensación prurito ocular, sensación ardorosa, dolor ocular, inestabilidad de la película lagrimal, inflamación de la superficie ocular, aumento de la osmolaridad con afectación de la superficie a futuro5.
Las glándulas de Meibomio son estructuras situadas en parpados superior e inferior del ojo y son las encargadas de producir lágrimas ricas en lípidos. Con la función de mantener lubricar, hidratar, limpiar y proteger la superficie ocular5.
Cuando estas estructuras se ven afectadas por alguna razón como en el síndrome de Sjögren su función y calidad se ven afectadas, disminuyendo su producción de lágrimas.
Esta afectación ocular constituye un problema de amplia distribución mundial, afectando a más de 10 millones de personas, cuya prevalencia va a variar según etnia, edad, sexo, situación geográfica, nivel sociosanitario, por lo que se considera un síndrome de alta frecuenta en el campo de la oftalmología.
De ahí que alunas de sus variantes afectaran a 100% de la población a lo largo de la vida, en especial ancianos, mujeres postmenopáusicas y con enfermedades autoinmunes5.
Con respecto al Síndrome de Sjögren, se conoce que es una enfermedad tipo crónica y autoinmune poco frecuente, que afecta las glándulas exocrinas, tanto a nivel ocular como salivales, además de afectar también otros órganos extra glandulares, a los cuales no se les enfatizara en esta revisión. Esta lesión glandular será ocasionada por una infiltración linfocitaria a nivel del epitelio glandular exocrino, a nivel del órgano afectado, afectando así su producción hasta dañar el órgano.
Este síndrome se puede manifestar de forma primaria, cuando las manifestaciones clínicas se limitan a las glándulas exocrinas; o secundaria, cuando se presenta asociado a otra enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sistémico, artritis idiopática juvenil, esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conectivo8.
Paciente con Síndrome de Sjögren:
El síndrome de Sjögren es una patología autoinmune que compromete glándulas exocrinas, principalmente lagrimales y salivales. Puede presentarse de forma aislada (primaria) o bien asociada a otras enfermedades autoinmunitarias (secundaria)12.
En el primario no hay otra enfermedad autoinmune asociada, y a su vez se subdivide en enfermedad glandular y extraglandular. El secundario está dado por asociación con otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide y esclerosis sistémica14.
Su incidencia oscila entre 3 y 11 casos por 100.000 individuos, mientras que su prevalencia se encuentra entre el 0,01% y el 0,72%. Con un mayor predominio en el sexo masculino, en una relación 2 a 1, y con frecuencia oscilando entre los 30 y los 50 años12.
La etiopatogenia es multifactorial entre los que destacan la influencia de ciertos virus como el Virus de Epstein-Barr y el virus del herpes humano, sumado al virus linfotrópico de linfocitos T humanos 1 (HTLV1), todos ellos presentando semejanza molecular con ciertos epítopos antigénicos en la proteína La/SSB50; los cuales pueden dar lugar a la translocación de estos dominios virales a la superficie celular provocando la inducción de autoanticuerpos12.
El factor genético en la patogenia se decanta en que aproximadamente el 35% de los pacientes con Síndrome de Sjögren tienen familiares con la misma enfermedad o con alguna patología autoinmune donde destaca la asociación con el HLA de clase II, como el HLA-DR y HLA-DQ512.
La sintomatología resalta en la sequedad de ojos y boca, descritos como síntomas sica, los cuales se encuentran presentes en la gran mayoría de los pacientes y cuyo compromiso oral da lugar a la celeridad en la aparición de las caries. Incluso pueden afectarse otras glándulas exocrinas como las del tracto respiratorio superior, la orofaringe, dando lugar a síntomas como tos persistente o ronquera a los cuales se suman piel seca y sequedad a nivel vaginal con la consiguiente dispareunia.
Un tercio de los pacientes presentan tumefacción parotídea de predominio en pacientes jóvenes12.
El compromiso sistémico puede observarse en aproximadamente el 50-60% de los pacientes, de los cuales manifiestan un carácter grave alrededor del 15 al 20% de los pacientes, observándose una prevalencia de linfoma del 5% en estos pacientes12.
Entre los factores de riesgo para la expresión de manifestaciones graves se encuentran los bajos niveles de complemento, la hipergammaglobulinemia, la presencia de crio globulinas, el factor reumatoide, los anticuerpos anti-Ro / SSA12.
Entre las manifestaciones extra glandulares sobresalen la afectación pulmonar, la cual se observa en el 16% de los casos. Por otro lado, el compromiso renal se caracteriza por una infiltración del epitelio tubular por activación linfocitaria que resulta en una nefritis intersticial12.
Puede haber un compromiso del sistema nervioso periférico en un 10%, con mayor reporte de la de tipo sensitiva. También se afecta el sistema nervioso central en un 3% de los casos.
Patogenia:
En cuanto a su patogenia mecanismos centrados en el concepto de “epitelitis autoinmune» denotan un compromiso basado en infiltración linfocitaria a nivel epitelial, lo que ubica a las células epiteliales como reguladores de la respuesta inmune, en el rol de reclutar células linfoides, activación, diferenciación y proliferación de células inmunes. En el caso de la presencia de Linfoma difuso de células B grandes, las glándulas parótidas, son el sitio más frecuente de linfomas MALT12.
Los autoanticuerpos, pueden preceder al diagnóstico de la enfermedad. Tal es el caso de los ANA que se encuentran en más del 80%, por su parte el factor reumatoide se observa en el 50% de los pacientes12.
Las principales manifestaciones clínicas del SS incluyen la presencia de un cuadro inflamatorio poliarticular y la afectación sistémica con predominio de sequedad de mucosas. Las complicaciones afectan cualquier sistema de órganos del cuerpo humano y serian responsables sobre la aparición de discapacidad funcional y afectación de la percepción en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)13.
El tratamiento se basa en cuatro pilares14:
- Manejo no farmacológico: aumento de la actividad física14.
- Manejo farmacológico tópico para síntomas secos locales14.
- Manejo farmacológico para síntomas secos sistémicos: pilocarpina y cevimelina14.
- Manejo farmacológico para síntomas extra glandulares: corticoides, medicamentos modificadores de enfermedad como hidroxicloroquina, azatioprina, metotrexato, micofenolato, ciclosporina y medicamentos biológicos como el rituximab, belimumab y abatacept14.
Estudio observacional en pacientes con Síndrome de Sjögren:
Para la formación de este artículo se revisó un estudio observacional realizado por el Centro de investigaciones odontológicas, facultad de odontología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota Colombia, realizado en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia, el cual fue realizado con el fin de describir el corte transversal, previamente avalado por los comités de la Pontificia Investigación y ética de la Facultad de Odontología de Universidad Javeriana y el Hospital Universitario San Ignacio6.
En este estudio se incluyeron todas las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de síndrome de Sjögren, que asistieron a la consulta externa del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, en el periodo comprendido entre los años 2012 – 20196.
Los datos de las historias clínicas se tomaron del Sistema de Administración Hospitalaria Integrado (SAHI)6.
Se excluyeron historias clínicas incompletas y sin diagnóstico definitivo. La información se registró. en un formato de Excel, incluyendo variables como edad, sexo, signos y síntomas (xerostomía, hiposalivación, xeroftalmia, xerosis); enfermedades asociadas o concomitantes (miopatías, compromiso pulmonar, compromiso seco o articular, hipotiroidismo u otras enfermedades); exámenes complementarios solicitados (anti-Ro / SSA, anti-La / SSB, factor reumatoideo (FR), anticuerpos antinucleares (ANA), biopsia de glándulas salivales, pruebas oculares, gammagrafía salival y sialografía); tratamiento utilizado, asociado a los medicamentos mayormente prescritos para tratamiento de la enfermedad y el síntoma como tal6.
Con los datos obtenidos, teniendo en cuenta el tipo de estudio y la naturaleza de las variables, se realiza una estadística descriptiva, que incluye frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y promedios y desviación estándar para variables cuantitativas.
Para el análisis bivariado se realiza una prueba de Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95 %6.
Resultados:
De las 409 historias clínicas analizadas en este estudio mencionado 375 (91,7 %) fueron mujeres y 34 (8,3 %) hombres6.
La edad promedio en hombres y mujeres fue 59,9 (D.E. 11,56) y 58,45 a. Os (D.E. 12,79), respectivamente, con un promedio general de 58,57 a. Os (D.E. 12,68).
Explicando con esto la gran predilección que hay de la enfermedad por afectar el genero femenino y la edad superior a los 50 años6.
En cuanto a los signos y síntomas, la xerostomía es el síntoma más común, afectando al 90 % de pacientes, seguido de la xeroftalmia con un 78 % y la hiposalivación con 32,52 %. Referente a la frecuencia de las enfermedades concomitantes, el compromiso seco y/o articular fue el más frecuente con 53,79%; seguido de enfermedades como hipotiroidismo con 31,78% y en menor porcentaje se asociaron queratoconjuntivitis, compromiso pulmonar, miopatias y lupus eritematoso sistemico6.
Entre los exámenes diagnósticos complementarios empleados, sobresale la biopsia de glándula salival menor en 269 (65 %) pacientes, siendo positiva en 183 (44 %) y negativa en 86 (21 %); de la misma manera, los ANAS/FR, en 174 (42 %) pacientes, 95 positivos (23 %) y 79 (19 %) negativos; le siguen en menor frecuencia las pruebas Anti/ RO en 167 (41 %) pacientes y Anti/LA en 154 (37 %) pacientes (Fig. 1)6.
Acerca del tratamiento, el 81 % reciba algún tipo de tratamiento. Los medicamentos más prescritos fueron la vitamina D (35,21 %) y las lágrimas artificiales (30,8 %).
El análisis por sexo mostro que este no implica diferencias marcadas en la presentación de signos y síntomas6.
En cuanto a enfermedades asociadas, existía una mayor prevalencia de queratoconjuntivitis (35,2%) y compromiso pulmonar (20,59 %), en hombres, con valores p de 0,012 y 0,038, respectivamente6.
Por otro lado, en el sexo femenino fueron más frecuentes el compromiso articular y el hipotiroidismo con 55,4 % (p=0,024) y 34,13 % (p=0,0007). Finalmente, llama la atención un porcentaje mayor de hombres afectados con lupus 8,82 % frente a un 4% de mujeres, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa6.
Se evidencia mayor positividad en la biopsia de glándula salival, anticuerpos anti-RO/SSA, y anti-LA/SSB, en mujeres, siendo estadísticamente significativo para los dos primeros (p=0,025 y p=0,029); mientras los hombres presentaron mayor positividad en pruebas oculares con 20,59% (p=0,05)6.
En el apartado de tratamientos, los hombres alcanzaron un mayor empleo, estadísticamente significativo, de lágrimas artificiales y azatioprina, con 50% (p=0,011) y 26,47 % (p=0,0015)6.
La población estudiada se distribuyó en seis grupos de acuerdo con la edad; siendo el diagnóstico más prevalente en pacientes de 51 a 60 a. Os (32 %) seguido por el grupo de 61-70 a. Os (27,9 %)6.
Es de especial atención una mayor presentación de xerosis en el grupo de 21-30 años con 23,1 %, sin embargo, no alcanza diferencia estadística; a su vez, el mayor porcentaje de ausencia de enfermedades asociadas se verifica en este mismo grupo con 38,5% (p=0,03)6.
Otros hallazgos incluyen un 75 % (p=0,014) de 31-40 años con compromiso articular y una mayor asociación entre pacientes mayores 70 años e hipotiroidismo (49,3 %) con diferencias significativas en comparación con los demás grupos etarios6.
En la realización de los exámenes diagnósticos, no se encontraron diferencias marcadas entre los grupos etarios6.
Finalmente, acerca de los tratamientos, se verifica, con diferencia estadística, un mayor empleo de vitamina D hacia los grupos de mayor edad (61-70 años y > 70 años)6.
Enfoque clínico en queratocojuntivitis:
La queratoconjuntivitis o sequedad ocular es en la práctica de la oftalmología un síntoma bastante común de encontrar11.
Como se describió anteriormente los pacientes refieren sobre todo ardor o la sensación de cuerpo extraño que predomina al parpadear. En los pacientes con esta afección la frecuencia del parpadeo suele estar aumentada de forma compensatoria para compensar la pérdida de fluidos y disminuir el malestar de los síntomas, debido a que al no presentar la adecuada hidratación ocular la clínica empeorara11.
Esta enfermedad ocular constituye un problema de amplia distribución mundial, que afecta a más de 10 millones de personas, cuya prevalencia cambia según el sexo, el color de la piel, la situación geográfica, el nivel sociosanitario y la edad, entre otros, por lo que hoy día se le considera como un síndrome de alta frecuencia en la oftalmología, de ahí que algunas de sus variantes afectarán a 100 % de la población a lo largo de su vida, especialmente a los ancianos, mujeres posmenopáusicas y personas que padecen enfermedades autoinmunes5.
En la exploración, los síntomas son inespecíficos. La mucosa puede estar adherente o seca. Las caries dentales pueden ser numerosas, presentes en el cuello de los dientes. El lago salival, normalmente presente en el piso de la boca, suele estar ausente11.
La presión manual de las glándulas parótidas y submaxilares produce una salida escasa o nula de saliva en los orificios endobucales11.
Puede existir un eritema heterogéneo difuso de la mucosa oral con atrofia papilar de la superficie dorsal de la lengua y queilitis11.
Estos síntomas (eritema y agrietamiento de la con lengua despapilada) suelen indicar una sobreinfección micótica Candida albicans11.
La exploración de las glándulas salivales debe centrarse la búsqueda de induración, aumento de volumen, características inflamatorias (dolor, tumefacción súbita) y si la afectación es simétrica o no11.
La aplicación de un anestésico tópico tiene una eficacia inmediata, pero no se prescribe con regularidad porque interfiere en la cicatrización de la córnea y predispone a las infecciones en la zona afectada11.
El síndrome del ojo seco puede cursar, en un paciente cuando el dolor se vuelve agravante, persistente y recidivante a pesar el uso de medicamentos11.
Este se empeora durante el día debido a la necesidad de mantener el ojo abierto, sin embargo, al mantener el ojo cerrado cuando se duerme la clínica tiene importante mejoría y a diferencia de la blefaritis que provoca síntomas de predominio matinal11.
Paradójicamente, los pacientes pueden presentar una secreción de una sustancia mucosa espesa y filamentosa en el fondo de saco conjuntival. El cual nos facilita el diagnóstico diferencial cuando se trata de una aparición de queratoconjuntivitis asociada al síndrome de Sjögren11.
A posterior, la eficacia del tratamiento con lágrimas artificiales sobre los síntomas es un elemento diagnóstico muy útil, debido a la importante mejoría clínica en los pacientes afectados11.
No obstante, en pacientes con otro tipo de afección o patología pueden presentar mejoría leve nula y recaídas a repetición con el tratamiento recomendado11.
Los problemas de visión suelen estar relacionados con lesiones corneales, cuya integridad es indispensable para la refracción, por lo que la valoración prioritaria y manejo eficaz es la clave para prolongar la salud ocular en estos pacientes11.
Pruebas complementarias
La evaluación específica del sistema salival tiene aspectos teóricamente diferentes. La medición del flujo salival sin estimulación puede realizarse de forma sencilla en la consulta11.
El paciente, que no debe haber comido, bebido o fumado en la hora previa, saliva en un tubo durante 15 minutos sin hablar ni deglutir. La sequedad se objetiva cuando el flujo salival es inferior o igual a 0,1 ml/min (en una persona sana, este flujo es de unos 0,3-0,4 ml/min)11.
El estudio del microbiota, que no se lleva a cabo en la práctica corriente, explica en parte el riesgo de caries y, más generalmente, de enfermedad periodontal asociada al síndrome seco: Lactobacillus spp., Streptococcus mutans, C. albicans11.
El análisis morfológico estaba representado principalmente por la sialografía, que permite estudiar la anatomía de los conductos salivales mediante la inyección retrógrada de un producto radiopaco, pero es invasiva y se ha abandonado progresivamente. La ecografía puede mostrar áreas hipoecoicas de la glándula parótida, especialmente en la enfermedad de Sjögren. Se está evaluando la resonancia magnética de alta resolución, incluso para el estudio de las glándulas salivales accesorias11.
La gammagrafía salival con tecnecio-99 es una medida funcional dinámica extremadamente sensible para detectar incluso una deficiencia heterogénea, pero sin ninguna especificidad11.
Por último, la biopsia de las glándulas salivales es indispensable para hacer un diagnóstico positivo del síndrome de Sjögren. A menudo se ha propuesto realizar un frotis de la lengua en busca de una micosis11.
Exploración oftalmológica:
A nivel oftalmológico en la exploración podremos observar una disminución de la banda lagrimal que suele estar presente justo encima del párpado inferior, además podemos encontrar una hiperemia conjuntival11.
Cuando encontramos deshidratación del ojo con sintomatología de conjuntivitis en pacientes de edad avanzada podemos traducirlo a un diagnóstico de Xeroftalmia11.
El diagnóstico positivo de ojo seco se establece mediante la prueba de Schiller: se introduce un papel secante de unos 30 mm de longitud por encima del párpado inferior, en el fondo de saco conjuntival11.
Si la distancia recorrida por las lágrimas que humedecen el papel secante es inferior a 5 mm durante un período de cinco minutos con el ojo cerrado, se sospecha con fuerza el diagnóstico de sequedad por déficit de secreción lagrimal11.
Algunos médicos también se inclinan por utilizar la medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal (break-up time), que es sensible pero menos específica porque también detecta los síndromes secos por exceso de evaporación, especialmente relacionados con una afectación de las glándulas de Meibomio (que también pueden ser disfuncionales en el síndrome de Sjögren), que proporcionan la fase lipídica estabilizadora de la película lagrimal.
La osmolaridad de las lágrimas, que no se estudia de rutina, está claramente aumentada11.
Pueden observarse pequeños defectos en la lámpara de hendidura en la superficie del ojo, especialmente en la parte inferior de la córnea y en la conjuntiva adyacente: se trata de una queratoconjuntivitis, consecuencia de la rafracción de la película lagrimal protectora11
La fluoresceína tiene los defectos epiteliales de la córnea, mientras que el rosa de Bengala (para la córnea y la conjuntiva) o el verde de lisa mina (para la conjuntiva) tienen las células desvitalizadas11.
Las lesiones suelen estar presentes en la parte inferior de la córnea a las 6 horas. La superficie corneal y/o conjuntival lesionada puede cuantificarse mediante varias escalas11.
En diversas situaciones en caso de deficiencia lagrimal profunda, puede haber lesiones epiteliales muy extensas que predisponen a sobreinfecciones bacterianas de origen palpebral o por contacto digital11.
Manejo médico de la queratoconjuntivitis:
En estos pacientes está indicado el uso de sustitutivos lacrimales con el fin de mantener la adecuada hidratación, humectación y lubricación del ojo, por lo que los tratamientos tópicos son bastante eficaces6.
Entre esta gama podemos recomendar povidona, gel de carbomero, ácido hialurónico, lagrimas artificiales. Es necesario evitar los productos con conservantes y son preferibles las viales monodosis o los sistemas que filtran los conservantes6.
También puede ser necesario el uso de ciclos cortos de colirios con corticoides o, incluso, en las formas graves, colirios con ciclosporina6.
La intervención en los puntos lacrimales mediante la colocación de clavos meáticos, mejora con frecuencia a estos pacientes6.
También se ha demostrado que el uso de esteroides sistémicos en menos de dos meses de continuidad, mejora circunstancialmente la congestión ocular y la clínica sistémica6.
Conclusiones:
El Síndrome de Sjögren tiene una importante prevalencia entre las enfermedades autoinmunes, afecta a mujeres a una edad superior a los 50 años.
Este síndrome también se puede identificar realizando las pruebas de análisis de anticuerpos anti-SSA (La) y anti-SSA (Ro) que pueden estar presentes de forma aislada y estos son los más específicos para el síndrome de Sjögren.
Teniendo en cuenta que los síntomas mas frecuentes con un 90% es la xerostomía y con un 78% la xeroftalmia, tomando en cuenta que la queratoconjuntivitis seca está asociada a esta enfermedad en un 35,2%.
Sin embargo, la queratoconjuntivitis es un diagnóstico diferencial del síndrome de Sjögren ya que se ha planteado la hipótesis que en ojo seco.
Las funciones de la glándula de meibomio cambia de modo que la película lagrimal se rompe a los pocos segundos de abrir el ojo, y luego las terminaciones nerviosas, así como las células de la córnea y la conjuntiva quedan expuestas a los efectos del aire y la fricción del párpado, provocando inflamación de toda la zona cabe concluir que los corticoides tópicos se usan en la fase aguda en la conjuntivitis.
En conclusión, esta investigación demuestra de una manera sencilla el manejo de estas enfermedades.
Dejando en claro que cada punto se ha descrito de la manera más sencilla para que sea de fácil acceso para el médico.
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