Patología ósea en enfermedad renal crónica: diagnósticos diferenciales
Autora principal: Karla Juanita Agüero Jiménez
Vol. XX; nº 11; 624
Bone pathology in chronic kidney disease: differential diagnoses
Fecha de recepción: 27 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 8 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 624
Autores:
Karla Juanita Agüero Jiménez, Médico general, Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, San José, Costa Rica
Mariel Rojas Mata, Médico general, Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, San José, Costa Rica
Natalia Flores Cartin, Médico general, Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, San José, Costa Rica
Resumen
La enfermedad o patología ósea que se presenta en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica, se adjudica a una serie de patologías consecuentes del trastorno mineral y óseo, asociado al desarrollo de la ERC, en donde se involucra una serie de alteraciones bioquímicas, enfermedades músculo-esqueléticas y calcificaciones extraóseas. Este tipo de patología, puede ser confundido con otra serie de trastornos diferenciales que semejan su sintomatología, por lo que es necesario reconocer y determinar aquellos diagnósticos diferenciales que pueden presentarse y semejar sus síntomas al de la patología ósea, todo esto con la finalidad de mejorar los abordajes y tratamientos que se generan en relación con la enfermedad y las mejoras significativas que representan en el paciente. La presente investigación trabaja una metodología cualitativa, con una revisión bibliográfica, en donde, mediante la revisión de documentos, se recolecta una serie de información que permite el sustento teórico del estudio. Como parte de los resultados se considera que es necesaria la comprensión de los diagnósticos diferenciales y cómo estos se enfocan en una serie de subtipos de osteodistrofia renal, los cuales serán posteriormente clasificados de acuerdo a la tasa de remodelado óseo, mineralización y volumen.
Palabras clave
ERC, ósea, Patología, Diagnósticos, bioquímicas
Abstract
The bone disease or pathology that occurs in patients with chronic kidney disease is attributed to a series of pathologies consequent to the mineral and bone disorder, associated with the development of CKD, which involves a series of biochemical alterations, musculoskeletal diseases and extraosseous calcifications. This type of pathology can be confused with another series of differential disorders that resemble its symptomatology, so it is necessary to recognize and determine those differential diagnoses that may occur and resemble its symptoms to that of bone pathology, all this in order to improve the approaches and treatments that are generated in relation to the disease and the significant improvements they represent in the patient.
This research works with a qualitative methodology, with a bibliographic review, where through the review of documents a series of information is collected that allows the theoretical support of the study. As part of the results, it is considered necessary to understand the differential diagnoses and how they focus on a series of subtypes of renal osteodystrophy, which will later be classified according to the rate of bone remodeling, mineralization and volume.
Keywords
CKD, bone, Pathology, Diagnostics, biochemistry
Introducción
La patología ósea, dentro del contexto de la enfermedad renal crónica, representa un serio desafío para los entornos de salud, considerando que este representa complejas interacciones metabólicas y hormonales que pueden afectar la condición ósea del paciente1. Este tipo de trastorno identificado como trastorno mineral óseo en pacientes con ERC, presenta consigo una serie de anomalías que influyen desde los cambios bioquímicos en los niveles de calcio, fósforo y vitamina D, hasta la presencia de alteraciones estructurales propias del hueso, al igual que calcificaciones extraesqueléticas2. Este tipo de cambio o alteraciones, no solo propician un compromiso a la integridad ósea, sino que adicionalmente representan implicaciones y cambios a nivel sistémico, que podrían implicar complicaciones a futuro en el paciente.
La osteodistrofia renal es un componente específico que se presenta en el trastorno mineral óseo en pacientes con ERC, el cual hace énfasis a las modificaciones morfológicas del hueso que se asocian a la Enfermedad Rena Crónica1. Es necesario lograr la diferenciación entre la osteodistrofia renal y otras enfermedades óseas, considerando la necesidad de establecer diagnósticos que sean precisos y propician guiar al profesional en el tratamiento adecuado. Todo esto mediante la implementación de un diagnóstico diferenciar que conserve un enfoque integral en el análisis de las alteraciones metabólicas, clínicas y radiológicas.
Metodología
Como parte de la metodología, la investigación se trabaja mediante un enfoque cualitativo, el cual se basa en una revisión documental bibliográfica, en donde además se consideraron como fuentes, páginas y revista científicas como Dialnet, PubMed, ELSEVIER, Google académico, Scielo y otras fuentes de información secundaria que permitieron extraer información empírica científica para el estudio del caso.
Epidemiología
La patología ósea, en la enfermedad renal crónica (ERC), es un tema de abordaje cuidadoso, puesto que esta involucra una serie de condiciones, que incluyen la osteodistrofia renal y la osteoporosis. En el caso de la osteodistrofia renal, identificada como trastorno mineral óseo en ERC, hace énfasis a aquellas alteraciones propias del metabolismo óseo-mineral que se generan debido a la disfunción renal, lo que ocasiona afectación en la regulación de minerales como calcio y fósforo3. Todas estas alteraciones pueden conllevar el desarrollo de problemas esqueléticos, que incluyen la pérdida de densidad mineral ósea y riesgo a fracturas.
La osteoporosis, como tal, corresponde a un trastorno esquelético frecuente en los pacientes que presentan ERC, y el diagnóstico diferencial en la presencia de este tipo de patología, se vuelve importante, considerado debido a la complejidad en relación con la enfermedad3. En término epidemiológicos, la ERC corresponde a un problema de salud pública que se encuentra en crecimiento en los últimos años, y suele afectar cerca del 10% de la población a nivel mundial, con una prevalencia mayor que la de la población geriátrica, en donde la patología es asociada con un mayor riesgo de mortalidad y comorbilidades que incluyen alteraciones en el metabolismo óseo-mineral que pueden dar inicio desde el primer estadio de la enfermedad.
Patogénesis
La patogénesis de la patología ósea en los pacientes que presentan ERC, se enfoca en el trastorno del metabolismo mineral-óseo, el cual afecta tanto a la estructura esquelética como a otros tejidos circundantes. Asimismo, es de considerar que este trastorno se caracteriza por generar alteraciones en los niveles de calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vitamina D4.
Causas
En el caso de los pacientes con ERC que presentan patología ósea, se pueden considerar, como parte como detonantes de la enfermedad, las siguientes causas:
Los pacientes con ERC, presentan una disminución progresiva de la función renal, lo que puede complicar la capacidad de los riñones para regular los minerales que se consideran esenciales en el organismo como el calcio y el fósforo. Esta disfunción renal hace que los riñones no sean capaces de eliminar de manera adecuada el exceso de fósforo ni lograr convertir la vitamina D en su forma activa en calcitriol4.
La retención de fósforo y la disminución de calcio en la sangre del paciente, hacen que se dé una estimulación de la producción de PTH por las glándulas paratiroideas, lo que genera un desequilibrio mineral y a largo plazo puede generar un hiperparatiroidismo secundario, que provoque una alta reabsorción ósea4.
Por otra parte, la ERC conduce a una deficiencia de calcitriol o deficiencia de vitamina D, lo cual es esencial para la absorción intestinal de calcio y la regulación de PTH, lo que perpetúa el desequilibrio mineral y el remodelado óseo normal4.
Alteraciones óseas asociadas a la patología ósea
La patología ósea presenta consigo una serie de alteraciones óseas que se encuentran ligadas a la enfermedad, y en donde se requiere de un abordaje oportuno para mejorar la condición del paciente sobre la presencia de la patología.
La Osteítis Fibrosa Quística: Se considera la forma más clásica de osteodistrofia renal, la cual se caracteriza por un alto remodelado óseo, debido al hiperparatiroidismo secundario1.
Osteomalacia: Se asocia con una mineralización ósea anormal relacionada con la deficiencia de calcitriol y otros casos por la intoxicación por aluminio1.
Enfermedad ósea adinámica. Esta presenta un bajo remodelado óseo, el cual frecuentemente se asocia con la terapia dialítica1.
Este tipo de afectaciones no solo generan complicaciones en la salud del esqueleto, sino que adicionalmente incrementan el riesgo cardiovascular en los pacientes debido a la calcificación vascular.
Manifestaciones clínicas
Como parte de las manifestaciones clínicas de la enfermedad ósea en pacientes con enfermedad renal crónica, se considera la agrupación de estas bajo el término de osteodistrofia renal (ODR), la cual abarca una serie de trastornos del metabolismo mineral y óseo y entre las cuales se deben de tomar en cuenta los siguientes síntomas:
La leontiasis ósea, la cual consiste en una expansión ósea facial, que se ve reflejada en el desplazamiento dental, un incremento del espacio interdental, la asimetría facial y fosas nasales dilatadas. El nombre se debe a la semejanza que se da en el aspecto facial similar al de un león5.
Dolor óseo, el cual se presenta por la alteración del remodelado óseo5.
Artralgia5
Fracturas espontáneas5.
Alteraciones en el calcio y fósforo5.
Hiperparatiroidismo secundario5
Erosiones subperiósticas, las cuales son visibles en radiografías y son indicativas de osteodistrofia renal5.
Variaciones en la densidad ósea, las cuales pueden incluir la presencia de osteoporosis5.
Debe tenerse en cuenta que, la osteodistrofia renal es una condición aguda que agrupa diversas alteraciones óseas, que se encuentran asociadas a la enfermedad renal crónica. El tratamiento y la prevención de este tipo de patologías son esenciales para lograr mejorar los resultados en el paciente. Asimismo, es importante el abordaje tanto de aspectos físicos como emocionales que le permiten al paciente vivir con este tipo de condición, como garantizando que estos posean un tratamiento integral.
Métodos diagnósticos de la patología ósea en pacientes con enfermedad Renal Crónica
Los mecanismos diagnósticos de este tipo de patología implican los análisis de sangre, en donde se analizan los parámetros del calcio, fósforo, PTH y la vitamina D. Estos son esenciales en la evaluación del metabolismo mineral óseo6. La PTH es de utilidad en la detección de hiperparatiroidismo secundario, lo cual es común en ERC. Asimismo, el análisis de la fosfatasa alcalina, la cual indica actividad ósea anormal6.
La intervención de imágenes radiológicas, como las radiografías o la densitometría ósea, las cuales permiten detectar calcificaciones extraesqueleticas y cambios óseos como erosiones subperiósticas.
Al igual que el análisis de la biopsia ósea, siendo el mecanismo de mayor precisión para el diagnóstico de enfermedades óseas específicas como la osteodistrofia renal. Al igual que los biomarcadores FGF-, Osteoprotegerinas, Fetuina-A, los cuales pueden ser de utilidad en el seguimiento de la ERC y en el diagnóstico de la presencia de síntomas del metabolismo óseo. Por otra parte, el análisis de orina, puede contribuir a diagnosticar la función renal6.
Debe de tenerse en consideración que la elección de los métodos diagnósticos en el tratamiento de la patología ósea en pacientes con ERC, depende del estadio de la ERC y de la presencia de sintomatología ósea. Asimismo, dentro de las guías clínicas, existen recomendaciones que sugieren el uso de pruebas de menor invasión antes de considerar la biopsia ósea.
Tratamiento y abordaje de la patología ósea en pacientes con enfermedad Renal Crónica
La atención y el abordaje de este tipo de patología ósea en pacientes con enfermedad renal crónica, se fundamenta en un enfoque integral, el cual incluye tanto un manejo médico como fisioterapéutico, en donde el profesional busca regular las alteraciones que generan a nivel metabólico y óseo7. El tratamiento médico se enfoca en:
Corrección del desequilibrio de minerales, generando un control del fósforo mediante restricciones dietéticas y el uso de quelantes de fósforo que permiten la reducción de la absorción intestinal. Esto es de importancia para evitar quelantes que contengan aluminio para la prevención de enfermedades óseas de bajo remodelado7.
La administración de suplementos de calcio y vitamina D, para la prevención de la hipocalcemia, lo que a la vez mejora la absorción de calcio7.
La regulación de la hormona paratiroidea, considerando la importancia del control de los niveles de PTH, lo cual es esencial para evitar hiperparatiroidismo secundario, el cual puede dañar los huesos del paciente.
El uso de agentes antirresortivos, principalmente Bifosfonatos y Denosumab, los cuales pueden ser efectivos en pacientes con riesgo elevado de fracturas7.
Asimismo, debe de valorarse el abordaje fisioterapéutico del paciente, en donde se considera el ejercicio aeróbico y de potencialización muscular, contribuyendo a conservar o mantener la masa ósea y muscular del paciente, lo que reduce la pérdida de densidad ósea y mejora la calidad de vida. De la misma manera, los programas de ejercicio buscan la adaptación de las capacidades y limitaciones individuales de los pacientes7.
De la misma manera, se debe de tener en cuenta que en el tratamiento de la patología ósea en nacientes con ERC, el abordaje integral generado por especialistas en estadios avanzados es esencial para un manejo de forma adecuada de la patología ósea, ya que este tipo de abordaje implica la corrección de aquellos desequilibrios, al igual que el uso selectivo de terapias que mejoran la condición del paciente.
Diagnóstico diferencial
Es necesario que en el abordaje que se realiza al paciente con enfermedad renal crónica con patología ósea, se realice un diagnóstico diferencial por las diferentes alteraciones metabólicas y minerales que se asocian a la patología.
Osteodistrofia Renal: Este tipo de patología corresponde a una serie de alteraciones óseas y minerales secundarias de la ERC, las cuales incluyen osteomalacia, osteopenia, osteoesclerosis y tumores pardos. Asimismo, el paciente presenta dolores óseos, deformidades, fracturas y resorción de falanges distales8.
Lesiones osteolíticas, presentan similitud a las que se presentan en el mieloma múltiple, pero en pacientes con ERC se asocian a la resorción ósea secundaria a hiperparatiroidismo. Como parte de la sintomatología se presenta la resorción endostal y cortical, con bordes festoneados y pequeños orificios en la cortical8.
Tumores pardos: Son lesiones óseas secundarias al hiperparatiroidismo, que pueden confundirse con tumores óseos primarios. Estos se manifiestan por lesiones radiolúcidas expansivas en huesos largos y planos7,8.
Osteoesclerosis: Corresponde a un incremento de la densidad ósea que se da por la mineralización anormal. Presenta sintomatología focal o difusa y se asocia con el hipertiroidismo secundario8.
Fracturas patológicas: Estas se presentan cuando los huesos se encuentran debilitados por enfermedades subyacentes como la osteodistrofia renal, estas son fracturas espontáneas o tras un traumatismo menor8.
Es de tener en cuenta que el diagnóstico diferencial propicia el inicio de un tratamiento adecuado y a su vez contribuye a que con los abordajes se mejore la calidad y condición de vida de los pacientes con ERC con patología ósea.
Conclusiones
Considerar el abordaje de la patología ósea en pacientes que presentan enfermedad renal crónica, es un tema de alta complejidad que involucra una serie de alteraciones del metabolismo mineral y óseo. La osteodistrofia renal corresponde a una de las manifestaciones más comunes en este tipo de pacientes, y se caracteriza por alteraciones morfológicas en el tejido óseo esquelético, debido a trastornos en el metabolismo mineral óseo.
Este tipo de trastornos puede llevar a condiciones que no solo afectan el esqueleto, sino que también generan implicaciones sistémicas, en dónde se incluye el sistema cardiovascular. La disfunción renal crónica impide en el paciente un equilibrio adecuado de minerales como el calcio y el fósforo, lo que puede resultar en calcificaciones extraesqueleticas y un incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes. De la misma forma, este tipo de patología puede llevar a una osteoporosis secundaria, en donde la pérdida de la densidad mineral ósea incrementa el riesgo de fracturas en el paciente por fragilidad. Es claro que la evaluación y el manejo de este tipo de condiciones requiere de un enfoque que sea integral y que considere aquellas alteraciones óseas en el paciente.
Describir la enfermedad ósea, relacionada con la enfermedad renal crónica, implica diferenciar y explicar todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas, así como calcificaciones esqueléticas, que se asocian con la enfermedad renal crónica. Desde este enfoque se logra reconocer que las alteraciones óseas, no son aisladas, sino que forman parte de un trastorno sistémico que incluye las anormalidades en los niveles del calcio como el fósforo, la hormona paratiroidea y la vitamina D.
Este tipo de enfermedad se encuentra relacionada con el incremento de mortalidad en los pacientes y requiere de un manejo multidisciplinario que permita mitigar sus efectos adversos en la salud. Debe tenerse claro que el tratamiento y la prevención de este tipo de patologías deben de ser personalizados y fundamentados al estado específico del metabolismo mineral óseo de cada uno de los pacientes, lo que puede incluir la corrección de anomalías bioquímicas, el uso de suplementos y la evaluación de manera regular de la densidad mineral ósea para la prevención de fracturas.
Referencias bibliograficas
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