Neumotórax espontáneo primario. ¿Dónde nos encontramos?
Autor principal: Álvaro Chueca Marco
Vol. XVIII; nº 2; 81
Primary spontaneous pneumothorax. Where are we standing now?
Fecha de recepción: 06/12/2022
Fecha de aceptación: 13/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 81
Autores:
Álvaro Chueca Marco, María Embarba Gascón, Borja Álvarez Soler, Marta Plaza Cardenete, Juan Falcón Goicoechea, Carolina Perales Calzado, María del Carmen Angulo Castaño.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España
Resumen
El NEP es definido como la presencia de aire en la cavidad pleural en pacientes sin enfermedad pulmonar basal conocida. Su importancia radica en que afecta generalmente a gente joven o en edad de trabajo.
Los síntomas más frecuentemente asociados son dolor pleurítico (en la mayor parte de los casos), disnea (leve) y tos.
El diagnóstico inicial habitualmente solo requiere de una anamnesis y una exploración clínica adecuada, si bien debe efectuarse una confirmación del diagnóstico con la realización de una radiografía de tórax.
El compromiso clínico es el factor que más influye a la hora de tomar una decisión terapéutica. Los protocolos de actuación más recientes proponen que si no existe disnea (y el neumotórax es parcial la elección es tratamiento conservador. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en nuestro medio son la no resolución del episodio o imposibilidad de re-expansión pulmonar con tratamiento conservador o drenaje, un segundo episodio independientemente de la localización, neumotórax bilateral, hemotórax asociado o profesiones de riesgo como pilotos o buzos.
Palabras clave: cirugía torácica Video-asistida, neumotórax, neumotórax-Cirugía, pulmón-Cirugía.
Abstract
Primary Spontaneous Pneumothorax is defined as the presence of air in the pleural cavity in patients with no previous pulmonar disorders. It usually affects people of working age.
Main clinical symptoms associated are pleuritic chest pain ( the most frequent), mild dyspnea and cough.
Diagnosis is mainly clinical. It requieres a good anamnesis and an appropiate clinical exploration. It i s often confirmed with a chest X-Ray.
Clinical status is the most influential factor in order to choose a proper intervention. Most recent clinical protocols suggests conservative treatment if pneumothorax is not complete or there is no dyspnea. Surgical treatment is recommended when conservative treatment is no effective, a second episode, bylateral pneumothorax, associated hemothorax or in some riskier proffesionals such as scuba divers or pilots.
Keywords: lung-Surgery, pneumothorax, pneumothorax-Surgery, video-Assisted Thoracic Surgery.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1 Definición y Tipos
El término Neumotórax hace referencia a la presencia patológica de aire dentro de la cavidad pleural procedente del pulmón subyacente o directamente del exterior a través de una solución de continuidad de la pared torácica que altera la presión negativa intrapleural conllevando el colapso pulmonar. El término fue acuñado por primera vez en 1803 por Itard.
El neumotórax se puede clasificar en función de diversos aspectos: según el volumen en parcial o total , según su etiología en adquirido o espontáneo y este último a su vez en función de la presencia de enfermedad pulmonar subyacente como primario o secundario. Mención aparte merece el denominado catamenial, encuadrado como un caso especial de Neumotórax espontáneo que sucede en relación al ciclo menstrual.
El Neumotórax Espontáneo Primario (NEP) se define como la presencia de aire en la cavidad pleural en pacientes sin enfermedad pulmonar basal conocida.
La presencia de bullas o blebs subpleurales menores de 2cm en el ápex pulmonar y en lóbulos inferiores en su región apical son unos hallazgos muy frecuentes, si bien la etiología es multifactorial y actualmente sigue siendo desconocida.
2 Epidemiología
La incidencia es variable según bibliografía situándose entre 7.4-28 casos por 100.000 habitantes en varones y entre 1.2- 9.8 casos por 100.000 habitantes en mujeres, si bien es verdad que al no ser infrecuente el curso asintomático del mismo esta incidencia parece estar infra-estimada.
Son factores de riesgo conocidos el fenotipo ectomórfico, el sexo masculino, y el tabaquismo (RR 22 en hombres y 9 en mujeres), además recientemente se ha demostrado que el consumo
concomitante de tabaco diario y cannabis en el mes previo al episodio es también un factor de riesgo en ambos sexos, si bien la relación es mayor en hombres. Se considera también que el aumento de presión atmosférica y la exposición a música con volumen alto son factores precipitantes de la enfermedad.
En cuanto a la localización: no parece existir diferencia significativa en cuanto al hemitórax de presentación y entre un 6 y un 28.5% de los episodios son bilaterales ya sea de presentación simultánea o secuencial.
3 Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico por el cual se produce una comunicación entre el espacio alveolar y el pleural se desconoce exactamente en este momento. La teoría más aceptada consiste en la rotura de una bulla subpleural.
La creación y posterior desarrollo de estas bullas parece estar sujeto a un gran número de factores como son anomalías en el árbol bronquial, factores hereditarios, fisionomía ectomórfica, bajo IMC y restricción calórica, patologías del tejido conectivo e inflamación de la vía aérea más distal. Un estudio reciente publicado por un grupo de investigadores en Taiwán muestra que la sobre-expresión de metalloproteinasa 9 de la matriz celular podría ser la causa de la formación de bullas.
4 Clínica y diagnóstico
La clínica es considerablemente variable. A diferencia del Neumotórax espontáneo Secundario cuya principal expresión clínica es la disnea, el primario frecuentemente es asintomático.
Cuando el primario es sintomático, los síntomas mas frecuentemente asociados son dolor pleurítico (en la mayor parte de los casos), disnea (leve) y tos. Es muy infrecuente pero puede observarse también enfisema subcutáneo.
Los signos clínicos más frecuentemente relacionados son taquicardia asociada con la reducida expansión de un hemitórax, hipertimpanismo y disminución de la transmisión de las vibraciones vocales. Además si bien es verdad que la PaO2 puede estar descendida normalmente no suele apreciarse. El descenso de la Saturación de O2 sucede en menos del 8 % de los casos.
La intensidad de la clínica no ha mostrado correlacionarse con la magnitud del neumotórax 1.5 Diagnóstico.
El diagnóstico inicial habitualmente solo requiere de una anamnesis y una exploración clínica adecuada, si bien debe efectuarse una confirmación del diagnóstico con la realización de una radiografía de tórax y la visualización de la línea de densidad agua (conocida como línea de reflexión pleural) producida por la pleura visceral visible al haberse colapsado el pulmón. Si esta no fuera confirmatoria pero existe una alta sospecha diagnóstica se recomienda la repetición de la Rx en espiración forzada; esta variante técnica permitirá desenmascarar el cuadro, aunque no se debe emplear para cuantificar el volumen de neumotórax, que siempre debe estimarse con la Rx en inspiración.
La TC es de indicación principal en la detección de neumotórax pequeños( grado de evidencia C) con clínica sugestiva pero sin hallazgos en la radiología convencional. El uso de la ecografía ha
sido propuesto como alternativa debido a que no supone radiación al paciente, tiene mejor sensibilidad e igual especificidad que la radiología pero es demasiado operador-dependiente.
En cuanto a la medición del tamaño del Neumotórax, la realización de una Rx de tórax PA asocia una infraestimación del mismo debido a que mide en 2 dimensiones una estructura tridimensional como la pleura, por ello se considera la TC la prueba que mejor lo cuantifica.
5 Tratamiento
El compromiso clínico es el factor que más influye a la hora de tomar una decisión terapéutica, por ello se han definido varios criterios con el objetivo de categorizar un NEP como estable o inestable. La American College of Chest Physicians (ACCP) define un NEP como estable “ aquel cuya frecuencia respiratoria es inferior a 24 rpm, su frecuencia cardiaca se encuentra entre 60-120 lpm, la Presión Arterial se encuentra en rango de normalidad, la Saturación de 02 respirando aire ambiente es mayor del 90% y el paciente es capaz de pronunciar frases enteras entre respiraciones” .La evaluación clínica es fundamental mientras que el tamaño del neumotórax pasa a segundo plano. Otro factor a tener en cuenta es la diferenciación inicial entre Neumotórax espontáneo primario o secundario ya que los pacientes con patología previa toleran peor el episodio.
El objetivo principal del tratamiento es doble: conseguir una re-expansión completa y evitar la recidiva; la cual tiene una tasa de entre un 30-50% de los casos, siendo más probable la aparición de sucesivos episodios si se da una primera recidiva.
No existe evidencia de que el reposo absoluto mejore el pronóstico, se recomienda reposo relativo. Si la situación del paciente obligara a reposo prolongado es necesario administrar profilaxis de TEP (grado de evidencia B).
La administración de oxígeno en flujos altos ha demostrado aumentar hasta 4 veces la reabsorción del aire intrapleural por lo que se recomienda en entornos hospitalarios (grado de evidencia B) Se indica fisioterapia respiratoria por el mismo motivo.
El protocolo de actuación más reciente de la British Thoracic Society (BTS) propone actualmente que si no existe disnea (no se refleja enfermedad pulmonar subyacente) y el neumotórax es parcial la elección es tratamiento conservador. Se programa un control radiográfico a las 3-6h y si no existe progresión se procede al alta con posterior control ambulatorio antes de los 15 días posteriores al alta. Si no fuera así el tratamiento de elección se considera la aspiración simple (grado de evidencia A) o drenaje de pequeño calibre.
Existe un nivel de evidencia 1A en favor de la punción con aguja en el tratamiento del NEP excepto en casos de hemo – neumotórax, neumotórax a tensión o bilaterales. Si el neumotórax es >2 cm o existe disnea se aspira con una aguja de 16-18G.(grado de evidencia 1A)
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en nuestro medio fueron propuestas por la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) en la Guía de Práctica Clínica de 2018 e incluyen:
– La no resolución del episodio o imposibilidad de re-expansión pulmonar con tratamiento conservador o drenaje.
– Segundo episodio independientemente de la localización. – Episodio bilateral simultáneo.
– Hemotórax asociado.
– Profesiones de riesgo como pilotos o buzos.
Existen distintos procedimientos quirúrgicos:
La cirugía convencional se lleva a cabo por mini-toracotomía con incisiones axilares o posteriores extra-serráticas, consiste en la liberación pulmonar seguido de la eliminación de las bullas o engrosamientos pleurales y debe ser seguida de pleurodesis.
La cirugía por videotoracoscopia (VATS) , más moderna, ha superado a la convencional por sus menores complicaciones, mínima incisión, mejor control del dolor postoperatorio y una menor estancia hospitalaria, si bien aporta resultados ligeramente peores en cuanto a recidiva (1% en cirugía convencional y 5% en VATS) . La técnica de elección es la bullectomía con abrasión pleural ya sea química o mecánica. Esta es necesaria porque la tasa de recidiva sin pleurodesis llega a ser de 1 de cada 4 pacientes.
La pleurodesis o abrasión pleural se define como el procedimiento médico por el que se consigue la fusión pleural como consecuencia de procesos inflamatorios. Existen dos tipos:
Mecánica por abrasión o por pleurectomía a través de VATS o Química por talco u otros agentes. Existen estudios con conclusiones muy dispares pero siguiendo las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) prevalece una sobre otra.
Si bien se opta por pleurodesis mecánica, la abrasión cuenta con menor tasa de complicaciones por sangrado mientras que la pleurectomía tiene menor tasa de recurrencia. En caso de optar por pleurodesis química, el talco parece reducir el numero de recurrencias pero tiene alta tasa de efectos secundarios y el uso de tetraciclinas o povidona yodada post abrasión mecánica presenta similares resultados a la pleurectomía.
La reabsorción del aire pleural debe encontrarse entre 1,25%-2.2% diaria, alcanzando la resolución completa en un plazo alrededor de 6 semanas.
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