Prótesis unicompartimental de rodilla: revisión bibliográfica

Prótesis unicompartimental de rodilla: revisión bibliográfica

Autora principal: María Embarba Gascón

Vol. XVIII; nº 2; 67

Unicompartimental knee arthroplasty: a review

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 18/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 67

Autores:

María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Alvaro Chueca Marco MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Borja Alvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Marta Sarasa Roca MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España, Juan Falcón Goicoechea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN: La prótesis unicompartimental de rodilla es un procedimiento quirúrgico que comenzó a realizarse en los años 70 para dar solución al desarrollo de artrosis en uno de los compartimentos de la articulación de la rodilla. El 90% de las prótesis implantadas son en el compartimento medial. La técnica es mínimamente invasiva y tiene múltiples ventajas con respecto a la prótesis total de rodilla, ya que respeta las partes blandas y los pacientes refieren sentir una rodilla más normal. Como complicación más importante destaca el aflojamiento, tanto precoz como tardío. Es importante aumentar el número de prótesis implantadas al año por cada cirujano para mejorar la supervivencia del implante.

Palabras clave: Prótesis, rodilla, unicompartimental

ABSTRACT: The unicompartmental knee arthroplasty is a surgical procedure that began to be performed in the 1970s to solve the development of osteoarthritis in one of the compartments of the knee joint. 90% of implanted prostheses are in the medial compartment. The technique is minimally invasive and has multiple advantages over total knee arthroplasty, since it spares the soft tissues and patients report feeling a more normal knee. The most important complication is loosening, both early and late. It is important to increase the number of prostheses implanted per year by each surgeon to improve implant survival.

Keywords: Arthroplasty, knee, unicompartimental

INTRODUCCIÓN:

La artrosis es la enfermedad osteomuscular más frecuente a nivel mundial, siendo la rodilla la segunda articulación más frecuente tras la cadera. A lo largo de la historia, múltiples clasificaciones han sido utilizadas para ayudar a distribuir los diferentes grados de artrosis en la articulación de la rodilla. Una de ellas es la clasificación de Kellgren y Lawrence (1),siendo la más utilizada en la actualidad la clasificación de Ahlback(2), que valora el espacio femorotibial y la formación de una cúpula femorotibial. Se encuentran cuatro grados siendo:

• Grado I: Disminución de menos del 50% del espacio femorotibial
• Grado II: Disminución entre el 50% y el 100% del espacio femorotibial
• Grado III: Se encuentra una línea articular cerrada, con la cúpula femorotibial subluxada menos de 5mm
• Grado IV: Se encuentra la línea articular cerrada, con afectación del componente lateral y con la cúpula femorotibial subluxada más de 5mm

Para comprender el concepto de la prótesis unicompartimental de rodilla se debe saber que hay tres compartimentos en dicha articulación:

• Compartimento femoropatelar
• Compartimento femorotibial medial
• Compartimento femorotibial lateral

Por lo tanto, la prótesis unicompartimental de rodilla consiste en sustituir uno de los tres compartimentos de la articulación (3). Lo más frecuente, constituyendo alrededor del 90% de las artroplastias unicompartimentales, es sustituir el compartimento femorotibial medial, siendo el compartimento femorotibial lateral sustituido en un 5-10% y el femoropatelar entorno a un 3-4% (3,4,5)

Debido a que prácticamente la totalidad de las prótesis implantadas son mediales, esta revisión está centrada en dicho tipo de prótesis unicompartimental.

El diseño de la prótesis puede variar en cuanto a sus componentes, tanto femoral como tibial:

El componente femoral es constante y tiene diferentes formas de anclaje pero donde más variabilidad se puede encontrar es en el componente tibial, pudiendo ser:

• Componente tibial con polietileno móvil: Presenta un polietileno ultracongruente, con mejor distribución de cargas y una mayor constricción.

• Componente tibial con polietileno fijo: Consta de una polietileno recto o ligeramente curvo, que por lo tanto tiene una carga puntual y un mayor desgaste.
• Componente tibial tipo “all-poly”: Tiene un polietileno recto, requiere de una menor resección ósea, aunque es el que más desgaste presenta, así como una mayor tasa de revisión.

INDICACIONES:

Clásicamente, el paciente ideal cumplía los siguientes criterios:

• Artrosis unicompartimental dolorosa
• Ahlback grado I o grado II
• Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y ligamento colateral medial íntegros
• Compartimento lateral no afectado
• Rango de movimiento conservado
• Varo o valgo menor de 5º y corregible

Además, se establecían también una serie de contraindicaciones, que si estaban presentes en el paciente, desechaban la posibilidad de implantar una prótesis unicompartimental de rodilla del compartimento medial:

• Ahlback grado III o grado IV
• Afectación del ligamento cruzado anterior primaria
• Grandes alteraciones incorregibles del eje
• Una artrosis femoropatelar con pérdida ósea en la faceta lateral de la rótula
• Causas generales como enfermedad infecciosa local, o alto riesgo quirúrgico Más recientemente se ha visto que en pacientes que presentaban alguno de las iniciales contraindicaciones, clínicamente tienen una gran mejoría tras la intervención, por lo que se encuentran posibles excepciones en la actualidad:

• En pacientes que tienen una lesión aguda del ligamento cruzado anterior, es posible realizar la ligamentoplastia del mismo y la implantación de la prótesis en el mismo acto quirúrgico, con buenos resultados (4)

• En pacientes con artrosis femoropatelar leve, se ha visto que la corrección del varo mejora el “tracking” patelar, acompañado de una gran mejoría de la sintomatología (5)

• La presencia de osteofitos laterales es una contraindicación muy debatida en la actualidad, ya que en pacientes mayores de 80 años con afectación ligera del compartimento lateral se han visto muy buenos resultados funcionales.
• Por último, pacientes con afectación secundaria del ligamento cruzado anterior debida a la artrosis femorotibial medial, que clásicamente no hubieran podido beneficiarse de una prótesis unicompartimental también se están valorando como posibles candidatos en la actualidad (6)

Es esencial realizar un estudio preoperatorio correcto, siempre basado en la anamnesis y la exploración física, que debe complementarse con estudios radiográficos:

• Radiografía simple en proyección anteroposterior y lateral, ambas en carga
• Radiografías telemétricas en bipedestación para valorar el eje de la extremidad
• Radiografía en varo y valgo forzados
• Proyección de Merchant para valorar posibles afectación del compartimento femoropatelar

Sólo si tenemos dudas de la competencia del ligamento cruzado anterior realizaremos una resonancia magnética para completar los estudios de imagen.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica es mínimamente invasiva, ya que no se realiza incisión sobre el tendón cuadricipital, los vastos ni es necesaria la eversión rotuliana. El gold-standard es la prótesis cementada. El abordaje se realiza con la rodilla en flexión, y es un abordaje pararrotuliano medial desde el polo superior de la rótula hasta la tuberosidad tibial anterior. Tras ello, se realiza el corte tibial con una guía extramedular. Se debe asegurar de que el desgaste es mayormente anteromedial, ya que un desgaste posterior nos llevaría a pensar en una incompetencia del ligamento cruzado anterior. Tras ello, realizamos el corte femoral. Los componentes deben probarse en cuanto al tamaño, asegurando el “GAP” en flexión y en extensión, así como acabar con un correcto eje y “tracking” patelar. Tras ello, se cementarán los implantes definitivos.

Es importante tener en cuenta ciertos aspectos en cuanto a la técnica quirúrgica:

• Resecar los osteofitos que pudieran interferir en la implantación
• No sobrecorregir el eje
• No actuar sobre las partes blandas
• Conseguir una pendiente tibial de 4º o 5º, ya que es es mayor, se somete al ligamento cruzado anterior a una excesiva carga y hay mayor riesgo de aflojamiento
• Cambios en el eje coronal de más de 3º o cambios en el eje sagital de más de 2º disminuyen la supervivencia de la prótesis (6)

Por último, siempre se debe saber que si hay alguna complicación importante, se puede totalizar la prótesis en el mismo acto quirúrgico e implantar una prótesis total de rodilla.

COMPLICACIONES

En general, la prótesis unicompartimental tiene más complicaciones que la prótesis total de rodilla. La más frecuente es el aflojamiento aséptico. Si el aflojamiento es precoz, lo más común es que se deba a una mala técnica quirúrgica, mientras que si es tardío, suele ser en el componente tibial (7)

Otras complicaciones son (8,9):

• Progresión de artrosis en el compartimento contralateral
• Desgaste del polietileno
• Dolor
• Infección

Éste último parámetro tiene casi la mitad de frecuencia que en las prótesis totales de rodilla (7)

DISCUSIÓN

Durante los primeros años de su utilización, de los años 70 a finales de los años 90, los resultados de la artroplastia unicompartimental de rodilla fueron muy dispares, con trabajos con grandes resultados que contrastaban con otros en los que el paso del tiempo mostraba un alto porcentaje de revisiones y de aflojamiento de los componentes (10,11,12)

Estudios más recientes parecen encontrar más fallos precoces debidos a la mala indicación y a una deficiente ejecución quirúrgica, las cuales se podrían solventar aumentando el número de prótesis unicompartimentales implantadas al año por cada cirujano además de añadir sistemas como la navegación, que permite mayor precisión (13)

También es importante hacer incapié en la selección de los pacientes según lo revisado en la literatura, así como en la no sobrecorrección del eje (14)

Una comparación realizada desde el nacimiento de la prótesis unicompartimental es la que se realiza respecto a la osteotomía valguizante. En un estudio retrospectivo de más de 12 años de seguimiento, la artroplastia unicompartimental obtuvo mejores resultados que la osteotomía (15). La osteotomía valguizante es un procedimiento más conservador, aunque presenta también una mayor tasa de revisión que la prótesis unicompartimental. Se ha estudiado la posibilidad de combinar ambas técnicas si se cumplen criterios de prótesis unicompartimental y además el paciente presenta un varo de tibia proximal de más de 7º (4)

Sin ninguna duda la mayoría de los estudios que comparan la prótesis unicompartimental con otro procedimiento lo hacen con la prótesis total de rodilla. Comparándolas, la prótesis unicompartimental aporta estos beneficios (6,10,12,16):

• Menor infección
• Menor resección ósea
• Mayor estabilidad de partes blandas
• Menor pérdida sanguínea postquirúrgica
• Los pacientes refieren sentir una rodilla más “normal”
• Mayor conservación de la propioceción
• Menos patelas bajas
• Menor trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar
• Mayor fuerza cuadricipital postquirúrgica

Como contraposición, la prótesis unicompartimental de rodilla tiene una larga curva de aprendizaje, con una mayor tasa de revisión, casi cuadriplicando la de la prótesis total, tanto por razones objetivas como el desgaste del polietileno o el aflojamiento como porque se ha visto que a iguales resultados, los cirujanos tienden a recambiar antes una prótesis unicompartimental que una total, por ser más sencillo y tener más opciones terapéuticas (12,16).

En cuanto a las escalas funcionales utilizadas en pacientes intervenidos de rodilla (Knee Society Score, Oxford Knee Score y WOMAC), los pacientes intervenidos de artroplastia unicompartimental de rodilla presentaron mejores resultados (6,17,18)

Respecto al polietileno, la luxación del mismo ocurre más en las siguientes situaciones (19,20):

• Polietileno móvil
• Menor tamaño
• Malposición
• Desequilibrio en la flexoextensión

Además, la liberación del ligamento colateral medial genera un mayor riesgo de luxación en el polietileno móvil y no en el fijo (21)

Por ello, el polietileno fijo es el más usado, siendo deseada una laxitud de 2mm en el valgo forzado a 20º de flexión (6)

CONCLUSIONES

Es esencial una buena selección del paciente, así como una buena planificación preoperatoria. Además, la técnica quirúrgica debe ser cuidadosa para no producir un alojamiento precoz. Dicha técnica puede ser mejorada con nuevas tecnologías como la navegación. Aún así, la prótesis unicompartimental de rodilla tiene una alta tasa de revisión, que podría disminuirse aumentando el número de prótesis implantadas cada año por el mismo cirujano.

BIBLIOGRAFÍA

1. KELLGREN JH, LAWRENCE Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957 Dec;16(4):494-502. doi: 10.1136/ard.16.4.494. PMID: 13498604; PMCID: PMC1006995.
2. Ahlbäck S, Rydberg J. Röntgenologisk klassifikation och undersökningsteknik vid gonartros [X-ray classification and examination technics in gonarthrosis]. Lakartidningen. 1980 May 28;77(22):2091-3, Swedish. PMID: 7401762.
3. Marmor The modular knee. Clin Orthop, 1973;94:242-48
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