Melasma y ocronosis exógena: Manifestaciones clínicas, patogénesis y diagnóstico
Autora principal: Hilary Alvarado Meza
Vol. XX; nº 13; 803
Melasma and exogenousochronosis: Clinicalmanifestations, pathogenesis and diagnosis
Fecha de recepción: 9 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 4 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 803
Autores:
Hilary Alvarado Meza, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0009-6973-4444
Marcelo Barany Zúñiga, Médico Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-3548-8376
Daniela Alvarado Madriz, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-8974-684X
Alyssa Alens Chan, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0007-5760-4613
Yimmy Díaz González, Médico Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-5653-0694
Joan Fishman Freer, Médica Cirujana, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0003-2711-274X
Resumen
El melasma es un trastorno cutáneo caracterizado por hiperpigmentación adquirida, comúnmente localizada en áreas fotoexpuestas como el rostro. Su etiología es multifactorial e incluye factores hormonales, exposición solar y predisposición genética. El tratamiento habitual se basa en agentes despigmentantes como la hidroquinona, retinoides y corticoides tópicos, combinados en la conocida terapia triple. La ocronosis exógena, por su parte, es una condición pigmentaria poco frecuente que puede surgir como efecto adverso del uso prolongado de productos despigmentantes, especialmente la hidroquinona. Se manifiesta clínicamente con hiperpigmentación azulada o grisácea, acompañada de piel áspera y máculas o pápulas Su patogénesis no está completamente clara, pero involucra la acumulación dérmica de pigmentos poliméricos derivados del metabolismo de fenoles. El diagnóstico se basa en la clínica, la dermatoscopia y la confirmación histopatológica, siendo fundamental para evitar tratamientos inadecuados que perpetúen o agraven la condición.
Esta revisión pretende destacar la importancia de realizar un diagnóstico correcto ante la sospecha de melasma u ocronosis exógena, para así brindar un tratamiento adecuado según la patología y evitar complicaciones.
Palabras clave
dermatoscopia, hidroquinona, hiperpigmentación, melasma, ocronosis exógena.
Abstract
Melasma is a skin disorder characterized by acquired hyperpigmentation, commonly located in photoexposed areas such as the face. Its etiology is multifactorial and includes hormonal factors, sun exposure, and genetic predisposition. The usual treatment is based on depigmenting agents such as hydroquinone, retinoids, and topical corticosteroids, combined in the well-known triple therapy. Exogenous ochronosis, on the other hand, is a rare pigmentary condition that can arise as an adverse effect of prolonged use of depigmenting products, especially hydroquinone. It manifests clinically with bluish or grayish hyperpigmentation, accompanied by rough skin and macules or papules. Its pathogenesis is not entirely clear, but involves the dermal accumulation of polymeric pigments derived from phenol metabolism. Diagnosis is based on clinical findings, dermoscopy, and histopathological confirmation, which is essential to avoid inappropriate treatments that perpetuate or aggravate the condition. This review aims to highlight the importance of making a correct diagnosis when melasma or exogenous ochronosis is suspected, in order to provide appropriate treatment according to the pathology and avoid complications.
Keywords
dermatoscopy, hydroquinone, hyperpigmentation, melasma, exogenousochronosis.
Introducción
El melasma, antes conocido como cloasma, es un trastorno de hiperpigmentación adquirido muy frecuente y crónico, que se manifiesta como manchas de color pardo grisáceo o marrón en zonas fotoexpuestas, principalmente en el rostro. Su prevalencia es de entre el 8.8% y el 40% según ubicación geográfica y etnia. Se ha observado que al menos un 90% de los casos corresponden a mujeres, afectando principalmente a mujeres en edad fértil, y con mayor prevalencia en individuos con fototipos cutáneos III-IV; un estudio realizado en Brasil en el año 2014 menciona que el fototipo cutáneo puede ser un factor que influye en la edad de aparición. Asimismo, su etiología es considerada multifactorial, incluyendo historia familiar de primer grado con melasma, exposición a la radiación ultravioleta y factores hormonales como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales. (1,2,3).
La terapia de elección para el melasma sigue siendo la crema de combinación triple, que incluye hidroquinona, retinoide y esteroide tópico. Junto con la monoterapia de hidroquinona, son consideradas el estándar de oro en el tratamiento de esta condición. La crema de combinación triple ha demostrado, en ensayos controlados multicéntricos, ser más eficaz que combinaciones duales. La inclusión de hidroquinona, el agente despigmentante más utilizado a nivel mundial, se basa en su capacidad para inhibir la producción de melanina y potenciar los efectos de los otros componentes, justificando su prevalencia en los protocolos de tratamiento del melasma. El melasma suele ser resistente a los tratamientos convencionales y suele recurrir a pesar de que el tratamiento haya sido exitoso, impactando significativamente en la calidad de vida de los pacientes. (4)
Por otro lado, la ocronosis es una patología caracterizada por la acumulación de fenoles en los tejidos. Existen dos formas: la endógena en la cual hay depósito de pigmento ocre en tejido cartilaginoso y/o superficies articulares y se puede presentar en pacientes con alcaptonuria, y la exógena. (5) La ocronosis exógena es un trastorno cutáneo adquirido, raro y de difícil manejo. Se caracteriza por manchas con una pigmentación azul-negra en zonas altamente expuestas a la radiación UV y con historial de uso prolongado de despigmentantes, principalmente la hidroquinona, que suele ser el tratamiento de primera línea para trastornos hiperpigmentarios como el melasma. (6,7) Esta enfermedad afecta principalmente a individuos con fototipos III a VI. (6)
Esta revisión pretende analizar las características clínicas, patogénicas y diagnósticas entre el melasma y la ocronosis exógena, con el fin de optimizar la toma de decisiones clínicas y terapéuticas, disminuir diagnósticos erróneos y evitar complicaciones iatrogénicas, principalmente por el uso indiscriminado de despigmentantes con hidroquinona.
Metodología
El artículo corresponde a una revisión bibliográfica narrativa con un enfoque comparativo entre la ocronosis exógena y el melasma, centrado en aspectos clínicos, patogénicos y terapéuticos. La compilación de la bibliografía se lleva a cabo durante los meses de mayo y junio del 2025.
Se realiza una búsqueda exhaustiva principalmente en las bases de datos de PubMed, UptoDate y Web ofScience. El rango de las publicaciones utilizadas corresponde entre el año 2015 al 2024 tanto en español como inglés. Las palabras clave implementadas son: melasma, ocronosis, trastornos de hiperpigmentación cutánea, hidroquinona. Además se hace una inclusión de fuentes secundarias de referencia como el tratado Dermatología de Bolognia (4.ª edición), con el fin de incorporar información estructurada y actualizada sobre el melasma.
Manifestaciones Clínicas
Melasma
El melasma se manifiesta como manchas de color pardo-grisáceo o marrón, de contornos irregulares, las cuales se ubican de forma simétrica en tres patrones clásicos: centro facial, malar y mandibular. (4) El patrón centrofacial es el más frecuente y afecta frente, mejillas, nariz, mentón y labio superior excepto el surco y los pliegues nasolabiales; el patrón malar solo afecta mejillas y nariz y el patrón mandibular sigue la línea mandibular. Además, otras zonas como las superficies extensoras de los antebrazos y la región media superior del tórax pueden verse afectadas; aunque son menos frecuentes. (1)
Asimismo, se describen tres tipos basándose en la localización primaria de los melanocitos: epidérmico, dérmico y mixto. (2) Esto es importante ya que según el tipo puede influir en la toma de decisiones terapéuticas y también puede condicionar la respuesta al tratamiento.
Ocronosis Exógena
La ocronosis exógena se caracteriza por la aparición de máculas o pápulas de color azul-negro, piel áspera, pigmentación macular punteada y, en algunos casos, con áreas de piel normal intercalada. (6,8) Usualmente, la hiperpigmentación se ubica en la zona malar, mejillas, frente y cuello, ya que la mayoría de los productos cosméticos se aplican en estas áreas. (5) Su aparición se ha relacionado con el uso crónico y sin supervisión médica de despigmentantes, principalmente la hidroquinona. Sin embargo, aunque menos frecuente, también se han descrito otros productos cosméticos implicados, como otros compuestos fenólicos, agentes antipalúdicos sistémicos (como las inyecciones de quinina), fármacos antipalúdicos orales y ácido pícrico. (5,8)
Por otro lado, Dogliotti propuso una clasificación clínica que describe tres estadios: en la etapa inicial se observa eritema y leve pigmentación; en el segundo estadio, hiperpigmentación, formación de milia y signos leves de atrofia; y en el tercer estadio, que es el más avanzado, predominan las lesiones papulonodulares. (8)
Si bien la ocronosis exógena se considera una condición rara, se cree que su incidencia podría estar subestimada debido a su similitud clínica con el melasma, principalmente en estadios iniciales. Por ello, se recomienda el uso de la dermatoscopia en todos los casos de hiperpigmentación facial, especialmente si existe antecedente de uso de despigmentantes.
Patogénesis
Melasma
La patogénesis del melasma es compleja y multifactorial. Anteriormente se consideraba un trastorno exclusivo de los melanocitos; sin embargo, investigaciones recientes han evidenciado la participación activa de otros procesos celulares y moleculares, como el papel de los mastocitos, los fibroblastos y la neovascularización. (4,9) La exposición crónica a la radiación ultravioleta sigue siendo el principal desencadenante, ya que induce alteraciones a nivel celular y molecular que perpetúa este proceso de hiperpigmentación. (9,10)
La sobreexposició a radiación UV incrementa la activación de melanocitos y la producción de melanina por diversas vías. Esta exposición crónica genera inflamación dérmica y activa fibroblastos, los cuales secretan el factor de células madre (SCF), este se une al receptor c-KIT ubicado en los melanocitos epidérmicos, provocando una sobreexpresión de c-KIT que estimula la melanogénesis. (4,10) Asimismo, se ha observado una regulación positiva de la vía de señalización Wnt/β-catenina, especialmente de Wnt7, con una disminución del inhibidor Wnt1 y un aumento de FRP2, lo cual intensifica esta vía. (4,11) Otro mediador importante es la ciclooxigenasa-2 (COX-2), cuya expresión inducida por radiación UV actúa como estimulante de la actividad melanocítica. (10,11)
Los mastocitos también cumplen una función clave. Ante la exposición solar crónica, liberan histamina y triptasa: la histamina activa la tirosinasa en melanocitos, aumentando la producción de melanina, mientras que la triptasa estimula las metaloproteinasas MMP-2 y MMP-9. (12) Estas, a su vez, degradan componentes esenciales de la membrana basal, como el colágeno tipo IV y V, así como elementos de la matriz extracelular, permitiendo la migración de melanocitos hacia la dermis. Este fenómeno explica, en parte, la pobre respuesta de las formas dérmicas del melasma a tratamientos tópicos. (4,9,11) Por otro lado, los mastocitos estimulan a los fibroblastos para producir elastina, lo que contribuye al desarrollo de elastosis solar, caracterizada por la fragmentación anómala de fibras de colágeno y elastina en la dermis. (11)
Finalmente, se ha documentado un aumento significativo en la neovascularización en áreas afectadas por melasma. Estos vasos muestran sobreexpresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), lo que podría inducir la melanogénesis al incrementar la expresión del receptor activado por proteasa tipo 2 (PAR-2), conocido por favorecer la transferencia de melanosomas hacia los queratinocitos. (4,13)
Ocronosis Exógena
La patogénesis exacta de la ocronosis exógena aún no ha sido completamente esclarecida, aunque se han propuesto diversas hipótesis para explicarla. Uno de los postulados sugiere que el uso prolongado y en altas concentraciones de la hidroquinona estimula la actividad de la tirosinasa activando la melanogénesis, lo que genera la hiperpigmentación en la zona afectada. Otra teoría plantea que la hidroquinona inhibe la activación de la enzima oxidasa del ácido homogentísico, favoreciendo la acumulación de este compuesto, que bajo la exposición a la luz solar se transforma en el pigmento «ocre» característico de la ocronosis. Además, en diversos estudios se ha propuesto que los melanocitos son necesarios para el desarrollo de esta patología, ya que en pacientes con vitíligo y ocronosis exógena, las áreas despigmentadas del vitíligo que no tienen melanocitos, no se presentan con hiperpigmentación. En cambio, la pigmentación característica solo se observa en zonas con melanocitos funcionales, lo que sugiere que estos juegan un papel fundamental en la patogenia de este trastorno. (5)
Desde el punto de vista bioquímico, se ha observado que los fenoles, como la hidroquinona, son metabolizados por conjugación con ácido glucurónico o azufre y excretados en pequeñas cantidades. Cuando se produce una absorción excesiva de estas sustancias, las vías de eliminación se saturan, facilitando su acumulación en los tejidos. En áreas donde existe una actividad oxidativa elevada, como la matriz extracelular dérmica, la hidroquinona sufre una polimerización oxidativa, formando un pigmento amorfo oscuro que se incorpora a las fibras en desarrollo y permanece acumulado en el tejido. (5)
Un estudio de 14 pacientes realizado en Boston reveló que la hidroquinona tópica no solo altera la pigmentación, sino también la arquitectura de la dermis. Además, se evidenció que la hidroquinona inhibe la enzima homogentisato 1,2-dioxigenasa, provocando la acumulación de ácido homogentísico, que es captado por los fibroblastos y estimula una producción anómala de fibras elásticas. Tambiém, se ha descrito que la hidroquinona inhibe la tirosinasa, lo cual afecta la maduración de los melanosomas, promueve su apoptosis, reduce la fotoprotección natural de la piel y permite una mayor penetración de radiación ultravioleta, favoreciendo la elastosis solar. Estos efectos combinados, la alteración en la melanogénesis y en la matriz extracelular, contribuyen a la formación de cuerpos ocronóticos y al desarrollo clínico de la enfermedad. Dado su uso extendido como despigmentante, la hidroquinona ha sido señalada como el principal agente etiológico de esta condición, razón por la cual su uso sin prescripción ha sido objeto de regulación por organismos como la FDA en los Estados Unidos. (5)
Diagnóstico
Melasma
Aunque el diagnóstico del melasma es principalmente clínico, la dermatoscopia ha demostrado ser una herramienta complementaria útil para su evaluación. Entre los hallazgos dermatoscópicos más comunes se describen: una pigmentación marrón claro a oscuro dispuesta en una red pigmentaria irregular, estructuras arqueadas, círculos pigmentarios y el respeto de folículos pilosos y glándulas sudoríparas. (14,15) En pacientes con fotoenvejecimiento, también se ha reportado la presencia de telangiectasias. (14,16) Además, se ha observado que la red pigmentaria puede adoptar un patrón reticulado homogéneo en casos más superficiales, mientras que en melasma mixto o más avanzado, la pigmentación se vuelve más densa y difusa. (15)
Por otra parte, la dermatoscopia también permite estimar la profundidad del pigmento, facilitando la clasificación clínica en melasma epidérmico, dérmico o mixto. El melasma epidérmico se caracteriza por estructuras marrones con bordes bien definidos y un patrón reticulado, lo cual indica depósito superficial de melanina. (14,15) En contraste, el melasma dérmico se presenta como áreas de color gris-azulado con bordes mal definidos y un patrón granular o en «sal y pimienta», reflejando la presencia de melanófagos dérmicos (14,15). El tipo mixto, que combina características de ambos, es el patrón más frecuentemente observado. (15) Esta diferenciación es clave para orientar el tratamiento, ya que las formas epidérmicas responden mejor a despigmentantes tópicos, mientras que las dérmicas tienden a ser más resistentes. (15)
Ocronosis Exógena
El diagnóstico de la ocronosis exógena se establece principalmente a partir de la sospecha clínica, del antecedente de uso prolongado de despigmentantes tópicos, especialmente hidroquinona, de hallazgos dermatoscópicos e histológicos. La biopsia suele ser el método diagnóstico confirmatoriop. En este contexto, la dermatoscopia adquiere un papel relevante al permitir la identificación de patrones pigmentarios característicos que refuerzan la sospecha diagnóstica. Entre estos destacan la oclusión de las aberturas foliculares y ecrinas por pigmento oscuro y la presencia de depósitos con aspecto de caviar, los cuales no suelen observarse en otras hiperpigmentaciones faciales. (8)
Dado que las formas incipientes de ocronosis pueden ser clínicamente indistinguibles de entidades como el melasma, se recomienda realizar una evaluación dermatoscópica sistemática en todos los casos de melanosis facial, especialmente si existe antecedente de uso de hidroquinona u otros agentes similares. Además, esta herramienta resulta útil para orientar el sitio óptimo para la toma de biopsia, aumentando la probabilidad de obtener hallazgos representativos en el análisis histopatológico. (8)
Histológicamente, en la dermis afectada se pueden identificar fibras elásticas curvilíneas de tonalidad amarillo verdoso, así como material amorfo con morfología característica en forma de plátano. La epidermis suprayacente suele conservar una apariencia normal, aunque en algunos casos puede presentar hiperplasia pseudoepiteliomatosa. En fases avanzadas de la enfermedad, las fibras ocronóticas pueden sufrir degeneración y originar formaciones compatibles con milium coloide. Además, pueden observarse cambios inflamatorios marcados, incluyendo la presencia de células gigantes multinucleadas, histiocitos epitelioides y células plasmáticas. (5)
Si bien la biopsia continúa siendo el método de referencia para confirmar el diagnóstico, en la práctica clínica se ha observado que los hallazgos histológicos no siempre se correlacionan con la intensidad del cuadro clínico. En varios casos, solo se identificaron alteraciones dérmicas sutiles y tempranas, sin los depósitos pigmentarios clásicos. Esto pone en entredicho la utilidad de las clasificaciones de Dogliotti y Phillips, que no reflejan adecuadamente la progresión clínica. Por ello, se propone un enfoque diagnóstico que integre la clínica, la dermatoscopia y los hallazgos histológicos complementarios, permitiendo reconocer la enfermedad de forma temprana y suspender de inmediato el agente causal, antes de que la pigmentación se torne irreversible. (8)
Conclusiones
En conclusión, el melasma y la ocronosis exógena representan dos causas de hiperpigmentación cutánea con mucha relevancia dermatológica, ambas con presentaciones clínicas, histopatológicas y etiológicas distintas. La etiología del melasma es idiopática/ multifactorial, es más común y tratable según el tipo, sin embargo, con alta tasa de recurrencia. La ocronosis exógena por otra parte es de etiología iatrogénica, muy rara pero potencialmente permanente y de manejo muy complejo que suele preceder del tratamiento con hidroquinona que se utiliza principalmente en el melasma. Por lo tanto, una correcta diferenciación de ambas patologías es fundamental y se puede lograr teniendo presente las diferencias tanto clínicas, como dermatoscópicas e histopatológicas, ya que estrategias terapéuticas que son muy exitosas en el melasma, son desencadenantes de la ocronosis exógena.
Actualmente, los despigmentantes con hidroquinona son de venta libre en algunas partes del mundo, por lo que es crucial el uso responsable y la educación sobre sus posibles complicaciones. Finalmente, resulta imprescindible seguir profundizando sobre tratamientos para el melasma que permitan una mejor aproximación terapéutica para estos pacientes sin generar complicaciones que pueden llegar a ser irreversibles ni tratables, como la ocronosis exógena.
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