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Prevención cáncer de cérvix

Prevención cáncer de cérvix

El cáncer de cuello de útero es el tercer cáncer más frecuente en las mujeres del mundo. La principal causa es el virus del Papiloma Humano (HPV), sobre todo por la transmisión de dos de sus cepas de alto riesgo como son la 16 y 18.

AUTORES

Lidia Salas Gil. Matrona. Hospital  Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Mireya Tomás Cardiel. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Laura Villalba Cubero. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Beatriz Castellote Colas. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Cristina Montero López. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Inés Ruiz Salvador. Matrona. Hospital Reina Sofía. Tudela.

RESUMEN

El cáncer de cuello de útero es el tercer cáncer más frecuente en las mujeres del mundo. La principal causa es el virus del Papiloma Humano (HPV), sobre todo por la transmisión de dos de sus cepas de alto riesgo como son la 16 y 18.

El VPH tiene una elevada prevalencia aunque en la mayoría de los casos remite de forma espontanea y no se producen lesiones cervicales.  Por este motivo ha sido un gran avance la vacuna del VPH, que se incluye a las niñas en España entre los 11-14 años.

Las últimas recomendaciones indican comenzar el cribado a partir de los 25 años, si se han mantenido relaciones sexuales, y realizar citología hasta los 30 años. Posteriormente se introduciría la detección del VPH cada 5 años como método de cribado hasta finalizar a los 65 años.

Un adecuado cribado puede producir una disminución de la incidencia de cáncer de cérvix o una detección precoz del mismo, disminuyendo las consecuencias para las mujeres.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello de útero es el tercer cáncer más frecuente en las mujeres del mundo. (1) El 83% de los cánceres de cérvix son diagnosticados en países desarrollados. (2) En España su incidencia es de 7,8 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, siendo una de las prevalencias más bajas de Europa. (3)

Es una enfermedad que se produce en mujeres en edad reproductiva, con tendencia creciente en mujeres cada vez más jóvenes. Es una causa importante de muerte prematura, sobre todo en países con menores ingresos. (4)

La causa fundamental es la infección de transmisión sexual por alguno de los virus oncogénicos del virus del Papiloma Humano (VPH). Más del 90% de los cánceres de cuello se asocian a la infección, además se asocia a otros cánceres como son el orofaríngeo, de pene, vagina o vulva. (5) (6) Las cepas 16 y 18 del VPH, denominados de alto riesgo y provocan el 80% de las lesiones invasivas, los otros 10 tipos explican el 30% restante. (7)

El VPH es muy frecuente, sobre todo durante los primeros años de vida sexual aunque la mayoría de las veces no tiene consecuencias y remite de forma espontanea, pudiendo tardar hasta 2 años. (7) (8) En los casos en los que persiste, las lesiones se transforman en una neoplasia cervical intraepitelial, con una evolución entre 7-15 años. (6)

El VPH es una causa necesaria, pero no suficiente, algunos co-factores que determinan esa progresión son: las infecciones genitales repetidas, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, la alta paridad, la utilización de anticonceptivos orales, la edad temprana de inicio de las relaciones sexuales, el consumo de tabaco o la dieta inadecuada. (2) (6) (9)

Uno de los grandes avances en la prevención primaria del tumor ha sido la vacuna del VPH, incluida en España a las niñas entre 11-14 años en el calendario vacunal. Tenemos en el mercado actualmente las siguientes vacunas: CERVARIX (serotipos 16 y 18), GARDASIL (serotipos 6,11,16 y 18), y GARDASIL 9 (serotipos 6,11,16,18,31,33,45,52 y 58). A pesar de la disminución de la evolución de la enfermedad, está indicado en mujeres vacunadas seguir las recomendaciones de cribado similares a las no vacunadas. (5)

Los programas de cribado son una estrategia de prevención secundaria que consiste en la aplicación de la prueba a pacientes asintomáticos y clasificarlos según su probabilidad de padecer la enfermedad. (10)

Las técnicas de cribado actual son la citología de Papanicolau, la citología en fase líquida (no se realiza en todas las CCAA) y la determinación del VPH. Esta última ha supuesto una mejora importante del cribado del cáncer de cérvix. (5)

La toma de muestras debe cumplir los siguientes requisitos:

  • Abstenerse de relaciones sexuales 24 horas antes.
  • No utilizar de medicación tópica 72 horas antes.
  • Realizar antes del tacto vaginal.
  • Realizar antes de toques con ácido acético, lugol, etc.
  • Realizar antes de la toma de cualquier otro tipo de muestra.

Actualmente en España no existe un protocolo común de  actuación para todas las Comunidades Autónomas (CCAA). Cada CCAA establece su protocolo de cribado, siguiendo las recomendaciones a nivel estatal. Un 60% de las mujeres diagnosticadas de cáncer de cérvix  no tenía un cribado adecuado de prevención del mismo. (3) (7)

OBJETIVOS

  • Realizar una revisión bibliográfica de las recomendaciones actuales en España a cerca del cribado de cáncer de cérvix.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda en páginas WEB oficiales de las distintas Comunidades Autónomas, así como en bases de datos como Science Direct.

  • PALABRAS CLAVE

Cáncer, cáncer de cuello uterino, neoplasias de cuello uterino, cribado, virus del papiloma.

RESULTADOS

En la actualidad la sociedad científica española cataloga la citología como una prueba con  una alta especificidad pero una sensibilidad subóptima y variable, por este motivo se mantiene el debate sobre la introducción de la prueba del VPH que tiene mayor sensibilidad pero menos especificidad respecto a la citología. (3)

Los beneficios del cribado son: detección precoz de una lesión y su curación, mejora de la calidad de vida con tratamientos menos mutilantes y beneficio psicológico de saber que la prueba es negativa.

En cambio, los perjuicios potenciales del cribado serían: tratamientos innecesarios de lesiones no progresivas, ansiedad tras resultado falsamente positivo y resultado falsamente negativo. (1)

Las últimas recomendaciones con una recomendación fuerte a favor en base a la evidencia científica serían: (1) (7) (8) (11) (12)

  • Cribado a mujeres entre 25 y 65 años con inicio de actividad sexual. (Evidencia moderada)
  • Antes de los 25 años → Ninguna prueba de cribado. (Evidencia moderada)
  • Entre 25-30 años → Citología cervical cada 3 años. (Evidencia alta)
  • Entre 30-65 años → VPH cada 5 años. (Evidencia alta)
  • A partir de los 65 → Finalizar cribado si cribado previo y negativo los últimos 10 años y no neoplasia intraepitelial cervical (CIN) o cáncer de cuello de útero (CCU) los últimos 20 años. (Evidencia moderada)
  • En caso de histerectomía → Ninguna prueba de cribado si no CIN ni CCU previos. (Evidencia alta)
  • En inmunodeprimidas → Citología a partir de los 21 años y co-test a partir de los 30 (Evidencia baja)
  • Preferente citología en medio líquido.

La conducta ante unos resultados anormales de cribado según las recomendaciones sería: (1)

  • Si VPH positivo → Realizar citología, utilizando el mismo material de la toma si es en medio líquido.
  • Si citología normal, prueba de HPV al año (calidad alta de la evidencia, recomendación fuerte a favor). No existe consenso de si es mejor realizar HPV al año o realizar una colposcopia inmediatamente, sin embargo la primera es la que obtiene mejores resultados. En caso de que el VPH fuera positivo al año, se realizaría la colposcopia y si fuera negativa se continua el cribado rutinario.
  • Si citología no satisfactoria, se recomienda realización conjunta con VPH. En caso de que esta última sea negativa, se realizará el cribado rutinario, si la toma no es la adecuada, repetir en 2-4 meses y si la prueba VPH es positiva se repetirá la citología en 2-4 meses y si continua no satisfactoria se realizará una colposcopia.
  • En caso de resultado ASC-US en mayores de 30 años la opción preferente sería la realización de la prueba del VPH. En caso de ser positiva se realizaría colposcopia, en caso de resultado negativo se recomienda co-test a los 3 años.

En menores de 30 años se recomienda citología anual durante dos años.

En gestantes la actitud sería similar a las no gestantes, salvo que la colposcopia podría retrasarse hasta las 6 semanas postparto. EL legrado endocervical está contraindicado en mujeres gestantes.

  • Si el resultado es ASC-H (no se puede descartar alto grado), se recomienda colposcopia inmediata. En caso de que fuera negativa, se repetirá la citología a los 6 meses y se realizará co-test al año.
  • Si el resultado es LSIL, se recomienda colposcopia, salvo que se haya realizado VPH y sea negativo que se recomienda co-test al año.

En menores de 25 años se recomienda citología anual durante dos años.

En gestantes se recomienda colposcopia.

En menopaúsicas estaría indicado tanto repetir la citología 6-12 meses, realizar la prueba del VPH o colposcopia.

  • Si el resultado es HSIL se recomienda colposcopia y en caso de ser negativa posteriores controles de citología y colposcopia cada 6 meses.
  • Si el resultado es ACG (atipia de células glandulares) se recomienda colposcopia y biopsia. Si se trata de atipias de origen endometrial realizar biopsia endocervical y endometrial. Si los controles son negativos, realizar co-test cada 3 años.
  • Si la citología presenta células endometriales se diferenciará si se encuentra en pacientes pre menopáusicas, y la paciente está asintomática no se realiza ninguna evaluación, en caso de pacientes postmenopáusicas se recomienda descartar patología endometrial y en caso de mujeres histerectomizadas no se recomienda realizar ninguna evaluación.

CONCLUSIONES

El cáncer de cérvix tiene una elevada prevalencia  en todos los países del mundo. En España el cribado depende de cada CCAA, con elevadas variaciones en las mismas.

Un adecuado cribado, siguiendo las últimas recomendaciones y en base a la última evidencia disponible es importante para realizar una detección precoz de lesiones y disminuir la incidencia del cáncer o sus secuelas.

La introducción de la detección del VPH  ha sido de gran importancia en este cribado, recomendándose incluso desde los  30 a los 65 años como única prueba cada 5 años, salvo que se detecte positivo. Sin embargo, los falsos positivos pueden producir ansiedad y preocupación en las pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Oncoguía SEGO: Prevención del cáncer de cuello de útero. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2014.
  2. Protocolo de detección precoz de cáncer de cérvix. Gobierno de Cantabria. Consejería de sanidad y servicios sociales. Actualización Junio 2015.
  3. Vanesa Rodríguez-Salés et al. Revisión bibliográfica sobre la prevención del cáncer en personas inmigrantes residentes en España. Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º6.
  4. Marañón Cardonne T, Mastrapa Cantillo K, Flores Barroso Y, Vaillant Lora L, Landazuri Llago S. Prevención y control del cáncer de cuello uterino. Cervical Cáncer Prevention and Control. CCM 2017;(1).
  5. El cáncer de cérvix, un tumor prevenible. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Madrid. 20 Marzo 2018.
  6. Prevención del cáncer de cuello de útero. Recomendaciones para la prevención precoz. Información para profesionales. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios y SESPA. Marzo 2009.
  7. Recomendaciones para el desarrollo del programa de cribado de cáncer de cérvix en Aragón. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Departamento de Sanidad. Servicio Aragonés de la Salud. Gobierno de Aragón. Versión validada: 10/02/2019.
  8. Oncoguía SEGO: Prevención del cáncer de cuello de útero. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2014.
  9. Detección precoz de cáncer de cérvix. Generalitat Valenciana. Consejería de Sanidad.
  10. Queiro Verdes T, Cerdà Mota T, España Fernández S, coordinadoras. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia: 2. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer de cérvix. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: avalia-t Nº. 2007/05-2
  11. Castillo M, Astudillo A, Clavero O, Velasco J, Ibañez R, De SanJosé S. Evaluación de fallos tras el análisis de la historia de cribado en mujeres diagnosticadas de cáncer infiltrantes de cuello uterino. Aten Primaria. 2018;50(3):151-158.
  12. Protocolo cáncer de cérvix: cribado, diagnóstico y tratamiento. Hospital Universitario Reina Sofía. Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud. Enero 2006.