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Pirosis funcional. Revisión de la bibliografía

Pirosis funcional. Revisión de la bibliografía

Autora principal: Cynthia Pérez Rivarés

Vol. XIX; nº 2; 33

Functional heartburn. Literature review

Fecha de recepción: 07/12/2023

Fecha de aceptación: 15/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 33

Autores: Cynthia Pérez Rivarés1, Rosana Urdániz Borque2, Noelia Lázaro Fracassa3, Ana Belén Julián Gomara4, María Soto Palacín4, Sara Urdániz Borque5.Centro de Trabajo actual: 1 Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España. 2 Hospital Universitario de Álava. 3 Hospital Universitario San Jorge de Huesca. 4 Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 5 Centro de Atención a la Discapacidad de Huesca.

Resumen

La pirosis funcional es un trastorno gastrointestinal que ha de considerarse siempre que exista pirosis refractaria al tratamiento optimizado con inhibidores de la bomba de protones. Se trata de una patología funcional definida por los criterios Roma IV, y que se diferencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y de la hipersensibilidad por reflujo. Para su diagnóstico se deben descartar la presencia de exposición esofágica al reflujo ácido, así como alteraciones estructurales esofágicas y trastornos mayores de la motilidad esofágica. Por tanto, pruebas como la endoscopia digestiva alta, manometría esofágica y pH-metría esofágica son relevantes. A día de hoy su etiología sigue sin conocerse por completo pero parece no estar asociada con la exposición esofágica al ácido, sino más bien relacionarse con la hipersensibilidad esofágica y factores psicológicos, como la ansiedad, depresión y somatización.  En consecuencia, los tratamientos dirigidos a la supresión del ácido deben suspenderse y, a pesar de la ausencia de estudios con suficiente evidencia, cobran importancia el uso de neuromoduladores y la terapia psicológica.

Palabras clave: Pirosis funcional, reflujo gastro-esofágico, pH-metría.

Abstract

Functional heartburn is a gastrointestinal disorder that has to be considered whenever there is a refractory heartburn to optimized treatment with proton pump inhibitors. It is a functional pathology defined by the Rome IV criteria, and differs from gastroesophageal reflux disease and reflux hypersensitivity. For its diagnosis, the presence of esophageal exposure to acid reflux must be ruled out, as well as structural esophageal alterations and major esophageal motility disorders. Therefore, tests such as upper endoscopy, esophageal manometry and esophageal pH-metry are relevant. Nowadays, its etiology is still not fully understood but seems not to be associated with esophageal exposure to acid, but rather with esophageal hypersensitivity and psychological factors, such as anxiety, depression and somatization.  Consequently, treatments aimed at acid suppression should be discontinued and, despite the absence of studies with strong evidence, the use of neuromodulators and psychological therapy become important.

Keywords: functional heartburnt, gastroesophageal reflux, pH-metry.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO

La pirosis funcional (PF) se define como la presencia de molestias de tipo ardor o dolor retroesternal, similares a las experimentadas en pacientes con enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), pero refractarias a una terapia antisecretoria óptima y en ausencia de exposición esofágica al ácido, de patología de la mucosa esofágica (tanto endoscópica como histológicamente) y de trastornos motores esofágicos mayores.

Esta es la definición acorde a los criterios Roma IV de los trastornos funcionales publicados en el 2016 (Ver tabla 1). No obstante, este concepto ha ido evolucionando con el tiempo conforme también lo hacían las definiciones del resto de los trastornos funcionales esofágicos. Desde los criterios Roma II publicados en el 2000 que consideraba la PF aquel quemazón retrosternal en ausencia de exposición esofágica al ácido patológica en la pH-metría ambulatoria, así como de alteraciones estructurales y motoras, e incluía en este trastorno a lo que ahora conocemos como una entidad aparte, la hipersensibilidad al reflujo (HR). En el 2006 se publican los criterios Roma III que separa del término de PF a los pacientes con hipersensibilidad al reflujo y los incluye dentro de la ERGE no erosivo, al existir en la HR una asociación sintomática con la exposición al ácido, aunque esta no sea patológica. Finalmente, en el 2016 con la aparición de los criterios Roma IV se separan los tres conceptos, y se reconoce dentro de los trastornos funcionales (o trastornos de la interacción del eje cerebro-intestino (disorders of gut-brain interaction)), por un lado la PF y por otro la HR, ambos caracterizados por la ausencia de exposición al ácido patológica, pero el primero sin asociación sintomática y el último, con asociación entre los episodios de reflujo y los síntomas.

Es importante identificar la PF, puesto que si no se completa su estudio puede confundirse con la ERGE y ser tratada erróneamente con tratamientos supresores del ácido durante largos periodos de tiempo e incluso llegar a escalar a tratamientos anti-reflujo más invasivos.

EPIDEMIOLOGÍA

La presencia de pirosis en la población general es muy frecuente, habiéndose estimado una prevalencia de entre un 20-40%. Sin embargo, sólo un 10-20% de los casos son diagnosticados  de ERGE.

La prevalencia de la PF es difícil de determinar, dado que hasta hace unos años muchos de los pacientes con pirosis refractaria al tratamiento antisecretor no llegaban a realizarse pruebas de pH-impedanciometría, y por tanto, el diagnóstico diferencial entre esófago hipersensible, reflujo débilmente ácido y no ácido, y la pirosis funcional no se realizaba. Actualmente se estima que la prevalencia de la PF se encuentra entre un 21-39% de los pacientes con pirosis refractaria a un tratamiento antisecretor óptimo que se someten a una pH-impedanciometría.

FISIOPATOLOGÍA

En la actualidad los mecanismos fisiopatológicos responsables de la PF, al igual que lo que ocurre con el resto de los trastornos funcionales, todavía no se conocen con precisión. No obstante, lo que sí parece demostrar la evidencia más actual es que los pacientes con PF presentan síntomas que no se relacionan con la exposición esofágica al ácido, sino que son resultado de la interacción de distintos mecanismos entre los que se incluyen la hipersensibilidad esofágica, una alteración del procesamiento de los estímulos esofágicos a  nivel central y factores psicológicos.

La hipersensibilidad esofágica parece presentar un papel clave en la aparición de los síntomas en la PF. Numerosos estudios han demostrado una disminución del umbral para la percepción del dolor a nivel esofágico con la estimulación tanto eléctrica como mecánica (a través de la distensión con balón) en pacientes con PF respecto a los pacientes con ERGE no erosiva. Sin embargo, la sensibilidad de los quimiorreceptores a la perfusión ácida esofágica en pacientes con PF ha mostrado resultados contradictorios entre los estudios realizados a lo largo de los años. Los estudios más recientes que comparan la sensibilidad a la perfusión esofágica de ácido en pacientes con PF y pacientes con ERGE no erosivo, parecen no objetivar una sensibilidad aumentada de la percepción de ácido en los pacientes con PF, en quienes se ha visualizado una mayor latencia hasta el inicio de los síntomas, así como una menor intensidad de estos. Por otro lado, estudios con distensión de balón tanto en el esófago como en el recto en pacientes con PF han demostrado un grado de hipersensibilidad similar en ambas localizaciones, sugiriendo todo ello un aumento generalizado de la percepción de los estímulos viscerales.

El procesamiento anómalo del dolor a nivel central también parece contribuir a la fisiopatología de la PF. Se ha visto que los potenciales evocados corticales en respuesta a la distensión esofágica con balón y a la perfusión de ácido son mayores en pacientes con PF que en los individuos sanos.

A nivel histológico es importante reseñar que los cambios característicos que aparecen en los pacientes con ERGE, como el aumento del espacio intercelular, no aparecen en los pacientes con PF que presentan una histología similar a la de los individuos sanos.

En cuanto a la dismotilidad esofágica, hasta un 66% de los pacientes con PF presentan alteraciones de motilidad esofágica inespecíficas visualizadas en la manometría. No está claro hasta qué punto estas alteraciones son relevantes en la generación de los síntomas, por lo que por el momento, la manometría se usa en el estudio de PF para descartar trastornos motores mayores que sí que pueden llevar a síntomas de pirosis refractarios.

Por último, es frecuente que los pacientes con PF tengan algún tipo de trastorno psiquiátrico. Sin embargo, todavía se desconoce si se trata de un desencadenante de la PF, una consecuencia de ella o simplemente es un epifenómeno. Los pacientes con PF padecen un mayor grado de ansiedad, somatización, así como una mayor tendencia a la hipervigilancia de los síntomas esofágicos; y aunque no parece que los factores psicológicos sean la etiología primaria de la PF, sin duda alguna contribuyen a la exacerbación de los síntomas.

Estos factores etiológicos indican que la PF es una entidad separada de la ERGE y que por tanto, requiere un manejo distinto, dejando de lado los tratamientos dirigidos a controlar el reflujo y dando importancia al manejo adecuado de la percepción esofágica y de los trastornos afectivos subyacentes.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la PF se basa en los criterios de Roma IV.

La PF se debe sospechar  ante la falta de respuesta clínica al tratamiento optimizado con inhibidores de la bomba de protones (IBP), que de acuerdo a las guías actuales serían dosis dobles de IBP durante 3 meses. Una correcta anamnesis es por tanto importante para asegurar la correcta toma del IBP y descartar una de las principales causas de ausencia de respuesta al tratamiento, la baja adherencia al mismo, puesto que se estima que hasta el 50% de los pacientes con ERGE no presentan un buen cumplimiento terapéutico.

Mediante la anamnesis se debe verificar también la ausencia de síntomas atípicos que puedan hacer pensar en un posible origen extraesofágico de los síntomas, así como evaluar la esfera psicosocial del paciente y descartar la presencia de otros trastornos funcionales digestivos, al ser frecuente su asociación.

Una vez se ha asegurado de que se trata de una pirosis típica y se ha seguido una adecuada pauta terapéutica, se debe descartar la presencia de reflujo patológico, de alteraciones de la mucosa esofágica y de trastornos motores esofágicos, para así cumplir con la actual definición de la PF.

 Por tanto, el siguiente paso diagnóstico es realizar una endoscopia digestiva alta con el fin de por un lado, identificar alteraciones que confirmen la persistencia de reflujo ácido (esofagitis erosiva, estenosis péptica o esófago de Barret), y por otro, para descartar otras patologías esofágicas o gástricas que pudieran estar ocasionando los síntomas (alteraciones estructurales del tipo de estenosis o anillos, esofagitis eosinofílica, esfogatitis por fármacos y neoplasias). No debe olvidarse la posibilidad de una endoscopia sin alteraciones sugestivas de ERGE, sobre todo si ha habido un antecedente inmediato de tratamiento efectivo. De acuerdo a las guías actuales, se deben tomar biopsias de la mucosa esofágica con el fin de descartar una esofagitis eosinofílica, si bien su prevalencia no excede el 8% de los pacientes con pirosis refractaria. Datos más recientes, sugieren que la toma de biopsias de esófago distal podría ser de utilidad también para el diagnóstico diferencial entre ERGE y PF; ya que algunos hallazgos, como por ejemplo, la ausencia de espacios intercelulares dilatados sugiere en primer lugar una PF.

Tras una endoscopia sin hallazgos, el siguiente paso en el algoritmo diagnóstico es la realización de una manometría esofágica con el objetivo principal de descartar un trastorno mayor de la motilidad esofágica que se estuviera manifestando como un reflujo refractario, como la acalasia o el espasmo esofágico difuso. Como ya se ha explicado anteriormente, el papel de trastornos motores esofágicos menores que se puedan detectar en la manometría en un paciente con PF se desconoce, pero actualmente no excluye su diagnóstico. Asimismo se pueden detectar ciertos hallazgos que orienten hacia un diagnóstico de ERGE, como un esfínter esofágico inferior hipotensivo, una peristalsis ineficaz o fragmentada o una hernia de hiato, aunque estos datos no son suficientes para su diagnóstico. Por último, la manometría esofágica también es de utilidad para localizar el extremo proximal del esfínter esofágico inferior y así poder colocar correctamente los catéteres de la pH +/- impedanciometría, por lo que se recomienda su realización previa a estas últimas.

Finalmente, una vez descartados trastornos estructurales y motores esofágicos, se debe medir la exposición esofágica al ácido mediante una pH-metría esofágica que se puede asociar a la impedanciometría esofágica, y que deben ser normales para llegar al diagnóstico de PF. La pH-metría ambulatoria de 24 horas es de gran importancia, puesto que permite identificar en primer lugar, si el paciente presenta una exposición esofágica al ácido anormal y en segundo lugar, si existe relación temporal entre los episodios de reflujo y los síntomas referidos. De esta forma, se puede clasificar la pirosis refractaria de acuerdo a los criterios Roma IV en ERGE, PF e hipersensibilidad al reflujo. La pH-metría se puede realizar simultáneamente a la impedanciometría esofágica, de utilidad para la caracterización de los episodios de reflujo, dado que no valora únicamente los cambios de pH, sino que observa los eventos de reflujo como movimiento líquido y por tanto permite detectar episodios de reflujo ácido, no ácido y débilmente ácido.

Los parámetros más importantes para la lectura de los resultados de la pH-metría son: el tiempo de exposición al ácido (TEA), el índice de síntomas (IS) y la probabilidad de asociación sintomática (PAS).  El TEA, parámetro más fiable, es el porcentaje de tiempo durante el cual el pH en el esófago distal está por debajo de 4. Se considera normal si es inferior a 4% y, claramente alterado si está por encima de 6%. Existe un área gris entre el 4-6% en la que los resultados no son concluyentes y se deben tener en cuenta otros datos que nos apoyen uno u otro diagnóstico.

En pacientes en los que se ha descartado la ERGE, se valoran los otros dos parámetros: el IS, que representa el porcentaje de síntomas referidos durante la pH-metría que se asocian con episodios registrados de reflujo (aunque este no sea patológico) y el PAS, parámetro más complejo de calcular y que determina la probabilidad de que la relación temporal observada entre los síntomas y los episodios de reflujo sea real, y no resultado del azar. Cuando el IS es igual o superior al 50% y el PAS, igual o superior a 95%, se considera que existe correlación temporal entre el reflujo y el desarrollo de síntomas, y por tanto, el diagnóstico de hipersensibilidad al reflujo. Si el IS es inferior al 50% y el PAS, inferior a 95%, se concluye con el diagnóstico de pirosis funcional. Estos dos parámetros tienen ciertas limitaciones  y su fiabilidad ha sido cuestionada por numerosos autores a lo largo del tiempo, por lo que sus resultados hay que interpretarlos con precaución. Además, en la actualidad no hay un consenso acerca del significado de los valores discrepantes entre el IS y el PAS.

En el caso de que el TEA esté entre 4-6% o los valores del IS y PAS sean contradictorios entre sí, existen otros parámetros pero que todavía precisan de más estudios para ser recomendados en la práctica clínica. Estos parámetros serían la impedancia basal nocturna media (MNBI, Mean Nocturnal Baseline Impedance), que se correlaciona con el daño de la mucosa esofágica inducido por reflujo, y el índice de onda peristáltica por deglución post-reflujo (PSPW, Postreflux Swallow-induced Peristaltic Wave index), que refleja la integridad de la peristalsis primaria inducida por episodios de reflujo. Si estos parámetros estuviesen alterados, el diagnóstico se orientaría más hacia la presencia de ERGE.

La pH-metría, asociada o no a la impedanciometría, se debe realizar sin tratamiento IBP siempre y cuando en las pruebas realizadas previamente no haya datos concluyentes de ERGE. Como ya se ha nombrado anteriormente, la ERGE y la PF pueden solaparse, por lo que en los pacientes con datos concluyentes de ERGE (por endoscopia o por pH-metría sin tratamiento IBP) y pirosis refractaria a pesar de una supresión adecuada del ácido, debería realizarse una monitorización del pH ambulatoria bajo tratamiento con IBP. El diagnóstico de PF solapado con ERGE se realizaría en estos pacientes, si bajo tratamiento con IBP presentamos un AET, SI y SAP normales y persistencia de síntomas.

TRATAMIENTO

La PF no tiene repercusión en la supervivencia ni consecuencias patológicas a largo plazo, sin embargo, el impacto en la calidad de vida del paciente puede ser muy importante y limitante. Por tanto, el tratamiento de la PF debe dirigirse no solo a la mejoría o resolución de los síntomas y a la prevención de su recurrencia, que no siempre es posible, sino también a la mejora de la calidad de vida del paciente. Estos objetivos se pueden lograr a través de la modificación del estilo de vida, el tratamiento médico, la psicoterapia y la medicina alternativa y otras terapias complementarias.

A pesar de que no hay una evidencia concluyente acerca de que la modificación de los hábitos de vida tenga un papel en el manejo de la PF, sí que se ha objetivado que el aumento del estrés y la deprivación del sueño empeoran los síntomas, por lo que se podría recomendar la reducción de los eventos estresantes y mejora de la calidad del sueño. Además, hay pacientes que pueden identificar determinados alimentos o actividades físicas como desencadenantes de los síntomas, por lo que su evitación podría tener un beneficio en estos casos.

En cuanto al tratamiento médico, como ya se ha explicado con anterioridad, los inhibidores de la bomba de protones u otros tratamientos anti-reflujo, no tienen ningún papel en el manejo de los pacientes con PF, por  lo que deberían evitarse o suspenderse (salvo que exista solapamiento demostrado de la PF con el ERGE). Una excepción serían los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, los cuales parecen tener un beneficio independiente de la supresión de ácido y mejorar la sintomatología de la PF mediante un efecto modulador de la sensibilidad visceral esofágica.

El tratamiento médico de primera línea son los neuromoduladores, los cuales actúan a nivel del eje cerebro-intestino, de las neuronas periféricas y centrales, para la modulación de la hipersensibilidad visceral. Si bien es cierto que el papel de los neuromoduladores en el tratamiento de la PF no ha sido muy estudiado, su uso extendido en el manejo de los trastornos funcionales esofágicos se debe en parte a la eficacia demostrada en el dolor torácico de origen esofágico funcional.

Los neuromoduladores más utilizados en el tratamiento de la PF son los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El único antidepresivo tricíclico evaluado en la PF es la imipramina (a dosis de 25 mg/día durante 8 semanas), que a pesar de no haber demostrado una mejoría de los síntomas de pirosis respecto al placebo, sí que se ha objetivado un beneficio significativo en los cuestionarios de calidad de vida. En cuanto a los ISRS, la fluoxetina a dosis de 20 mg diarios, ha demostrado una mejoría significativa en el porcentaje de días libres de reflujo en comparación a placebo.

En general en el tratamiento de los trastornos funcionales, se recomienda empezar con dosis mínimas de antidepresivos durante 2 semanas para evaluar tolerancia, y posteriormente aumentar semanalmente la dosis sin  llegar a las dosis requeridas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos.

Por último, la melatonina también ha demostrado un efecto modulador del dolor a nivel del tubo digestivo y por tanto, su eficacia en el tratamiento de determinados trastornos funcionales. En el caso de la PF se evaluó su eficacia a dosis de 6 mg diarios por la noche y se observó una mejoría significativa en los cuestionarios de calidad de vida en relación a los síntomas de reflujo respecto a la nortriptilina y al placebo.

La psicoterapia, las terapias complementarias y la medicina alternativa podrían también ser de utilidad, aunque los estudios al respecto son muy limitados y con tamaños muestrales pequeños. En un pequeño ensayo clínico en el que se evaluó el papel de la acupuntura  durante 4 semanas en pacientes con pirosis refractaria a pesar de dosis simples de IBP, se objetivó que la acupuntura mejoraba de forma significativa los síntomas de pirosis respecto al tratamiento con dosis dobles de IBP. No obstante, se desconoce la proporción de pacientes del estudio que tenían únicamente PF o esta se solapaba con ERGE. En cuanto a la psicoterapia, únicamente se ha evaluado el papel de la hipnoterapia en un pequeño estudio de 9 pacientes con PF que recibieron hipnoterapia dirigida y objetivó una mejoría de los síntomas de pirosis, así como de calidad de vida.

ANEXO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PIROSIS FUNCIONAL (ROMA IV)
Deben cumplirse todos los siguientes:

1.     Molestias o dolor retroesternal en forma de quemazón.

2.     No se produce alivio de los síntomas a pesar de un tratamiento antisecretor óptimo.

3.     No hay evidencia de RGE o de que la esofagitis eosinofílica sea la causa de los síntomas.

4.     Ausencia de los principales trastornos esofágicos motores primarios.
Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico y con una frecuencia de, por lo menos, 2 veces a la semana.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de Pirosis funcional de acuerdo Roma IV 1.

1 Sebastián Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la práctica clínica. Med Clin (Barc). 2017;148(10):464–8.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fass R, Zerbib F, Gyawali CP. AGA Clinical Practice Update on Functional Heartburnt: Expert Review. Gastroenterology 2020;158:2286–2293
  2. Spechler SJ. Refractory gastroesophageal reflux disease and functional heartburn. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2020;30(2):343–59.
  3. Ofer F, Custon N, Scott S, Abraham K. Functional esophageal chest pain, functional heartburn and reflux hypersensitivity. En: Rao SSC, Lee YY, Ghoshal UC, editores. Clinical and Basic Neurogastroenterology and Motility. San Diego, CA, Estados Unidos de América: Elsevier; 2020. p. 247–62.
  4. Miwa H, Kondo T, Oshima T. Gastroesophageal reflux disease-related and functional heartburn: Pathophysiology and treatment. Curr Opin Gastroenterol. 2016; 32(4):344–52.
  5. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. 2016;150:1257–1261
  6. Garrigues V, Ponce J. Aspectos menos conocidos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: pirosis funcional y reflujo no ácido. Gastroenterol Hepatol. 2008;31(8):522–9.
  7. Sebastián Domingo JJ. Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la práctica clínica. Med Clin (Barc). 2017;148(10):464–8.
  8. Weijenborg PW, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Esophageal acid sensitivity and mucosal integrity in patients with functional heartburn. Neurogastroenterol Motil. 2016;28(11):1649–54.
  9. Basu P, Hempole H, Krishnaswamy N. The effect of melatonin in functional heartburn: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Op J Gastroenterol. 2014;4(2):56-61.
  10. Chen CL, Liang SW, Wong MW, Yi CH, Liu TT, Lei WY, et al. Current advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Tzu Chi Med J. 2022;34(4):402-8.
  11. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, et al. Modern diagnosis of GERD: The Lyon consensus. Gut. 2018;67(7):1351–62.