endoprótesis se procede a laparotomía urgente. En el acto operatorio se encuentra perforación de colon con salida de la endoprótesis y peritonitis fecaloidea. Se realiza extirpación de unos 15 cm de colon y colostomía terminal. En el postoperatorio empeora su insuficiencia renal crónica, entrando en fallo renal, edema agudo de pulmón y fallo multiorgánico. La paciente es éxitus a los diez días de la intervención.
DISCUSIÓN:
Las revisiones sistemáticas existentes sobre el empleo de prótesis colónicas presentan unas tasas de éxitos técnicos entre 92-96% y de éxitos clínicos entre 88-92%, con una mortalidad menor del 1%, una tasa de perforaciones del 4% y un 11% de migraciones (3-6).
En el escenario de uso como tratamiento paliativo definitivo se han realizado dos ensayos prospectivos randomizados (8,9). Fiori y cols randomizaron 22 pacientes a colostomía vs. prótesis, la mortalidad fue del 0% en ambos grupos, no hubo diferencias en morbilidad; el grupo de prótesis tuvo menor estancia hospitalaria y menor tiempo para el inicio de la ingesta oral (8). El otro estudio, del grupo holandés (9), se tuvo que cerrar prematuramente por la alta tasa de complicaciones observadas en el grupo de prótesis (50% perforaciones).
Existen dos estudios prospectivos no randomizados, uno español y otro internacional, sobre seguridad y eficacia de las prótesis WallFlex. Se incluyen dos cohortes de pacientes según la indicación: paliativa o como puente para cirugía programada. Recientemente se han presentado los datos de la cohorte de pacientes paliativos, con un seguimiento de 12 meses, la cual representa la mayor serie prospectiva (10). Reporta un éxito del procedimiento del 91,4% (colocación endoscópica en la posición correcta), un éxito clínico a los 30 días del 87,8% (restauración adecuada del tránsito intestinal desde la colocación de la prótesis hasta los 12 meses o hasta la muerte, sin efectos adversos relacionados con el dispositivo) y en relación a la seguridad una tasa de perforación del 5,1%, una tasa de migración del 5,5% y dos muertes por perforación. La principal limitación del estudio es la no existencia de grupo control.
En cuanto a la seguridad del empleo de prótesis colorrectales en pacientes en tratamiento con quimioterapia disponemos de escasa evidencia científica tanto para recomendar como para contraindicar su uso, tan sólo disponemos de estudios retrospectivos. En el año 2007 Karoui analiza el impacto de la colocación de prótesis frente a cirugía en la administración de quimioterapia, es un estudio retrospectivo de pacientes metastásicos o irresecables. No hay diferencias en mortalidad pero el empleo de prótesis se asocia de forma significativa a una menor estancia hospitalaria, menor necesidad de estoma y menor tiempo hasta el inicio de la quimioterapia (11); además muestra una tendencia a una mayor supervivencia que explican puede ser causa del inicio precoz de la quimioterapia. También advierte sobre el riesgo de perforación (un 6%) en pacientes en tratamiento con quimioterapia paliativa.
Posteriormente encontramos una revisión retrospectiva de pacientes tratados con prótesis por el grupo de la Clínica Mayo (7), en 162 pacientes la indicación fue paliativa. En este grupo de pacientes el 24,4% presentó complicaciones: 9% perforaciones, 9% obstrucciones, 5% migraciones. El 88,8% estuvo libre de obstrucción hasta la muerte. Realizaron un análisis univariante para identificar factores de riesgo de complicaciones: el sexo masculino, la obstrucción completa, el diámetro de la prótesis ≤ 22 mm y la dilatación previa a la colocación de la prótesis se asociaron a un mayor riesgo de complicaciones. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa hubo una mayor tasa de complicaciones frente a los que no (29,8% vs 19%, p=0,0536), rozando la significación estadística. El 35% de los pacientes que recibieron bevacizumab, un nuevo antiangiogénico, tras la colocación de la prótesis tuvo una complicación relacionada. En este grupo la tasa de perforación fue del 17% con una mediana de 21 días (p=0,06), también cerca de la significación. Ninguno de los pacientes tratados con bevacizumab antes de la inserción de la prótesis presentó complicaciones. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado indicado en combinación con quimioterapia basada en fluoropirimidinas para el tratamiento de pacientes con CCRm que presenta como efecto adverso propio un riesgo de perforación gastrointestinal del 2%.
Un aspecto muy importante en los pacientes tratados con intención paliativa es la calidad de vida. La calidad de vida es un concepto muy amplio que se relaciona con la capacidad y posibilidad de realizar funciones vitales. Refleja cómo la enfermedad es percibida por el paciente y qué consecuencias se derivan de ella en su desarrollo socio personal. La necesidad de realización de una colostomía definitiva en pacientes con cáncer colorrectal, tratamiento estándar de la obstrucción intestinal causada por tumores irresecables, supone un mayor impacto negativo en la calidad de vida en comparación con aquellos en los que no se realiza (1,2). Tan sólo disponemos de un estudio prospectivo en el que se valora la calidad de vida y el control de síntomas tras el tratamiento paliativo de la obstrucción intestinal con cirugía o con prótesis. Realizado por el grupo del Memorial, inicialmente se diseñó como un estudio randomizado, pero la negativa del paciente a la randomización y la preferencia del profesional por un tratamiento u otro hizo que se convirtiese en observacional (12). En cuanto a los síntomas obstructivos ambas técnicas los mejoraron de forma significativa. La calidad de vida inicialmente mejoró en ambos grupo, pero tras 8 semanas sólo hubo mejoría en los pacientes tratados con prótesis.
Las prótesis autoexpandibles metálicas ofrecen una elevada tasa de éxito técnico y de efectividad en la resolución de la obstrucción, por encima del 90% y su uso es seguro, con una baja tasa de complicaciones mayores. La perforación, que se produce en el 4,5%, es una complicación grave, por lo que es recomendable un control clínico riguroso. Se ha observado una mayor tasa de perforaciones en los enfermos con quimioterapia, sobre todo antiangiogénicos, y en los sometidos a la dilatación de la estenosis o de la prótesis, por lo que se desaconseja. La estancia hospitalaria, complicaciones médicas y mortalidad postoperatoria son menores tras implantación de una prótesis con criterio paliativo que con una intervención quirúrgica urgente paliativa, con una elevada tasa de permeabilidad de la prótesis a largo plazo.
En el escenario del paciente con cáncer colorrectal metastásico irresecable el tratamiento sobre el tumor primario se debe realizar de forma individualizada tras una valoración multidisciplinaria. No se recomienda el empleo profiláctico sin clínica ya que la técnica no está exenta de complicaciones, tampoco se debe descartar la cirugía en enfermos con razonable expectativa de vida. Pueden emplearse las prótesis con carácter paliativo en pacientes con enfermedad metastásica o avanzada locorregionalmente, considerada irresecable, cuando exista una corta expectativa de vida y se considere posible el control de los síntomas con buena funcionalidad y calidad de vida. Otras indicaciones son la inoperabilidad por elevado riesgo quirúrgico y la negativa del paciente a la cirugía.
Figura 1: Radiografía (Rx) simple de abdomen