Programa de donación de ovocitos: una técnica en auge

Programa de donación de ovocitos: una técnica en auge

Autor principal: Javier Navarro Sierra

Vol. XVIII; nº 6; 326

Oocyte donation program: a booming technique

Fecha de recepción: 13/02/2023

Fecha de aceptación: 13/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 326

Autores:

Javier Navarro Sierra,¹ Eva María Salas Trigo,² Claudia Giménez Molina,³ María Jesús Puente Luján,³ Clara Laliena Oliva,⁴ Virginia Giménez Molina.⁵

¹ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

² Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

³ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Jorge, Huesca, España

⁴ Servicio de Pediatría, Hospital San Jorge, Huesca, España

⁵ Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Resumen:

La donación de ovocitos es una técnica de reproducción asistida cuyo uso cada vez está más extendido dado el elevado porcentaje de mujeres que desean ser madres en un momento en el que su reserva ovárica ya se encuentra disminuida. Además, es la técnica que se asocia a unos mejores resultados debido fundamentalmente a la buena calidad de los ovocitos utilizados, los cuales proceden en su mayoría de mujeres jóvenes. Esta técnica exige la realización de un estudio previo tanto de la mujer donante como de la receptora que permita garantizar el matching genético y fenotípico.

El esquema terapéutico de estimulación de la mujer donante debe garantizar la recogida del mayor número de ovocitos posibles a la vez que reduce el riesgo de sufrir complicaciones, en especial, el síndrome de hiperestimulación ovárica. Por otro lado, el esquema terapéutico de la receptora debe garantizar una preparación endometrial adecuada en el momento de la transferencia, es decir, se precisa de una sincronización donante-receptora en los ciclos de donación de ovocitos en fresco. En los últimos años, los buenos resultados obtenidos en ciclos de FIV con ovocitos vitrificados han permitido la creación de bancos de óvulos, los cuales presentan varias ventajas entre las que destaca que la sincronización donante-receptora ya no es necesaria.

Palabras clave: ovodonación, esterilidad, reproducción humana asistida

Abstract:

Oocyte donation is an assisted reproductive technique whose use is increasingly widespread given the high percentage of women who wish to become mothers at a time when their ovarian reserve is already diminished. In addition, it is the technique that is associated with better results, mainly due to the good quality of the oocytes used, which come mostly from young women. This technique requires a prior study of both the donor and the recipient woman to ensure genetic and phenotypic matching. The therapeutic scheme of stimulation of the donor woman must guarantee the collection of the largest possible number of oocytes while reducing the risk of complications, especially ovarian hyperstimulation syndrome.

On the other hand, the therapeutic scheme of the recipient must guarantee adequate endometrial preparation at the time of transfer, that is, donor-recipient synchronization is required in the fresh oocyte donation cycles. In recent years, the good results obtained in IVF cycles with vitrified oocytes have allowed the creation of egg banks, which have several advantages, including the fact that donor-recipient synchronization is no longer necessary.

Keywords: oovyte donation, sterility, assisted human reproduction

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Hoy en día, las mujeres se plantean ser madres cada vez más tarde, y esto tiene como consecuencia que el uso de las técnicas de reproducción asistida (TRA) se haya elevado considerablemente en los últimos años, y con él, el uso de los programas de donación de ovocitos. Dicha técnica consiste en que el gameto femenino es aportado de forma voluntaria por una mujer distinta de la que lo recibe, a la cual se le transfiere el embrión resultante.

Si nos fijamos en los datos publicados en el último informe de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en 2019, el número total de ciclos de FIV ha aumentado en más de 100.000 casos en los últimos 10 años (2008: 38.245 ciclos, 2018: 149.337 ciclos); de la misma forma el número total de ciclos de FIV con donación de ovocitos también ha aumentado considerablemente (2008: 4.068 ciclos; 2018: 43.809 ciclos), suponiendo un porcentaje cada vez mayor del total de ciclos de FIV realizados, ya que mientras que en el año 2008 los ciclos con donación de ovocitos suponían un 10.6% del total, en el año 2018 suponen el 29.4% de los mismos (Tabla 1). (1)

Asimismo, la donación de ovocitos es la TRA que mejores resultados tiene (Tabla 2), debido fundamentalmente a la buena calidad de los ovocitos utilizados, los cuales proceden en su mayoría de mujeres donantes jóvenes. (1)

Indicaciones

Las principales indicaciones de la donación de ovocitos se pueden dividir en dos grandes grupos en función de si la mujer preserva su función ovárica o no (2,3):

• Mujeres sin función ovárica
  • Fallo ovárico primario: Disgenesia gonadal pura, Sd. Turner, Sd. Swyer, Sd. Savage o del ovario resistente.
  • Fallo ovárico precoz: Iatrogénico (RT, QT, Cirugía), defectos enzimáticos (galactosemia, déficit 17 alfa hidroxilasa), trastornos autoinmunes (Addison, tiroiditis, DM), Sd. X Frágil.
  • Menopausia precoz (<40 años).

• Mujeres con función ovárica
  • Edad elevada (>42 años).
  • Alteraciones genéticas que no desean transmitir a la descendencia.
  • Ovarios inaccesibles para la punción folicular.
  • Fallos en TRA previas: bajas respondedoras, mala calidad embrionaria u ovocitaria, fallos de fecundación o implantación, abortos de repetición.

Aspectos legales

En el año 1996, el Real Decreto 412/1996 estableció los protocolos obligatorios de estudio de las donantes de ovocitos y reguló la creación del Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones, el cual sin embargo nunca llegó a implantarse. Años más tarde, en el año 2006, se elaboró la Ley 14/2006 sobre las Técnicas de Reproducción Humana Asistida, vigente hoy en día, y en el año 2014 se publicó el Real Decreto-Ley 9/2014 en relación a las normas de calidad y seguridad para la donación, obtención, preservación y distribución de células y tejidos humanos. (4)

En los últimos años, el Ministerio de Sanidad ha desarrollado la creación del Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA), el cual incluye, entre otros registros, el Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones.

Donantes

Entre los requisitos generales que debe cumplir una mujer para ser donante de ovocitos se encuentra la edad, que debe de estar comprendida entre 18 y 35 años, así como presentar plena capacidad para obrar y buena salud física y mental, excluyéndose a todas las mujeres que tengan antecedentes familiares o personales de cromosomopatías, genopatías o metabolopatías, o bien estén diagnosticadas de alguna enfermedad genética, hereditaria o congénita transmisible. Además, es importante tener en cuenta que cada centro puede añadir sus propias condiciones psicofísicas y que el número máximo de hijos generados con gametos de un mismo donante son seis. (2)

La ausencia de hábitos tóxicos así como el normopeso, son condiciones que se consideran recomendables a la hora de ser donante de ovocitos, sin embargo, no se consideran obligatorias.

Debemos tener claro que la donación es un acto voluntario, libre, altruista, desinteresado y gratuito, si bien es cierto que a las mujeres donantes se les suele dar una compensación económica de entre 800 y 1000€ por las molestias físicas causadas y para cubrir los gastos de desplazamiento y de ausencia al trabajo. Asimismo, es un acto totalmente anónimo y se debe garantizar la confidencialidad de los datos, teniendo en cuenta que las receptoras y los hijos nacidos tienen derecho a conocer información general de las donantes pero nunca pueden conocer su identidad a menos que la vida del hijo esté en peligro o lo exija un juez. (4)

A la hora de realizar la donación, la paciente debe firmar dos documentos de forma obligatoria. Por un lado, un consentimiento informado escrito, y por otro, un contrato formal, confidencial y gratuito con el centro autorizado. Asimismo, recordar que la paciente puede revocar la donación en cualquier momento siempre y cuando sus gametos aun estén disponibles.

Estudio de las donantes

A todas las mujeres donantes se les debe realizar una anamnesis completa que incluya preguntas relacionadas con el fenotipo (raza, talla, peso, color piel, ojos y pelo, textura de pelo), así como con sus antecedentes reproductivos, sobre todo en relación al número de donaciones anteriores. Asimismo, se les debe realizar una exploración ginecológica y mamaria con toma de citología, cultivo vaginal y endocervical y se realizará una ecografía con recuento de folículos antrales. (4)

Por otro lado, se debe solicitar una analítica general que incluya grupo y Rh, serologías (Sífilis, VHB, VHC y VIH de forma obligatoria aunque pueden añadirse más según la procedencia de la donante) y un estudio hormonal que incluya FSH, E2 y AMH, ya que en caso de sospecha de baja reserva (FSH >10 UI/l, E2 >70 pg/ml, AMH<1 ng/ml) la paciente no podrá seguir adelante con la donación. En relación a las serologías hay que recordar que las muestras deberán preservarse un mínimo de 2 años y se repetirán en cada donación.

Además se realizará una valoración psicológica de la donante por parte de un profesional de la salud mental. Para dicha valoración, existen numerosos cuestionarios, pero uno de los más utilizados es el SCL-90-R de L. Derogatis.

Finalmente, a las donantes se les someterá a un estudio genético que incluya cariotipo y un test de portadores de enfermedades autosómicas recesivas: Fibrosis Quística (CFTR), Atrofia muscular espinal (SMN1), Sordera neurosensorial no sindrómica (GJB2), Hemoglobinopatías (b-talasemia, anemia falciforme) y de enfermedades ligadas al cromosoma X (Sd. X frágil, Déficit G6PDH). Hay numerosos test de portadores en el mercado, y cada uno estudia un número determinado de enfermedades además de las obligadas por la ley (un ejemplo es el HERES Carrier Screening Test que incluye 313 enfermedades). Dicho test de portadores se aconseja realizarlo a la donante y a la pareja de la receptora para lograr el matching genético. (5,6)

Protocolo de tratamiento de las donantes

Las mujeres que donan ovocitos se someten a un proceso de estimulación ovárica y a una captación de ovocitos posterior, y debemos de tener en cuenta que son mujeres jóvenes con buena reserva, que no desean gestación y que tienen mala tolerancia a los efectos secundarios (debemos evitar sobre todo el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)).

Teniendo esto presente, se aconseja iniciar la estimulación ovárica en el tercer día de regla con gonadotropinas a dosis bajas, normalmente 150 UI cada 24 horas de FSH. Se realiza ecografía de control a los 7 días esperando encontrar algún folículo de 13-14 mm, momento en que la paciente comenzará a administrarse 0.25mg cada 24 horas de un antagonista GnRh para prevenir picos de LH y la ovulación antes de tiempo. Una vez que los folículos alcancen un tamaño de unos 17-18 mm, lo cual ocurre en torno a los 10 días de tratamiento, la paciente se pinchará 0.2 mg de Agonista GnRh para desencadenar la ovulación y se realizará la captación de ovocitos 36 horas después. (2)

Complicaciones en la donante

Las donantes deberían correr los mínimos riesgos posibles. Afortunadamente, las complicaciones hoy en día son muy infrecuentes y la incidencia del SHO ha descendido mucho en los últimos años. La principal complicación es el disconfort abdominal relacionado con el proceso de estimulación ovárica, pero en general es bien tolerado. Otras posibles complicaciones serían las relacionadas con la captación (hemorragias post-punción, infecciones, torsión ovárica) o con la anestesia (reacciones alérgicas, Sd. Aspiración) pero son muy poco frecuentes. (2)

Receptoras

Entre los requisitos generales que debe cumplir una mujer para ser receptora de ovocitos se encuentra la edad, que debe de ser superior a los 18 años de edad sin que exista un límite legal superior, si bien hay un consenso entre los profesionales para establecerlo en 50 años. Asimismo, debe tener plena capacidad para obrar y firmar un consentimiento informado de manera libre, consciente y expresa. Además, en caso de matrimonio, será necesario el consentimiento por parte del cónyuge. (2)

Estudio de las receptoras

A todas las mujeres receptoras se les debe realizar una anamnesis completa, que incluya posibles patologías de riesgo en la gestación, así como una exploración ginecológica con toma de citología, una ecografía transvaginal, una analítica general con grupo y Rh, un estudio hormonal (FSH, E2, TSH, PRL) y unas serologías (Sífilis, VHB, VHC, VIH, Rubeola y Toxoplasma). La valoración psicológica de la receptora no es obligatoria pero sí recomendable.

Por otro lado, es importante realizar un estudio del varón receptor, que incluya una anamnesis completa, una analítica general con grupo y Rh, un seminograma y serologías (Sífilis, VHB, VHC, VIH); así como un estudio genético que incluya cariotipo, FISH y fragmentación de ADN en espermatozoides y un test de portadores para lograr el matching genético con la donante. (2)

Protocolo de tratamiento de las receptoras

Las mujeres que van a recibir ovocitos se deben someter a un proceso de preparación endometrial para una transferencia de embriones posterior.

El protocolo más utilizado consiste en iniciar la preparación endometrial el primer día de regla con 6 mg cada 24 horas de valerato de estradiol. Dicho tratamiento se monitorizará mediante ecografía esperando que en torno al día 10-12 de ciclo tengamos un endometrio trilaminar de >7mm, momento en el que consideraremos que el endometrio ya está preparado.

Desde ese momento, tenemos un máximo de 45 días para realizar la transferencia de embriones, si bien siempre se intenta realizarla lo antes posible. Unos días antes de la transferencia, la receptora deberá de iniciar tratamiento de soporte para la fase lútea con progesterona 400 mg cada 12 horas, el cual tomará los 5 días previos a la transferencia si se transfiere en blasto, o durante los 3 días previos a la misma si se transfiere en células. Tanto el valerato de estradiol como la progesterona se mantendrán hasta la semana 12 de gestación en las mismas dosis. (2)

Complicaciones en la receptora

La transferencia de embriones es un procedimiento seguro que en el 90% de los casos transcurre sin ninguna complicación. No obstante, estas pacientes, dado su elevada edad, suelen presentar una mayor tasa de complicaciones durante la gestación, tales como preeclampsia, diabetes gestacional o alteraciones placentarias. Asimismo, se ha descrito que la propia donación de ovocitos se asocia a un mayor riesgo de preeclampsia per se, debido a un posible factor inmunológico, y a una mayor incidencia de sangrados de primer trimestre sin que aumenten los abortos. (7)

Sincronización Donante-Receptora

En un ciclo de donación de ovocitos en fresco es fundamental sincronizar el proceso de estimulación ovárica de la donante con la preparación endometrial de la receptora, lo cual se puede conseguir de diferentes formas.

El protocolo de sincronización más utilizado consiste en pautarle un anticonceptivo oral combinado a la donante y una vez que le ha bajado la regla a la receptora y hemos comenzado su preparación endometrial con el estrógeno, le decimos a la donante que suspenda el anticonceptivo, de manera que a los 2-3 días le bajará la regla e iniciaremos la estimulación con gonadotropinas. En el tiempo que transcurra hasta el momento de la captación (unos 14 días), la receptora deberá haber completado su preparación endometrial y el día de la captación comenzará el tratamiento con progesterona además del estrógeno para poder realizar la transferencia de embriones 3 o 5 días después según se indique (Figura 1).

Bancos de óvulos

En los últimos años, los buenos resultados obtenidos en ciclos de FIV con ovocitos vitrificados han permitido la creación de bancos de óvulos con las consiguientes ventajas de que la sincronización donante-receptora ya no es necesaria, los ovocitos pueden cumplir un periodo de cuarentena (1 semana), se garantizan ovocitos de buena calidad, hay una mayor oferta de donantes por lo que se logran emparejamientos más adecuados y se evita la adjudicación de más ovocitos de los necesarios, evitando la generación de embriones supernumerarios (se suelen preparar lotes de 6-8 ovocitos en metafase II que permitan obtener al menos 2 embriones en fase de blasto). Por el contrario, su principal inconveniente es el mayor coste de los ciclos.

Conclusiones

La donación de ovocitos es la TRA que mejores resultados presenta hoy en día y cada vez es más utilizada en nuestra sociedad. Asimismo, el correcto estudio de la donante y de la pareja receptora es fundamental para garantizar la seguridad y efectividad de la técnica, así como para lograr el matching fenotípico y genético.

El protocolo de estimulación de la donante más recomendado es gonadotropinas a dosis bajas + antagonistas GnRh + agonistas GnRh, el cual se asocia a un riesgo muy disminuido de SHO.

Por último, la reciente creación de los bancos de óvulos es una realidad y ha permitido solucionar muchos de los problemas que planteaba esta técnica sin que hayan empeorado los resultados.

Ver anexo

REFERENCIAS

1. Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, Ministerio de Sanidad, Gobierno de España. Registro Nacional de Actividad 2018 – Registro SEF Informe estadístico de Técnicas de Reproducción Asistida. Regist Nac Act y Result. 2018;3-62.
2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Programa de donación de óvulos (2017). Prog Obstet Ginecol 2018;61(3):312-323.
3. Nadal, J. Donación de ovocitos. Madrid: Momento Médico Iberoamericana; 2010.
4. De la Fuente, A. Manual de buena Práctica clínica en Reproducción Asistida. Grupo de Interés de Ética y Buena Práctica de la Sociedad Española de Fertilidad, 2016.
5. Castilla JA, Abellán Garcia F, Alamá P, Aura M, Bassas L. Cribado genético en donación de gametos. Grupo de trabajo de Donación de Gametos y Embriones de la SEF. Madrid: Fase 20 S.L.; 2019. 64p.
6. Carrier screening in the age of genomic medicina. Committee opinion No. 690. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017; 129e35-40.
7. Yadav V, Bakolia P, Malhotra N, Mahey R, Singh N, Kriplani A. Comparison of Obstetric Outcomes of Pregnancies after Donor-Oocyte In vitro Fertilization and Self-Oocyte In vitro Fertilization: A Retrospective Cohort Study. J Hum Reprod Sci. 2018 Oct-Dec;11(4):370-375.