Niña de 10 años con Enfermedad de Freiberg
Niña de 10 años con metatarsalgia de un mes de evolución que tras realizar estudio complementario es diagnosticada de enfermedad de Freiberg.
Autores: Pavía Lafuente, María. Pérez Gil, Elena. Díaz López, Laura.
Palabras clave: osteocondrosis, necrosis avascular , freiberg,
Resumen: La enfermedad de Freiberg es una osteocondrosis o necrosis avascular que afecta a las cabezas de los metatarsos, más frecuentemente del segundo. En la mayoría de los casos evoluciona hacia la remisión clínica y es suficiente con manejo conservador, reservando la cirugía para casos con sintomatología muy persistente.
Caso clínico
Niña sana de 10 años que consulta por dolor en segundo dedo de pie izquierdo de 15 días de evolución, niega traumatismo previo. No presenta fiebre ni otros síntomas acompañantes. En la exploración física se objetiva dolor selectivo a la palpación y movilización a nivel de la articulación metatarsofalángica de segundo dedo de pie izquierdo, no se aprecian deformidades, signos inflamatorios ni otros hallazgos. Inicialmente se recomiendan medidas generales con reposo relativo y antiinflamatorios. A las 3 semanas de la primera consulta reacude por persistencia de la clínica y cojera ocasional. Refiere que el dolor es más intenso con la deambulación aunque también lo presenta en reposo, cede con analgésicos habituales, no le despierta por la noche y no le impide hacer vida habitual. Dada la evolución se realiza radiografía de los dedos de pie en dos proyecciones en la que se evidencia leve ensanchamiento del espacio articular metatarsofalángico del secundo dedo con esclerosis y aplanamiento de la cabeza del segundo metatarsiano, sugestivo de probable enfermedad de Freiberg. Además presenta fragmentación y esclerosis de la base de la falange proximal del primer dedo como variante de la normalidad (figuras 1 y 2). Tras el diagnóstico se remite a consultas de Ortopedia Infantil, indicando hasta su valoración plantilla de descarga, calzado adecuado y analgesia a demanda.
Discusión
La enfermedad de Freiberg fue descrita en 1914 y hace referencia a las osteocondrosis o necrosis avascular de la cabeza de cualquier metatarsiano, siendo más frecuentes las que se producen a nivel del segundo y ocasionalmente del tercer y cuarto dedo. Normalmente la afección es unilateral y predomina en el sexo femenino en edad adolescente.
La etiología de la enfermedad es multifactorial y se ha relacionado con alteraciones de la vascularización, traumatismos o alteraciones sistémicas que ocasionan un déficit vascular en la zona afectada.
Las manifestaciones clínicas incluyen dolor en la zona del metatarso que aumenta con la bipedestación y la deambulación, tumefacción, cojera y limitación de la movilidad de la articulación metatarsofalángica.
El diagnóstico es clínico y se confirma con la radiografía convencional, aunque en fases iniciales puede ser útil la gammagrafía ósea. Los hallazgos radiológicos son patognomónicos. Inicialmente se produce un aplanamiento de la cabeza del metatarsiano, seguido de esclerosis y aparición de lesiones quísticas radiolucentes con ensanchamiento de la cabeza metatarsiana. Cuando la lesión avanza se reduce el espacio articular, pudiendo fragmentarse el hueso subcondral y dando lugar a cuerpos libres intraarticulares.
El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con fracturas por estrés, tumores o diversos tipos de artritis. Además hay que tener en cuenta que algunas enfermedades sistémicas pueden producir una necrosis ósea de una cabeza metatarsiana como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la diabete mellitus o la gota.
El objetivo del tratamiento debe ser aliviar los síntomas y prevenir en la medida de lo posible la deformidad ósea. En la mayoría de las ocasiones suele ser suficiente con tratamientos conservadores que incluyen antiinflamatorios, reposo relativo, ortesis plantares con almohadilla metatarsal de descarga, modificaciones del calzado (ancho, con suela gruesa y poco tacón), inmovilización con férula e infiltración con corticoides. En los casos en los que estos tratamientos son insuficientes hay que recurrir a la cirugía para realizar una exéresis de la zona.
La evolución habitual de la enfermedad es a la remisión clínica de los síntomas en meses o semanas sin que existan modificaciones en las alteraciones radiológicas.
BIBLIOGRAFIA
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