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Plan de cuidados enfermero a un paciente diagnosticado de luxación de hombro izquierdo cerrada tras una caída de moto en accidente de tráfico

Plan de cuidados enfermero a un paciente diagnosticado de luxación de hombro izquierdo cerrada tras una caída de moto en accidente de tráfico

Autora principal: Roxana Nica Burghiu

Vol. XVIII; nº 10; 470

Nursing care plan for a patient diagnosed with closed left shoulder dislocation after a motorcycle fall in a traffic accident

Fecha de recepción: 01/05/2023

Fecha de aceptación: 26/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 470

Autor principal:

Roxana Nica Burghiu. Graduado en Enfermería.  Zaragoza. España

Coautores:

Beatriz Viar Olivito Graduado en Enfermería. Zaragoza. España

Sara Abdel Jalil Moros. Graduado en Enfermería. Zaragoza. España

María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España

Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España

Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España

Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Trabajo basado en un caso de un paciente que acude a urgencias del Hospital Miguel Servet de Zaragoza derivado por un médico de Atención Primaria de un Centro de Salud rural. El paciente conducía a 15 km/h cuando la moto resbaló debido a que la calzada estaba mojada y cayó. Refiere intenso dolor en hombro izquierdo e imposibilidad de movimiento de rotación. No se produjo pérdida de conocimiento ni nauseas ni vómitos. Después de realizar las pruebas médicas y radiológicas pertinentes se diagnostica una luxación de hombro izquierdo cerrada y fractura de troquíter cerrada. Se realiza un Plan de Cuidados enfermeros integral para favorecer la recuperación del paciente.

PALABRAS CLAVE: Diagnósticos, intervenciones, actividades, necesidades básicas y plan de cuidados, luxación, accidente de tráfico.

ABSTRACT:

Work based on a case of a patient who goes to the emergency room of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza referred by a Primary Care doctor from a rural Health Center. The patient was driving at 15 km/h when the motorcycle skidded due to the wet road and he fell. He refers intense pain in the left shoulder and impossibility of rotational movement. There was no loss of consciousness or nausea or vomiting. After carrying out the pertinent medical and radiological tests, a closed dislocation of the left shoulder and a closed greater tuberculus fracture were diagnosed. A comprehensive Nursing Care Plan is carried out to promote patient recovery.

KEYWORDS: Diagnostics, intervetions, activities, basic needs and care plans, dislocation, traffic accident.

CASO CLÍNICO:

Tipo de consulta: Accidente de tráfico.

Motivo de consulta: Varón de 20 años que acude por CONTUSIÓN DE MÚLTIPLES PARTES, NO ESPECIFICADAS, POLICONTUSIONADO.

Antecedentes: Alérgico a amoxicilina.

Historia actual: Varón de 20 años que acude a urgencias tras sufrir un accidente de moto a unos 15km/h. Llevaba casco y botas de seguridad. Refiere dolor en hombro izquierdo. Porta collarín cervical. No refiere pérdida de conocimiento. No náuseas ni vómitos.

Exploración física:

Saturación de Oxígeno: 100%. Tensión Arterial: 140/90. Frecuencia cardiaca: 111 pulsaciones por minuto. Temperatura: 37,3.

Exploración neurológica: Paciente consciente y orientado, GCS 15. Pupilas isocóricas, reflejo fotomotor pupilar directo y consensuado normorreactivo. Pares craneales normales. No dismetrías. Fuerza y sensibilidad conservadas. No signos de focalidad neurológica.

Hombro izquierdo: No hematoma. Deformidad en charretera. Postura espontánea antiálgica. No dolor a la palpación de articulación esternocostoclavicular, articulación acromioclavicular. Dolor a la palpación de tuberosidad mayor. Movilidad activa, pasiva y contraresistencia limitada por el dolor. Exploración de la fuerza y la sensibilidad normal. Exploración neurovascular sin alteraciones.

Abrasión en zona costal baja izquierda. No dolor a la palpación de arcos costales. No fatiga respiratoria.

Resto de la exploración sin alteraciones de interés. No dolor en EEII.

Pruebas complementarias:

COLUMNA CERVICAR AP Y LATERAL: No lesiones óseas agudas.

HÚMERO AP Y TRANSTORÁCICA: Luxación anteroinferior. Fractura de tróquiter no desplazada.

Evolución y comentarios:

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

  • Enantyum IV.
  • Valium 5mg IV.
  • Se procede reducción cerrada de la luxación y se comprueba la misma mediante Rx.

Diagnóstico principal: LUXACIÓN HOMBRO CERRADA.

Otros diagnósticos: FRACTURA DE HÚMERO TROQUÍTER CERRADA.

Tratamiento:

  • Reposo relativo.
  • Mantener mano en alto movilizando dedos.
  • Mantener sling fijo hasta revisión en Traumatología.
  • Ibuprofeno 600mg 1 cápsula cada 8 horas.
  • Citarse en Consultas externas de traumatología en dos semanas con Rx de control.
  • Si incidencias volver a urgencias.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. NECESIDAD DE OXIGENACION:
  • Manifestaciones de dependencia: Fumador de 4 paquetes a la semana desde los 15 años. Índice tabáquico: 3 paquetes/año.
  • Datos a considerar: Saturación de oxígeno 100%. Tensión Arterial: 140/90. Frecuencia cardiaca: 111 pulsaciones por minuto.
  1. NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION:
  • Datos a considerar: Intenta llevar una dieta equilibrada para mantener la forma física.
  1. NECESIDAD DE ELIMINACION:
  • Manifestaciones de independencia: Sin alteraciones, independiente.
  1. NECESIDAD DE MOVILIZACION:
  • Manifestaciones de dependencia: Actualmente incapacidad funcional de extremidad superior izquierda por inmovilización con sling fijo durante dos semanas hasta próxima visita con la Unidad de Traumatología.
  • Datos a considerar: Hasta esta nueva situación iba a pescar 2 días a la semana, y a caminar con sus perros todos los días de la semana durante al menos una hora.
  1. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
  • Manifestaciones de dependencia: Esta necesidad puede que se vea alterada por el dolor y la inmovilización del brazo izquierdo durante las 2 semanas que dure el tratamiento.
  1. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
  • Manifestaciones de dependencia: Hasta el momento independiente para vestirse y desvestirse. Actualmente necesitará ayuda para vestirse y desvestirse debido a las indicaciones médicas de mantener inmóvil la extremidad superior izquierda durante dos semanas.
  1. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
  • Datos a considerar: A su llegada a urgencias temperatura de 37,3º.
  1. NECESIDAD DE HIGIENE:
  • Manifestaciones de dependencia. Necesitará ayuda para la realización del aseo diario.
  1. NECESIDAD DE SEGURIDAD:
  • Datos a considerar: Refiere inseguridad tras inmovilización del brazo izquierdo. También nos expresa su miedo a que con el tiempo pueda volver a realizarse una nueva luxación de la misma articulación.
  1. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:
  • Datos a considerar: Vive con sus padres. Mantiene buena relación familiar. Los acompañantes en este momento refieren que le ayudaran en todo lo que necesite.
  1. NECESIDAD DE VALORES Y CREENCIAS:
  • No se observan alteraciones.
  1. NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN:
  • Manifestaciones de independencia: Actualmente trabaja en una empresa de montaje, como soldador. Se encarga del mantenimiento de una central química.
  1. NECESIDAD DE ENTRETENIMIENTO:
  • Manifestaciones de dependencia: Refiere que le gusta pasar mucho tiempo al aire libre y caminar por el monte con sus perros, necesidad que va a verse alterada debido a que tiene que estar dos semanas con reposo relativo.
  1. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
  • No se observan alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS:

00097 Déficit de actividades recreativas: Disminución de la estimulación (o interés o participación) procedente de actividades recreativas o de ocio.

NOC:

1604 Participación en actividades de ocio: Uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar.

Indicadores:

  • 160401 Participación en actividades diferentes al trabajo habitual.
  • 160412 Elige actividades de ocio de interés.
  • 160404 Refiere relajación con las actividades de ocio.

1209 Motivación: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.

Indicadores:

  • 120904 Obtiene el apoyo necesario.
  • 120907 Mantiene una autoestima positiva.
  • 120911 Expresa que la ejecución conducirá al estado deseado.

3007 Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico: Grado de la percepción positiva del ambiente, ambiente de tratamiento, equipo y material en entornos de cuidados agudos o a largo plazo.

Indicadores:

  • 300704 Control de la iluminación de la habitación.
  • 300709 Control del ruido.
  • 300720 Espacio en la habitación para artículos personales.

NIC:

4310 Terapia de actividad: Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.

Actividades:

  • Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades.
  • Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
  • Ayudar al paciente a identificar las actividades significativas.

5360 Terapia de entretenimiento: Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las habilidades sociales.

Actividades:

  • Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas.
  • Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
  • Proporcionar un refuerzo positivo a la participación de actividades.

7560 Facilitar las visitas: Estimulación de las visitas beneficiosas por parte de la familia y amigos.

Actividades:

  • Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas y a la información que se proporciona.
  • Determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos.
  • Evaluar periódicamente tanto con el paciente como con la familia las visitas realizadas en relación con las necesidades del paciente/familia, y revisar en consecuencia.

1400 Manejo del dolor: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

Actividades:

  • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la respuesta del paciente al dolor.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
  • Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.

00085 Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

1823 Conocimiento: fomento de la salud: Grado de conocimiento trasmitido sobre la información necesaria para conseguir y mantener una salud óptima.

Indicadores:

  • 182308 Conductas que promueven la salud.
  • 182309 Estrategias para controlar al estrés.
  • 182314 Conductas para prevenir lesiones no intencionadas.

0211 Función esquelética: Capacidad de los huesos para soportar el cuerpo y facilitar el movimiento.

Indicadores:

  • 021103 Movimiento articular.
  • 021106 Estabilidad articular.

2004 Forma física: ejecución de actividades físicas con vigor

Indicadores:

  • 200403 Flexibilidad articular

2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado

Indicadores:

  • 210201 Dolor referido.
  • 210206 Expresiones faciales de dolor.
  • 210208 Inquietud.
  • 210210 Frecuencia respiratoria.

NIC:

1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
  • Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.

0140 Fomentar la mecánica corporal: Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

Actividades:

  • Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
  • Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.
  • Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la postura.

5330 Control del estado de ánimo: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

Actividades:

  • Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
  • Comprobar la capacidad de autocuidado.
  • Ayudar al paciente a que asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.

00108 Déficit de autocuidado: baño: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma actividades de baño e higiene.

NOC:

1308 Adaptación a la discapacidad física: Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a discapacidad física.

Indicadores:

  • 120803 Se adapta a las limitaciones funcionales.
  • 130812 Acepta la necesidad de ayuda física.
  • 130811 Identifica un plan para cumplir las actividades de la vida diaria.

1209 Motivación: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.

Indicadores:

  • 120910 Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción.
  • 120913 Acepta las responsabilidades de las acciones.
  • 120902 Desarrolla un plan de acción

2109 Nivel de malestar: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

Indicadores:

  • 210902 Ansiedad.
  • 210906 Estrés.
  • 210907 Miedo.

NIC:

1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades:

  • Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Proporcionar los objetos personales deseados.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

5606 Enseñanza: individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

Actividades:

  • Establecer una relación de confianza.
  • Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica.
  • Establecer metas de aprendizaje mutual y realistas con el paciente.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.

4480 Facilitar la autorresponsabilidad: Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

Actividades:

  • Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
  • Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
  • Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.

00132 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de 6 meses.

NOC:

1212 Nivel de estrés: gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente.

Indicadores:

  • 121202 Aumento de la frecuencia del pulso radial.
  • 121203 Aumento de la frecuencia respiratoria.
  • 121213 Inquietud.
  • 121220 Irritabilidad.
  • 121222 Ansiedad.

2301 Respuesta a la medicación: efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

Indicadores:

  • 230101 Efectos terapéuticos esperados presentes.
  • 230103 Cambio esperado en los síntomas.
  • 230112 Respuesta ante la conducta esperada.

1913 Severidad de la lesión física: Gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales.

Indicadores:

  • 191302 Hematomas.
  • 191307 Fracturas de las extremidades.
  • 191316 Deterioro de la movilidad.
  • 191324 Traumatismo abdominal.

NIC:

2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencias del medicamento prescrito.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, según corresponda.

2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (ACP): Facilitar el control por parte del paciente de la administración y regulación de los analgésicos.

Actividades:

  • Asegurarse de que el paciente no sea alérgico al analgésico que ha de utilizarse.
  • Enseñar al paciente y a la familia a valorar la intensidad, calidad y duración del dolor.
  • Explicar al paciente y a la familia la acción y los efectos secundarios de los analgésicos.

00046 Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o la dermis.

NOC:

1101: Integridad tisular, piel membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

  • 110113: Integridad de la piel.
  • 110117: Tejido cicatricial.

1102: Curación de la herida por primera intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Indicadores:

  • 110213: Aproximación de los bordes de la herida.
  • 110214: Formación de cicatriz.

NIC:

3660: Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Rasurar el vello que rodea la zona afectada si es necesario.
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

3590: Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
  • Valorar estado de la zona de incisión, según corresponde.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  2. Moorhed S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  3. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación (NANDA Internacional). Elsevier, editor. Barcelona; 2015.