Papel de enfermería en la prevención y tratamiento de la mucositis oral en pacientes oncológicos

Factores de riesgo:

Cada paciente tiene una probabilidad diferente de padecer o no mucositis. Se ha comprobado que, si se desarrolla una MO a causa del tratamiento, el riesgo de repetición en posteriores tratamientos es del 70 %. ^4,5,6

Se pueden clasificar en dos:

• Propios del paciente: Edad (las personas jóvenes tienen más probabilidades de padecerla que las personas de edad avanzada) y sexo (las mujeres son más propensas que los hombres a desarrollar MO), estado inicial de la cavidad oral, tipo de tumor, estado nutricional, deshidrataciones, índice de masa corporal (IMC) bajo, ser fumador o no.
• Relacionados con el tratamiento: Dosis de radiación, localización, vía a través de la cual se aplica y tipos de agentes quimioterapéuticos.

Hay agentes quimioterápicos que aumentan el riesgo como: metotrexate, 5-fluorouracilo, cisplatino, doxorrubicina, bleomicina. ^5,6,8

Duración:

La MO aparece a los 5 o 7 días de haber iniciado el tratamiento con quimioterapia o radioterapia.

La QT a dosis altas, como las usadas para el tratamiento de la leucemia suelen llegar a producir una mucositis grave.

Suele curarse en torno a 2 o 4 semanas tras finalizar el tratamiento con QT. ^{5, 8}

Prevención:

Hoy en día existen diversas maneras de prevenir la MO, administrándolas antes de iniciar el tratamiento con QT o RT.

Existe evidencia científica clara como se ha comentado anteriormente, de que existen factores dependientes del paciente que pueden incidir en la aparición de la mucositis como altos niveles de placa bacteriana, sistema inmunitario deteriorado y niveles de neutrófilos bajos. ⁹

Se informará al paciente con un lenguaje comprensible y claro sobre los posibles efectos secundarios de la quimioterapia. Informándole que habitualmente aparecen a los 7-14 días tras el tratamiento antineoplásico (RT ó QT), pudiendo llegar a padecerlos durante unas 2 ó 3 semanas. ¹¹

Se recomienda realizar una revisión al odontólogo antes de iniciar el tratamiento con antineoplásicos. ¹²

En primer lugar es fundamental realizar una correcta higiene oral, que incluye el correcto y frecuente cepillado de dientes tras cada comida, con cerdas blandas, uso de hilo dental sin cera, empleo de un dentífrico no irritante, que no lleve alcohol, se recomiendan los colutorios de bicarbonato y manzanilla, uso de prótesis dentales ajustados en caso de tener que usarlas, y su higiene tras cada comida, tratamiento adecuado de enfermedad periodontal en caso de padecerla, ya que la mala higiene es una de los principales predisponentes para sufrir de mucositis, realizar evaluaciones periódicas de la cavidad oral, tratamiento de las caries eliminando así las fuentes de infección y realizando educación para la salud  (nivel de evidencia III). ^12,13

Como métodos de prevención que se usan:

La clorhexidina: es un antiséptico de amplio espectro bacteriostático, antimicrobiano; eficaz sobre las bacterias gran positivas y antifúngico. ⁵

La evidencia científica ha demostrado que lo que más se recomienda como método preventivo la semana de antes, son enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% y bicarbonato de sodio ya que ambos crean ambientes alcalinos, impidiendo así la proliferación bacteriana y la formación de candidiasis. El bicarbonato de sodio es alcalinizante por lo que reduce la acidez de la saliva, inhibe la proliferación de las levaduras y estimula a las glándulas salivares.¹⁰. Como puntos negativos decir que estos enjuagues producen sensación de mal sabor de boca. ^8,14

En la actualidad la última actualización de la guía de práctica clínica de la Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the Internacional Society for Oral Oncology (MASCC/ISOO) y la revisión de Worthington H. et al no recomiendan la utilización de clorhexidina para la prevención de mucositis oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia, pero si es recomendable para el resto de pacientes con otro tipo de tumores. (Nivel de evidencia III). ^{4, 5,13}

Crioterapia: Es una técnica segura, sencilla y que no presenta efectos secundarios. El comité de expertos recomienda la aplicación 5 minutos antes y durante 30 min por vía oral. La evidencia demuestra que es más efectiva en pacientes con tratamiento con 5-fluorouracilo.

El estudio de Worthington H. et al. demuestra que la crioterapia dio como resultado pruebas estadísticamente significativas como beneficio en relación a otros tratamientos. ^5,8,12,14

Suplementos de zinc sistémicos y orales:  Se pueden administrar por vía oral pudiendo ser útiles en la prevención de la mucositis en pacientes con cáncer oral y en pacientes en tratamiento con quimioterapia o radioterapia (nivel de evidencia III). ¹³

Solución salina al 0,9%: Esta recomendada, no produce alteraciones en el pH de la saliva, no irrita y es económica. Estimula a las glándulas salivares.

El peróxido de hidrógeno o agua oxigenada: no es recomendado, pero se sigue usando en determinadas unidades. Produce irritación, altera el tejido de granulación, es cancerígeno, retrasa la cicatrización y puede producir náuseas o vómitos por su mal sabor. ¹⁰

El magnesio y el hidróxido de aluminio: producen un efecto protector, ya que crean una capa protectora y a la vez tienen acción analgésica.

Povidona yodada: Se recomienda limpiar la boca con una gasa impregnada en povidona yodada 4 veces al día antes del uso de nistatina. Es eficaz para la prevención de hongos. (Se recomiendan sobre todo una semana antes de iniciar el tratamiento unas 3 veces al día.)  ^8,9,10

Todo tipo de enjuague que contenga alcohol o fenol está contraindicado ya que provoca irritación de la mucosa y dolor. ⁸

Tratamiento y cuidados en la mucositis oral:

En primer lugar, como se ha comentado anteriormente, lo primero que hay que hacer es una buena valoración de la cavidad bucal del paciente con la escala de la mucositis de la OMS. En cuanto al tratamiento la evidencia muestra las siguientes opciones de tratamiento:

Enjuague de bencidamina:

Es una sustancia antiinflamatoria con efecto analgésico y anestésico. Se usa como colutorio con concentraciones de 0.15% cada 2 o 3 horas y resulta ser efectivo. ⁵

Se recomienda en pacientes que padecen cáncer de cabeza y cuello, en tratamiento con radioterapia a dosis moderadas, pero no con quimioterapia (nivel de evidencia I). ¹³

Enjuague con Iseganan: La GPC del MASCC no recomienda su uso, ni con sulfato ni con misoprostol (nivel de evidencia II y III). ⁴

Enjuagues con leucomax: son recomendados, estimulan la formación de glóbulos blancos. Enjuagues con lidocaína viscosa: actúa como anestésico tópico, aliviando el dolor y se recomienda 10 min antes de las comidas.

Enjuagues con alopurinol: En dosis bajas, se ha demostrado no ser eficaz ni como tratamiento ni como profilaxis de la MO producida por el 5-fluorouracilo. En cambio, en otros estudios a dosis superiores es eficaz tanto en el tratamiento como en la prevención. ⁵

Gelcaire (ácido glicirretínico): Es un gel que se aplica en la mucosa oral y crea una fina película protectora, produciendo hidratación y acelerando la cicatrización.

Algunos incluyen ácido hialurónico: es un fluido muy viscoso que favorece la curación mediante la hidratación de la mucosa y actúa recubriendo la mucosa. Otros incluyen Licorice que tiene acción antiinflamatoria. ⁵

Sucralfato: Sal de aluminio. Es un fármaco antiulceroso y tiene acción protectora. En la actualidad no se recomienda su utilización. ^5,14

Inmunoglobulinas: Son moléculas del sistema inmunitario, pero se desconoce su acción. La evidencia muestra que ejerce una acción antiinflamatoria e incremento de las defensas. Se puede administrar por vía intramuscular o intravenosa. ⁵

Terapia con láser de bajo nivel: Se emplea en pacientes que padecen cáncer de cabeza o de cuello, que estén recibiendo tratamiento con RT y no QT. Se usa tanto para prevención de las úlceras como tratamiento en casa de estar ya instaurada. Varios estudios coinciden en que la efectividad de su aplicación depende de lo entrenados que estén los profesionales que lo apliquen y el material necesario. ^12,14

Dentro de las terapias naturales se destacan:

Extracto de placenta humana: Tiene un efecto estimulador en las células epiteliales.

Vitamina E: Es antioxidante, evita la oxidación de algunos componentes. Se administra 1 o 2 veces al día, después de las comidas, en grados de MO de III y IV. ^12,14

Miel: Es efectiva para la prevención de la mucositis, ya que tiene propiedades higroscópicas (capacidad de absorber agua), antibacterianas, epitelizantes y ph ácido. ^12,14

En varios estudios se ha demostrado que la miel de abeja previene la MO y que en caso de desarrollarse los síntomas son mínimos. ^10,14

Para paliar el dolor, la GPC MASCC sugiere la utilización de:

Enjuagues con morfina al 0,2%: El nivel de evidencia demostrado es de III.

Enjuague bucal de doxepina al 0.5%. Nivel de evidencia IV.

Parches transdérmicos de fentanilo: Nivel de evidencia III

En los casos menos severos se opta por el enjuague bucal y en los grados III y IV por vía intravenosa. ⁵

Recomendaciones generales de enfermería para el paciente en su domicilio:

• En algunas ocasiones se puede producir xerostomía; para ello se recomienda el uso de: chicles de menta, piña natural, limón natural exprimido, hielo, pastillas de vitamina C, caramelos sin azúcar, saliva artificial, glicerina. ¹⁵
• Mantener en todo momento bien hidratada la mucosa oral y los labios.
• Ingesta de 2L de agua al día, salvo contraindicación. Incrementar la ingesta de líquidos fríos.
• Evitar estímulo doloroso como: bebidas o comidas excesivamente calientes, tabaco, alcohol y comidas picantes. Es preferible tomar alimentos fríos.
• Administrar vaselina u otro tipo de lubricante para los labios, anestésicos tópicos…
• Debe seguir una dieta de fácil masticación y no irritativa.
• Evitar verduras ácidas: cebolla cruda, ajo, guindilla, pimiento, pepino, tomate y alimentos salados y evitar frutas ácidas: naranja, limón, kiwi, fresa, mandarina, melón…³
• Recomendar suplementos nutricionales: batidos hiperproteicos o nutrición parenteral.
• Presentación de las comidas de forma atractiva, agradable y variables.
• Determinar las preferencias de la comida de los pacientes.
• Recomendar alimentos que sean nutritivos, ricos en proteínas, para incrementar la regeneración de la mucosa y evitar los hidratos de carbono para evitar la formación de caries. ^4,5,12,15
• Si el paciente lleva prótesis dental se recomienda retirar ya que pueden actuar como reservorio de gérmenes; por tanto se recomienda usar solo durante las comidas y después se recomienda realizar buen lavado. ^12,16

Como se ha podido comprobar a lo largo de la realización de este artículo, no hay avances en cuanto al tratamiento de la mucositis que sean efectivos al 100%.

La gran mayoría de los estudios analizados coinciden todos en que la mejor medida preventiva es la realización de una buena higiene oral y en el control estricto de los síntomas, ya que con ello se lograría mejorar la calidad de vida de estos pacientes oncológicos, paliar el dolor y evitar posibles complicaciones.

Se ha demostrado que en pacientes que no realizan profilaxis desarrollan antes la mucositis. ¹⁴

El tratamiento se centra básicamente en una correcta higiene oral y paliación de los síntomas. Básicamente se basa en prevención. Ahí enfermería tiene un papel muy importante, desde el primer momento en que el paciente acude a la consulta de enfermería, mediante una correcta valoración de la cavidad bucal, diagnóstico precoz y realizando educación sanitaria.

Ante la sospecha de padecer mucositis, es imprescindible el diagnóstico precoz, ya que en caso de evolucionar a estadios más avanzados puede ocasionar complicaciones más graves como deshidratación, desnutrición, shocks hipovolémicos, sobreinfección y sepsis. ⁸

Los personales de enfermería ejercen un papel fundamental en la educación sanitaria y hay que incidir en una correcta higiene oral.

CONCLUSIONES:

• El cáncer en España fue la segunda causa de muerte. En 2017 fue el causante en el año 2017 de una mortalidad de 113.266 personas. Por tanto, es un problema de salud prioritario.
• La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica que afecta a una membrana mucosa que recubre todo el tracto digestivo, (desde la boca hasta el ano), pero su localización habitual es en la boca. Se clasifica en diferentes grados.
• La MO afecta al 40 % de los pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia a dosis normales y afecta al 76 % de los pacientes con dosis altas.

En pacientes que reciben RT de cabeza y cuello la tasa de incidencia asciende al 90 % de los pacientes.  Las tasas de incidencia se incrementan al combinar RT con QT.

• Dentro de las medidas de prevención la más eficaz de todas es una correcta higiene oral en la cual los profesionales de enfermería ejercen un gran papel por la educación sanitaria que deben realizar hacia estos pacientes. Disminuye la incidencia y severidad de la MO y evita las posibles complicaciones.
• Otros métodos de prevención que han demostrado ser eficaces son: la clorhexidina, la crioterapia, suplementos de zinc, soluciones salinas, magnesio e hidróxido de aluminio.
• No es recomendable ningún enjuague que contenga en su composición fenoles o alcohol, debido al dolor e irritación que produce.
• En cuanto al tratamiento no hay evidencias de un tratamiento al 100% efectivo, pero si hay varias recomendaciones, pero ninguna con altos niveles de evidencia.

Por tanto, hay que decir que todavía queda mucho por estudiar y comprobar en el tratamiento de la mucositis oral.  Sí ha sido demostrado que es fundamental una correcta higiene oral y paliación de los síntomas.

• Los personales de enfermería ejercen un papel fundamental en la educación sanitaria en la exploración exhaustiva que debe realizarse el propio paciente, una correcta higiene oral, modificaciones en la dieta y tratamiento adecuado.

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