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Principales diagnósticos endoscópicos en pacientes con epigastralgia y su semiogénesis. Imágenes endoscópicas

Principales diagnósticos endoscópicos en pacientes con epigastralgia y su semiogénesis. Imágenes endoscópicas.

El dolor abdominal es el síntoma principal y más frecuente que aqueja a pacientes con alguna patología digestiva, en su forma aguda es junto a las hemorragias digestivas la urgencia digestiva más común.

Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Diplomado en Endoscopia.

Palabras clave: Dolor abdominal epigástrico, Endoscopia digestiva, Gastritis, Ulcera Duodenal.

Key words: Abdominal epigastric pain, Digestive Endoscopy, Gastritis, Duodenal Ulcer.

Resumen

El dolor abdominal es el síntoma principal y más frecuente que aqueja a pacientes con alguna patología digestiva, en su forma aguda es junto a las hemorragias digestivas la urgencia digestiva más común. Este síntoma además unido al vómito y a la hematemesis, tienen un gran valor semiológico si aparecen simultáneamente en la anamnesis de un paciente con trastornos digestivos. En cuanto a su semiogénesis se plantea que el dolor abdominal es un síntoma de naturaleza neurógena que exige para su producción la presencia de: un factor de estímulo, un sistema local receptor y vías nerviosas para alcanzar las zonas receptoras centrales del cerebro.

Por ello, los principales diagnósticos endoscópicos asociados a dolor abdominal epigástrico por segmentos serian, en esófago, la esofagitis, la hernia hiatal, la estenosis producida por el carcinoma esofágico, en el estomago se observan la gastritis aguda y crónica, ulcera gástrica, los pólipos gástricos, el adenocarcinoma gástrico, en el duodeno la duodenitis y las ulceras duodenales.

Abstract:

The abdominal pain is the main and more frequent symptom that suffers the patients with some digestive pathology; in its acute onset form it is together to the digestive haemorrhages the most common digestive urgency. This symptom also together to the vomit and the hemathemesis, they have a great semiológic value if appear simultaneously in the anamnesis of a patient with digestive dysfunctions. Respect to its semiogenesis it is known that the abdominal pain is a symptom of neurógena nature that demands for its production the presence of first: a stimulus factor, a local receiving system and nervous paths to reach the central receptor’s areas of the brain. That’s why the main endoscopic diagnoses associated to epigastric abdominal pain for segments would be , in esophagus the esophagitis; the hiatus hernia , the stenosis caused by the carcinoma of the esophagus, in the stomach is observed the acute and chronic gastritis, gastric ulcer and the gastric polyps, the gastric adenocarcinoma, in the duodenum the duodenitis and duodenal ulcer.

Key words: Abdominal epigastric pain, Digestive Endoscopy, Gastritis, Duodenal Ulcer.

Titulo: Principales diagnósticos endoscópicos en pacientes con epigastralgia y su semiogénesis. Imágenes endoscópicas.

Autor: Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Diplomado en Endoscopia.

Introducción:

Desde la época de la antigua Grecia ya aparecen las primeras descripciones sobre los principales síndromes que llamaron la atención a los primeros hombres dedicados a ejercer la medicina, entre ellos fueron los síndromes digestivos y en particular las afecciones gástricas y los trastornos intestinales los más estudiados.

En la etapa clínica, Hipócrates señaló la existencia de procesos esofágicos puestos de manifiesto por exceso de saliva, al redactar las primeras historias clínicas se refería a úlceras gástricas y heridas de estómago. (8,14).

La dispepsia se define como un dolor o malestar localizado en la parte superior y media del abdomen. Ver criterios de Roma III.

Por lo tanto, cuando hablamos de Dispepsia esta incluye los siguientes síntomas (epigastralgia, epigastralgia más pirosis, pirosis y síntomas inespecíficos).La dispepsia se clasifica en orgánica (cuando los síntomas son secundarios a causas anatómicas, bioquímicas, metabólicas o al consumo de alcohol o fármacos) y no orgánica o funcional. Ver criterios de Roma III.

Los criterios de Roma es un sistema desarrollado para clasificar los Trastornos gastrointestinales funcionales, desordenes del sistema digestivo cuyos síntomas no pueden ser explicados por la presencia de alteraciones estructurales o tisulares, en relación a los síntomas clínicos presentes. Algunos ejemplos de estos incluyen el síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, constipación funcional y pirosis funcional. La más reciente revisión de los criterios, los criterios de Roma III fueron publicados en el año 2006. (24)

El dolor abdominal junto al vomito y la hematemesis son síntomas subjetivos del sistema digestivo y hacen referencia a alguna afectación a nivel de estomago, duodeno y sistema hepato-bilio-pancreatico, pero esto no es absoluto ya que en muchas circunstancias estos síntomas pueden corresponder a otros segmentos del sistema digestivo, así como a procesos ubicados fuera de sus límites.

Los síntomas capitales o grandes síntomas que son dolor abdominal, vómito y hematemesis, cobran a su vez un gran valor semiológico si concurren simultáneamente en la anamnesis de un paciente con trastornos digestivos. La presencia simultánea en un enfermo, de estos tres grandes síntomas, se conoce como la gran tríada digestiva, que con mucha frecuencia corresponde a una lesión orgánica del estómago o del duodeno. (1)

Patogenia del dolor abdominal.

En cuanto a la semiogénesis se plantea que el dolor abdominal es un síntoma de naturaleza neurógena que exige para su producción o patogenia la presencia de:

1. Una espina irritativa o factor de estímulo.
2. Un sistema local receptor.
3. Vías nerviosas para alcanzar las zonas receptoras centrales (tálamo, corteza cerebral posrolándica).

Se define el dolor abdominal como la manifestación subjetiva, siempre desagradable, más o menos intensa, desde una sensación penosa hasta a veces algo desesperante percibida por el enfermo en cualquier sitio del abdomen. (1).

El dolor epigástrico es aquel que se localiza en la región epigástrica debemos entender como tal, aquel que refiere el enfermo, del xifoides al ombligo y más o menos central (triángulo de Labbe y zona dolorosa de Mendel, de los anatomistas). (1)

Las teorías patogénicas del dolor abdominal epigástrico son múltiples , el estómago, el duodeno y las otras vísceras del abdomen superior se hallan inervadas por el vago o neumogástrico, que representa el sistema parasimpático, y por los nervios esplácnicos, que acarrean fibras del gran simpático, particularmente el esplácnico mayor, que corresponde al segmento medular D5-D9 y termina en el ganglio semilunar. De este ganglio, las fibras pasan al plexo solar, centro de la inervación simpática y sitio donde se realiza la sinapsis. (1).

El organismo, a pesar de su unidad, presenta un profundo metamerismo. (16)

La epigastralgia es la expresión de la estimulación de estructuras inervadas desde las Metámeras espinales dorsales D6 a D11, o sea que comprende a esófago, estómago, duodeno, páncreas, hígado, vías biliares y peritoneo parietal adyacente.

Así mismo, es en el epigastrio donde se localiza el dolor de las estructuras derivadas del Intestino anterior embrionario o de estructuras torácicas inervadas por ramas de D6 a D11: mediastino, pericardio, miocardio, de ahí que patologías localizadas en estas estructuras pueden reflejar el dolor a nivel del epigastrio. (1,8)

Existen varias teorías patogénicas del dolor abdominal epigástrico pero es la teoría del reflejo viscerosensitivo, de Ross y Mackenzie una de las que mejor parece desentrañar la patogenia de dicho dolor en el organismo.

Esta teoría considera que la vía aferente del reflejo doloroso se inicia en la víscera, se trasmite a través de las fibras del gran simpático incluidas en los nervios esplácnicos (especialmente el esplácnico mayor para el dolor epigástrico), atraviesa el ganglio simpático correspondiente, viaja por el rami comunicante blanco, por el nervio raquídeo correspondiente y llega al ganglio de la raíz posterior donde tiene su neurona (es una dendrita larga). El cilindroeje de esta neurona viaja por la raíz posterior y al entrar en la médula establece sinapsis en las astas lateral y anterior. A este nivel se produce un foco de irritación y a expensas de la conexión que se realiza con los nervios de la vida de relación, raíces posteriores y nervios periféricos, se establece un fenómeno de inducción o desviación nerviosa a dicho nivel. Por una parte, estos impulsos aferentes siguen las vías ascendentes para alcanzar los centros receptores del cerebro (vía espinotalamocortical), y por otra, dichos impulsos aferentes autonómicos recorren la vía de los nervios periféricos, y la sensación dolorosa (dolor referido) se localiza en el área somática o parietal correspondiente al propio nivel metamérico de la zona de irritación medular, a mayor o menor distancia (desviación y asociación metaméricas). Este dolor exige un estímulo fuerte, es agudo y bien definido, y se le denomina epicrítico. (1,16).

Otras teorías que tratan de explicar la patogenia del dolor abdominal epigástrico, es la teoría del dolor visceral puro, la teoría del reflejo peritoneosensitivo, de Morley, teoría de la transmisión vagal del reflejo y la teoría patogénica ecléctica. (1).

El dolor abdominal es el síntoma principal y más frecuente de la patología digestiva, en su forma aguda es junto a las hemorragias digestivas la urgencia digestiva más común. (8)

Principales diagnostico endoscópicos asociados a la Dispepsia (epigastralgia):

La epigastralgia es el principal motivo de indicación de la esofagogastroduodenoscopia o panendoscopia en muchos centros de salud y servicios de endoscopia del mundo, siendo los principales diagnósticos endoscópicos encontrados, las lesiones a nivel de esófago, estomago y duodeno , las cuales actuarían como la espina irritativa o factor de estímulo desencadenante en el mecanismo de producción del dolor epigástrico.

La panendoscopía es uno de los procedimientos diagnósticos más solicitado en el área de la gastroenterología dada la alta prevalencia de síntomas como el dolor abdominal, dispepsias, digestiones lentas, aerofagia, pirosis o los causados por la enfermedad por reflujo gastroesofágico, de estos, el dolor abdominal epigástrico es uno de los principales motivos de indicación de la endoscopia. (8,12).

Se ha llegado a estimar que aproximadamente el 1% de la población general pueden requerir una endoscopía digestiva anual. La British Society of Gastroenterology (BSG) establece que en unidades de endoscopía de acceso abierto la demanda de endoscopía digestiva alta es de 15 exploraciones por 1000 habitantes al año lo que representa 3750 procedimientos al año para una unidad de endoscopía con un área de referencia de 250 000 habitantes (9).

La práctica de la endoscopia superior surge como apoyo del diagnóstico clínico y examen físico de los pacientes que refieren sintomatología digestiva alta, tiene una sensibilidad y especificidad del 95-99 %, ya que permite visualizar directamente todas las lesiones presentes en la mucosa del aparato digestivo superior. (11)

Es una técnica que demanda motivación, capacidad de decisión y destreza del personal médico que la realiza, los pacientes pueden sufrir si las exploraciones no se realizan adecuadamente. Además pueden ocurrir complicaciones como perforación intestinal, hemorragia, enclavamiento del endoscopio y transmisión de enfermedades infecciosas entre otras. (13)

Los principales diagnósticos endoscópicos por segmentos serian en esófago, la Esofagitis producida por el reflujo acido, la estenosis producida por el carcinoma esofágico, la Hernia Hiatal tipo I o por deslizamiento la más frecuente, la tipo II o paraesofágica y la mixta, y el desgarro de la unión gastroesofágica en el síndrome de Mallory-Weiss, otra entidad menos frecuente seria el Esófago de Barrett. (10).

En el estomago se observan la gastritis aguda y crónica que según la clasificación de Sidney, se clasifican en la gastritis eritemato/exudativa, gastritis erosiva, gastritis atrófica, gastritis alcalina, gastritis hemorrágica y la gastritis hipertrófica. También están las ulceras gástricas benignas y malignas en depencia de sus características morfológicas y en parte por su localización en la cavidad gástrica. Otro diagnostico serian los pólipos gástricos y el adenocarcinoma gástrico con sus diferentes estadios evolutivos. (12,13)

Según cifras difundidas por la Sociedad Venezolana de Gastroenterología (SVG) en su sitio web, el 40 % de los venezolanos presento gastritis o alguna otra enfermedad gastrointestinal durante el año 2006.

En el duodeno las úlceras suelen asentar en las paredes anterior, las que generalmente producen dolor y en la región posterior del bulbo, las que con frecuencia sangran, a veces son múltiples (kissing ulcers). Las pequeñas áreas de congestión de la mucosa con un exudado de manchas blancas “Ulceración de sal y pimienta”, se combinan con otros aspectos macroscópicos aún peor definidos, clasificados como duodenitis”. Los tumores primitivos duodenales son raros (12,13).

La endoscopia superior ofrece un 90% de sensibilidad y especificidad en los diagnósticos de las lesiones morfológicas presentes en las mucosas del aparato digestivo, originada por la acción irritativa de diversos agentes externos, capaces de alterar la integridad y funcionalidad del sistema digestivo. (11,13). La literatura internacional y nacional relaciona a la úlcera gástrica con la infección por Helicobacter pylori en un 85-90 % de los casos y a la úlcera duodenal entre un 95-100 % de los afectados.

Actualmente se reporta que el 7 % de la población mundial puede presentar en algún momento de su vida una úlcera gástrica o duodenal. Estudios epidemiológicos reportan que la incidencia anual es de 2,9 por cada 1000 habitantes. (11)

Los estudios de prevalencia reportan que las úlcera gastroduodenales ocupan el 1.68 % de la población general, donde el 1.40 % pertenecen a úlcera duodenal es decir cuatro veces más frecuente que la úlcera gástrica que solo es el 0,28%.(11).

La ulcera duodenal causante de epigastralgia, afecta a un amplio sector de la población mundial, ya que aproximadamente el 10 % de los adultos la presentan y su diagnostico constituyen uno de los principales diagnósticos de la endoscopia oral. (19).

Aunque se plantea que no siempre hay una correlación entre las lesiones endoscópicas encontradas en la mucosa gástrica (ej. Gastritis endoscópica), la clasificación histológica y los síntomas que refiere el paciente. (11,21)

Investigaciones Relacionadas:

(Dispepsia, Endoscopia digestiva, Lesión endoscópica, Estudio histológico)

Respecto a la anterior afirmación, donde se ha visto que no siempre hay una correlación entre las lesiones endoscópicas encontradas en la mucosa gástrica (ej. Gastritis endoscópica), la clasificación histológica y los síntomas que refiere el paciente. (21). Es decir que podemos encontrar lesiones endoscópicas en pacientes con dolor abdominal y a la hora de realizar el estudio histológico este es negativo, lo cual lo hemos comprobado en nuestra practica medica diaria.

También podemos observar pacientes asintomáticos, que al realizarles una endoscopia digestiva encontramos lesiones endoscópicas con estudio histológico positivo, todos estos elementos han motivado en la comunidad cienifica, la realización de investigaciones sobre este tema, entre las que tenemos: Predicción del diagnóstico endoscópico en el paciente con dispepsia: valor del síntoma predominante de presentación y de la presunción clínica inicial , cuyo objetivo fue valorar, en una población de pacientes, la capacidad discriminativa del síntoma predominante referido al tracto gastrointestinal superior para predecir la presencia en la endoscopia de enfermedad relevante. (10)

En este trabajo primero en fase retrospectiva se seleccionaron a 311 gastroscopias, luego una segunda fase de carácter prospectivo compuesta por 77 pacientes con síntomas dispépticos, llegándose a la conclusión de que: El síntoma predominante no es un buen predictor para encontrar enfermedad relevante en la gastroscopia y que la presunción diagnóstica inicial no es una herramienta lo suficientemente eficaz para detectar con precisión a los pacientes que más se beneficiarían de la realización de una gastroscopia. (10)

Otra investigación: Enfermedad estructural y valor predictivo de la historia clínica en pacientes con dispepsia no investigada, sus objetivos fueron determinar la prevalencia de enfermedad estructural en pacientes con dispepsia no investigada a través de endoscopia digestiva y establecer cuáles fueron las variables clínicas que tienen utilidad para predecirla. Se incluyeron 542 pacientes (edad promedio de 42 + 16.2 años), 176 (33%) hombres y 366 (67%) mujeres, y encontrándose las lesiones endoscópicas siguientes: Ulcera gastroduodenal 75 (13.7%), Cáncer gástrico 50 (9%), esofagitis erosiva 32 (5.9%). Por último se llego a la conclusión de que los síntomas y la edad tienen un limitado poder de predicción de enfermedad estructural por su baja sensibilidad, lo cual puede retrasar el diagnóstico de patología benigna y maligna del tracto digestivo superior. En Colombia es recomendable realizar endoscopia a mayores de 30 años con dispepsia, aun sin síntomas de alarma. (18)

Se realizó una investigación en 55 pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta y que tuvieron diagnóstico endoscópico de (Gastritis crónica) , todos los pacientes incluidos en el estudio que tenían diagnóstico de gastritis crónica fueron corroborados en estudio histopatológico como tal. El hallazgo endoscópico predominante fue el eritema en parches o en estrías de la mucosa, y estuvo presente en 98,2% de los pacientes. No hubo correlación endoscópica-histopatológica en lo que respecta al diagnóstico por regiones anatómicas (antral-antrocorporal) o en su gradación (niveles de severidad). Se encontraron relaciones importantes entre los signos endoscópicos de hiperplasia y nodularidad con la presencia de Helicobacter pylori, la existencia de metaplasia intestinal incompleta en la incisura angularis y la relación H. pylori-actividad (neutrófilos). (5)