Psicosis vs Delirium en adulto mayor
Autora principal: Stephanie María Chinchilla Barrios
Vol. XX; nº 12; 742
Psychosis vs Delirium in the Elderly
Fecha de recepción: 19 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 23 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 742
Autores:
Stephanie María Chinchilla Barrios, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, Código Médico: 19367, https://orcid.org/0009-0007-7097-9815
Daniel Gustavo Villalobos Villalobos, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, Código Médico: 19167, https://orcid.org/0009-0003-3211-4061
Yerlin Dayanna Chacón Molina, Médico General, Investigadora Independiente, Cartago, Costa Rica, Código Médico: 19391, https://orcid.org/0009-0007-1632-5052
Josseline Fabiana Ávila Prendas, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, Código Médico: 19246, https://orcid.org/0009-0002-5105-0043
Stephanie Daniela Zamora Loría, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, Código Médico: 19366, https://orcid.org/0009-0003-8772-3657
Hazel Paola Rojas Salas, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, Código Médico: 19206, https://orcid.org/0009-0000-5509-6458
Resumen
La psicosis en personas de edad avanzada abarca un conjunto diverso de trastornos, que pueden tener origen psiquiátrico primario, neurodegenerativo, vascular o estar vinculados a trastornos del estado de ánimo. Estos procesos conducen a alteraciones en el contenido del pensamiento, en la percepción sensorial y en la conducta del paciente. Se trata de afecciones mentales de base orgánica que provocan un problema significativo de la personalidad, afectación del juicio y desconexión con la realidad, además de manifestarse con ideas delirantes y con frecuencia con alucinaciones, es decir, distorsiones en la percepción de los estímulos sensoriales. Por su parte, el delirium es un síndrome clínico común y de gran relevancia en adultos mayores hospitalizados. Su prevalencia y consecuencias han sido documentadas desde hace más de tres décadas, y su reconocimiento continúa en aumento debido al envejecimiento de la población y su presencia en múltiples contextos clínicos, incluyendo servicios de urgencias, salas de hospitalización médica o quirúrgica, y unidades de cuidados intensivos. Su detección y manejo oportuno son fundamentales por el impacto negativo que tiene sobre la evolución clínica del paciente mayor.
Palabras clave
Psicosis, Electrocardiograma (ECG), Electroencefalograma (EEG), Imágenes cerebrales, Tomografía computarizada (TAC), Resonancia magnética (RM), Acido gama aminobutírico (GABA), Unidad de cuidados Intensivos (UCI).
Abstract
Psychosis in older adults encompasses a heterogeneous group of disorders that may have a primary psychiatric, neurodegenerative, vascular, or mood-related origin. These conditions lead to disturbances in thought content, sensory perception, and behavior. They are mental disorders of organic origin that result in significant disorganization of personality, impaired judgment, and a disconnection from reality. Psychosis frequently manifests through delusional thinking and, often, hallucinations—distortions in the perception of sensory stimuli. Delirium, on the other hand, is a common and clinically significant syndrome in hospitalized elderly patients. Its incidence and impact have been recognized for over three decades, and its importance continues to grow due to the aging population and its occurrence across various clinical settings, including emergency departments, medical and surgical wards, and intensive care units. Timely detection and management are crucial, given the negative impact delirium has on the clinical outcomes of older patients.
Keywords
Psychosis, Electrocardiogram (ECG), Electroencephalogram (EEG), Brain imaging, Computed tomography (CT scan), Magnetic resonance imaging (MRI), Gamma-aminobutyric acid (GABA), Intensive care unit (ICU).
Objetivo
Comparar el enfoque diagnóstico y terapéutico del delirium y la psicosis primaria en adultos mayores, con el fin de diferenciar sus causas, evolución clínica y estrategias de manejo adecuadas.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica actualizada y respaldada por evidencia científica, utilizando artículos y publicaciones indexadas en bases de datos como Pubmed, revistas de psiquiatria y medicina geriátrica, así como publicaciones médicas nacionales. En esta revisión se incluyeron artículos tanto en idioma español como en inglés respecto a psicosis, delirium y diferencias entre psicosis y delirium.
Introducción
Es fundamental distinguir entre psicosis y delirium, ya que la primera no implica alteraciones del estado de conciencia, mientras que el delirium sí se caracteriza por un compromiso claro de esta función1,4.
La psicosis, también es conocido como síndrome confusional agudo, es un trastorno neurocognitivo cuya frecuencia se incrementa con el envejecimiento, además se refiere a un grupo de trastornos mentales de origen orgánico, que se manifiestan por una alteración profunda de la personalidad, deterioro en la capacidad de juicio y desconexión con la realidad. Entre sus principales características se incluyen los trastornos del pensamiento, como las ideas delirantes, y en ocasiones alteraciones en la percepción sensorial, como las alucinaciones.
Los síntomas característicos de los cuadros psicóticos incluyen la aparición de delirios, alucinaciones, lenguaje y pensamiento desorganizado, comportamiento motor marcadamente alterado, y en algunos casos, la presencia de síntomas negativos como el empobrecimiento afectivo o la disminución de la motivación.
Actualmente, el diagnóstico se basa en criterios clínicos, determinado por la presencia o ausencia de características específicas. En cuanto a su prevalencia, la psicosis tiene una mayor incidencia en la población adulta mayor2,4.
Por otro lado, el delirium es un trastorno clínico caracterizado por una alteración del nivel de conciencia, deterioro de las funciones cognitivas y déficit en la atención. Este cuadro tiene un inicio repentino y un curso fluctuante. Es particularmente frecuente en personas mayores de 65 años y en pacientes hospitalizados o que se encuentran en el período postoperatorio. Hasta el momento, no existe consenso sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos, tanto en la prevención como en el manejo del delirium1,8.
Definiciones
La psicosis es un trastorno mental que afecta gravemente el funcionamiento psicológico de la persona, provocando una desconexión con la realidad, con lo que alteran tanto el pensamiento como la percepción, lo que dificulta que el individuo pueda diferenciar entre lo que es real y lo que no lo es2,3.
En contraste, el delirium se caracteriza por ser un cuadro clínico agudo y reversible, cuyo inicio es repentino y presenta un curso fluctuante a lo largo del día. Clínicamente, se manifiesta con una alteración del nivel de conciencia, disminución en la capacidad de atención y vigilancia, así como con compromisos en la función cognitiva, el comportamiento y el estado emocional. Además, los pacientes con delirium pueden presentar síntomas relacionados con el sistema nervioso autónomo, los cuales suelen aparecer rápidamente y variar en intensidad durante el mismo día.
Esta condición puede presentarse hasta en el 42% de los adultos mayores internados en hospitales. Sus repercusiones son significativas, ya que se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas, un incremento en la tasa de mortalidad, un empeoramiento tanto en la capacidad funcional como en las habilidades cognitivas, y una mayor probabilidad de requerir cuidados en instituciones especializadas4,8.
Factores de riesgo y fisiopatología
Dentro de los factores de riesgo en trastornos psicóticos en adultos mayores, implica el deterioro cognitivo, mal estado de salud, discapacidad visual, eventos vitales negativos, género femenino que es el principal factor para la esquizofrenia, y antecedentes familiares de problemas mentales y pérdida auditiva.
Por otro lado, se ha relacionado a la dopamina con los mecanismos fisiopatológicos de los trastornos psicóticos, se ha propuesto que un incremento en la actividad dopaminérgica dentro del sistema mesolímbico está directamente asociado con la aparición de síntomas positivos, como alucinaciones y delirios6,14.
Además se ha implicado al glutamato, como neurotransmisor de tipo excitador, ya que en diversas investigaciones, se ha encontrado una hipofunción de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), lo que sugiere que una alteración en esta vía puede contribuir a los síntomas psicóticos. También se ha explorado el papel del ácido gamma-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central. Algunos estudios han identificado alteraciones funcionales en el sistema GABAérgico en personas con esquizofrenia, lo que esta relacionado con los síntomas cognitivos y negativos del trastorno6,14.
Por último, se ha señalado un posible descontrol del sistema colinérgico, específicamente de la acetilcolina. Esta hipótesis surgió a partir de la observación del alto consumo de tabaco entre individuos con esquizofrenia. La nicotina, al potenciar la actividad colinérgica, pareció generar mejoras en el rendimiento cognitivo y atenuación de ciertos déficits en estos pacientes, lo que sugiere una implicación funcional de este sistema en la enfermedad6,14.
En el cuadro 1 (ver anexos al final del articulo) se pueden observar cuales son los factores de riesgo más importantes del delirium.
Los elementos que influyen en la aparición del delirium se dividen en dos grandes grupos: factores predisponentes, que no pueden modificarse (edad avanzada, demencia, enfermedades crónicas), y factores desencadenantes, que son potencialmente modificables (infecciones, medicamentos o alteraciones metabólicas)9.
El delirium es un trastorno cerebral agudo de causa inespecífica, que se manifiesta con alteraciones del comportamiento y de la esfera psicológica, provocado por diversos factores tanto internos como externos. La aparición del delirio depende del equilibrio entre la susceptibilidad individual y la intensidad del factor desencadenante. En personas con alta vulnerabilidad, incluso estímulos menores pueden provocar un cuadro de delirio, mientras que individuos más resilientes requerirían factores más agresivos para desarrollarlo.
El envejecimiento está asociado a una pérdida progresiva de las capacidades fisiológicas, incluyendo el deterioro de las funciones cerebrales. La presencia de enfermedades crónicas como insuficiencia renal, hepática, cardíaca, respiratoria o alteraciones del sistema nervioso central que contribuye significativamente al riesgo de delirium, especialmente en el contexto de múltiples patologías coexistentes.
Se ha propuesto que diversos mecanismos fisiopatológicos están implicados en el desarrollo del delirio. Estos incluyen alteraciones en los sistemas de neurotransmisión, procesos inflamatorios, desequilibrios hidroelectrolíticos, trastornos metabólicos, factores estresantes fisiológicos y predisposición genética1,9.
Dentro de los sistemas de neurotransmisión, el sistema colinérgico tiene un rol crucial. La disminución de la actividad colinérgica se ha relacionado directamente con el deterioro cognitivo y la aparición del delirio. Los medicamentos con propiedades anticolinérgicas pueden incrementar significativamente este riesgo. Se ha evidenciado una correlación entre la concentración plasmática de estos fármacos y la magnitud del deterioro cognitivo1,8.
Entre los medicamentos con efecto anticolinérgico se encuentran la atropina, escopolamina, oxibutinina, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, opioides y antiinflamatorios no esteroides, particularmente la indometacina. También se han identificado como agentes de riesgo: antibióticos betalactámicos, litio, antagonistas H2 de histamina, diuréticos, betabloqueadores, antipsicóticos, quinolonas, teofilina y glucósidos cardíacos, muchos de los cuales presentan un efecto dependiente de la dosis1,8.
El sistema dopaminérgico también está involucrado en el delirio. La estimulación de los receptores dopaminérgicos D1 y D2 puede aumentar la probabilidad de aparición del cuadro. Sustancias como la L-dopa, agonistas dopaminérgicos, bupropión y drogas psicoestimulantes como la cocaína, pueden precipitar el delirio.
Otros neurotransmisores involucrados son el glutamato y el GABA. En particular, se considera que la disminución de la actividad GABAérgica es el principal mecanismo detrás del delirio que ocurre durante la abstinencia de benzodiacepinas1,8.
Los procesos inflamatorios sistémicos desempeñan un papel clave. Condiciones extracerebrales como infecciones, cirugías o traumatismos pueden activar respuestas inflamatorias que repercuten en el sistema nervioso. Las citocinas liberadas en este contexto pueden atravesar la barrera hematoencefálica y activar células microgliales, lo que desencadena una respuesta inflamatoria cerebral que daña las neuronas. Además del daño directo, estas citocinas pueden interferir con la síntesis y liberación de neurotransmisores, lo que contribuye aún más al cuadro de delirium8.
Clasificación
La psicosis aguda puede tener múltiples desencadenantes de naturaleza biológica, psicológica o sociocultural, aunque su causa exacta aún no se comprende por completo. Desde el punto de vista biológico, esta condición puede surgir como parte de un trastorno psiquiátrico primario, como un trastorno psicótico o bipolar, o bien como consecuencia de una enfermedad médica subyacente lo que se conoce como psicosis secundaria, siendo ejemplos notables la encefalitis autoinmune asociada a anticuerpos contra el receptor NMDA o la enfermedad de Huntington2,3,5.
Existen ciertos elementos clínicos que pueden ayudar a los médicos de atención primaria (MAP) a diferenciar entre una psicosis primaria de origen psiquiátrico y una psicosis secundaria de causa médica. En términos generales, los pacientes con psicosis primaria tienden a ser jóvenes y suelen tener un inicio gradual del cuadro, manifestándose con síntomas como alucinaciones auditivas o con antecedentes premórbidos como alteraciones del estado de ánimo o deterioro cognitivo progresivo. En el cuadro 2 (ver anexos al final del articulo) se describen las características claves que distinguen las psicosis primarias y secundarias2,11.
Una característica diagnóstica importante de la esquizofrenia es la persistencia de síntomas psicóticos por más de seis meses, junto con deterioro significativo en al menos un área del funcionamiento diario, como puede ser el aislamiento social o interpersonal2.
Según sus manifestaciones motoras, el delirium se clasifica en cuatro subtipos: hipoactivo, hiperactivo, mixto y sin manifestaciones motoras.
El delirium hipoactivo se manifiesta con disminución de la actividad motora y ausencia de agitación, a diferencia del tipo hiperactivo. El hipoactivo es el subtipo más frecuentemente subdiagnosticado y se asocia a mayor mortalidad y peor evolución clínica. El delirium mixto combina periodos de excitación psicomotriz con fases de lentitud, alternando entre las características del tipo hipoactivo e hiperactivo. Finalmente, el subtipo sin rasgos motores se caracteriza por la ausencia de alteraciones psicomotoras evidentes. En el cuadro 3 (ver anexos al final del articulo) se observan los tipos de delirium y en el cuadro 4 (ver anexos al final del articulo) se evidencia su diagnostico diferencial1,9,10.
Clínica
En todo paciente que presente un comienzo súbito de síntomas psicóticos, es esencial realizar una evaluación física y neurológica minuciosa.
Es fundamental contar con un monitoreo detallado de los signos vitales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, ya que alteraciones en estos parámetros suelen apuntar a una causa médica subyacente. Durante la exploración física, debe prestarse especial atención a la identificación de signos clínicos que orienten hacia un diagnóstico orgánico. Algunas áreas del examen físico pueden aportar información particularmente relevante. Por ejemplo, observar el tamaño de las pupilas (ya sea midriasis o miosis) puede revelar el uso o la abstinencia de ciertas sustancias. Alteraciones en la respuesta pupilar también pueden estar relacionadas con lesiones del sistema nervioso central, enfermedades genéticas, o en casos específicos como la pupila de Argyll-Robertson, con neurosífilis2,3,11.
El examen dermatológico también es muy importante, dado que múltiples patologías con manifestaciones psicóticas se acompañan de signos cutáneos. Ejemplos incluyen el eritema malar típico del lupus eritematoso sistémico, la dermatitis de la pelagra por déficit de niacina, o la lesión en forma de diana característica de la enfermedad de Lyme. Además, la presencia de síntomas combinados puede ayudar a reconocer cuadros clínicos específicos, como la aparición de neuritis óptica con visión borrosa y dolor ocular, neuropatías periféricas o debilidad muscular, hallazgos sugestivos de esclerosis múltiple.
Se debe realizar un examen neurológico completo, debe abarcar la evaluación de los nervios craneales, la sensibilidad y fuerza muscular, los reflejos osteotendinosos profundos, así como pruebas de coordinación cerebelosa y análisis de la marcha.
En el cuadro 5 (ver anexos al final del articulo) se ven los hallazgos del examen físico en la psicosis aguda11.
El delirium se presenta con una variedad de manifestaciones clínicas, siendo el déficit atencional uno de los signos más representativos. Este se traduce en una capacidad disminuida para enfocar, mantener, redirigir o alternar la atención, y su expresión suele ser fluctuante a lo largo del día y durante el periodo de hospitalización. Entre los síntomas comunes también se encuentran cambios en el nivel de conciencia, que reflejan alteraciones en el estado de alerta del paciente. Pueden presentarse dificultades de memoria, como olvidos de eventos recientes ocurridos durante la estancia hospitalaria o incapacidad para retener y seguir instrucciones. Asimismo, es frecuente observar trastornos del pensamiento, que se manifiestan como lenguaje desorganizado, incoherencias, saltos de ideas, uso de palabras inventadas (neologismos).
Otros síntomas incluyen desorientación temporoespacial, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, y en algunos casos, la aparición de síntomas psicóticos positivos, tales como alucinaciones, creencias delirantes o un aumento de la actividad motora que puede derivar en episodios de agitación física intensa1,12.
Evaluación del paciente con psicosis
Para empezar es sumamente importante realizar una historia clínica exhaustiva, ya que es esencial para distinguir entre psicosis de origen primario y aquellas secundarias en personas mayores. Cuando los síntomas aparecen de manera repentina o en un periodo corto, puede tratarse de una psicosis secundaria, como ocurre en el delirium (que se desarrolla en cuestión de días o semanas) o en casos de psicosis inducida por fármacos o sustancias, cuyo inicio puede extenderse desde algunos días hasta varios meses. Los trastornos neurocognitivos suelen manifestarse con síntomas psicóticos que emergen gradualmente, de forma insidiosa, y que progresan a lo largo de meses o incluso años2,11.
Por su parte, las psicosis primarias, como las del espectro esquizofrénico, los trastornos afectivos con síntomas psicóticos o los trastornos delirantes persistentes, pueden comenzar en un plazo variable, que va desde semanas (en especial en los trastornos del estado de ánimo) hasta desarrollarse a lo largo de décadas. Es importante considerar que los adultos mayores con antecedentes de abuso o negligencia pueden presentar ideas paranoides que podrían ser comprensibles en función de su experiencia previa, sin que esto implique necesariamente una patología psiquiátrica.
También junto con la historia clínica es importante realizar estudios básicos además de estudios adicionales según el caso clínico para evaluar la causa de la psicosis aguda.
En el cuadro 6 (ver anexos al final del articulo), se indican los exámenes para evaluar la psicosis aguda2,11.
Evaluación del paciente con delirium
El primer paso ante un paciente con sospecha de delirium es una valoración clínica detallada, que debe incluir, revisión de antecedentes médicos, entrevista dirigida, con especial atención al uso de medicamentos recientes, tanto los administrados en el hospital como los previos al ingreso. Exploración física completa, sin omitir la evaluación de posibles causas ocultas como retención urinaria o impactación fecal. Y por último la valoración del estado cognitivo para detectar alteraciones mentales1,9,13.
En el cuadro 7 (ver anexos al final del articulo) se aprecia la evaluación de pacientes con delirium13.
Dentro de los estudios básicos obliogatorios se encuentran el hemograma completo, pruebas de coagulación, panel bioquímico sérico, evaluación de la función tiroidea, exámenes toxicológicos en sangre y orina, detección de anticuerpos contra el VIH, electrocardiograma(ECG), electroencefalograma (EEG), Saturación de oxígeno y radiografía de tórax9.
Además se pueden realizar los siguientes estudios adicionales según el caso clínico, imágenes cerebrales (TAC o resonancia magnética), punción lumbar con análisis de líquido cefalorraquídeo, cultivos microbiológicos (sangre, orina, LCR), dosificación de vitamina B12 y ácido fólico9.
Diagnóstico
Psicosis
Los trastornos psicóticos de clasifican en esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, psicotico breve, trastornos psicóticos debido a enfermedad medica, trastornos psicóticos inducidos por fármacos y medicamentos, trastorno psicótico no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, otro trastorno psicótico especificado del espectro de la esquizofrenia las características de los mismos se pueden encontrar en el cuadro 8 (ver anexos al final del articulo) se encuentran los diagnósticos de los trastornos psicoticos del DMS-516.
Delirium
Se caracteriza por una alteración aguda en la atención y la conciencia del entorno, que aparece en un corto periodo de tiempo y suele presentar fluctuaciones a lo largo del dia. El diagnóstico del delirium se basa principalmente en la evaluación clínica directa, realizada junto al paciente en su entorno. Una vez identificado el cuadro, es fundamental iniciar una búsqueda sistemática de las causas que lo han provocado. Además se acompaña de déficits cognitivos adicionales que veremos en el cuadro 9 (ver anexos al final del articulo) donde se evidencian los criterios diagnósticos del delirium según el DSM-51,9,15.
Manejo no farmacológico y farmacológico
Psicosis
El enfoque terapéutico ante un paciente con síntomas psicóticos varía significativamente en función de la causa subyacente de la psicosis. Es indispensable que un especialista en psiquiatría valore a todo paciente que experimente un episodio psicótico. En general, los fármacos antipsicóticos constituyen la piedra angular del tratamiento de los episodios y trastornos psicóticos, y su elección, dosificación y vía de administración deben ajustarse al contexto clínico individual2,14.
En los trastornos pertenecientes al espectro de la esquizofrenia, los antipsicóticos representan el tratamiento de elección. Se recomienda iniciar con dosis bajas, con ajustes progresivos según la respuesta y tolerancia del paciente. A lo largo del tiempo ha existido un debate considerable respecto a si los antipsicóticos de segunda generación ofrecen ventajas en eficacia sobre los de primera generación. Los antipsicóticos han mostrado eficacia en el manejo de síntomas psicóticos asociados a diversas condiciones, tales como la psicosis inducida por sustancias, los episodios maníacos, el delirio, los síntomas psicóticos en la depresión mayor, y también en el contexto de demencia u otras enfermedades neurológicas. No obstante, además del tratamiento sintomático, es importante abordar la causa primaria del trastorno, siempre que sea identificable14.
Los antipsicóticos han demostrado mayor eficacia sobre los síntomas positivos de la psicosis como las alucinaciones, ideas delirantes y el pensamiento o comportamiento desorganizado, mientras que su efecto sobre los síntomas negativos tiende a ser limitado. Sin embargo, estos fármacos pueden producir efectos adversos importantes, como síntomas extrapiramidales y prolongación del intervalo QT, que puede resultar potencialmente peligrosa. Es relevante señalar que medicamentos como clozapina y olanzapina han mostrado una capacidad significativa para reducir el riesgo de suicidio en personas con psicosis. Las benzodiacepinas cuentan con evidencia clínica que es útil en el tratamiento de síntomas catatónicos dentro del espectro psicótico14.
El manejo del paciente psicótico no debe limitarse al tratamiento farmacológico, el entorno familiar y los cuidadores desempeñan un papel crucial, contribuyendo a crear un ambiente seguro, estable y empático, lo que puede favorecer la evolución clínica del paciente. En situaciones en que el paciente presenta agitación, agresividad y un estado psicótico agudo, con riesgo inminente de autolesión o daño a otros, se justifica la hospitalización inmediata bajo supervisión especializada. En estos casos, el uso combinado de un antipsicótico inyectable de acción rápida con una benzodiacepina suele ser la intervención más eficaz. No obstante, debe evitarse el uso de sujeción física, ya que se ha asociado a un aumento en la tasa de mortalidad14,16.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) puede desempeñar un rol fundamental en la atención de pacientes con sintomatología psicótica, mejorando tanto la adherencia como la funcionalidad a largo plazo.
Por último, en los casos de psicosis de inicio reciente que posteriormente evolucionan hacia un trastorno del espectro esquizofrénico, es clave destacar que una intervención temprana mejora de manera significativa el pronóstico clínico, mientras que los retrasos en el inicio del tratamiento se asocian con peores resultados terapéuticos14.
Delirium
En personas con diagnóstico confirmado de delirium, la prioridad inicial es identificar y tratar las posibles causas desencadenantes que lo estén originando.
Si bien la eficacia de las intervenciones no farmacológicas una vez instaurado el delirium no está completamente demostrada, las guías actuales recomiendan aplicar estrategias preventivas no farmacológicas incluso durante el episodio. Estas medidas incluyen acciones estructuradas para mantener al paciente orientado y tranquilo.
Durante la interacción con el paciente, se aconseja mantener una comunicación clara y efectiva, utilizando oraciones breves, proporcionando orientación sistemática en cuanto a tiempo y espacio, presentándose al paciente y explicando el rol del equipo de salud. Asimismo, es importante transmitir calma y modular los estímulos del entorno, evitando ambientes sobreestimulantes o confusos1,17.
En pacientes que presentan delirium con síntomas hiperactivos, se recomienda aplicar la técnica de desescalada. Esta consiste primero en reconocer los signos iniciales de agitación o agresividad, luego analizar las posibles causas desencadenantes, y aplicar estrategias para calmar y distraer al paciente. Es fundamental que el equipo de atención actúe de forma contenida, prudente y sin provocar una escalada del comportamiento, respondiendo a la situación con empatía y control emocional1,17.
Dentro de las medidas no farmacológicas del delirium, tenemos el cuidado médico, las evaluaciones respecto a los factores de riesgo, la regulación del medio externo, intervenciones cognitivas y las intervenciones motoras y del movimiento, que se detallan en el cuadro 10 (ver anexos al final del articulo) sobre las medidas no farmacológicas del delirium17.
Manejo farmacológico
En años recientes, ha surgido evidencia creciente que cuestiona la utilidad de los neurolépticos en el tratamiento del delirium, ya que su uso no ha demostrado mejorar la duración ni la severidad del cuadro, ni influir de forma positiva en desenlaces importantes como el tiempo de hospitalización, la necesidad de institucionalización al alta o la calidad de vida del paciente.
Un ensayo clínico reciente en pacientes críticos con ventilación mecánica que desarrollaron delirium no mostró diferencias significativas entre el uso de haloperidol o ziprasidona y el placebo, en cuanto al control del delirium.
Con base en estos hallazgos, la mayoría de las guías clínicas actuales recomiendan limitar el uso de antipsicóticos únicamente a casos de delirium hiperactivo o mixto, cuando exista una agitación psicomotora que represente un riesgo para la seguridad del paciente o del equipo de atención17.
Se han explorado otros grupos farmacológicos en la prevención y tratamiento del delirium, como estatinas, inhibidores de la acetilcolinesterasa y melatonina. Sin embargo, hasta el momento, ninguno de estos ha demostrado una eficacia clara en la evolución clínica de los pacientes con delirium.
En cuanto a la selección del fármaco, los más estudiados han sido haloperidol, risperidona y quetiapina, siendo esta última la más utilizada en pacientes críticos. Se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) previo, vigilar la aparición de síntomas extrapiramidales y emplear dosis bajas, con una reevaluación diaria del estado clínico. Esta evaluación debe incluir tanto la identificación y manejo de factores desencadenantes como las intervenciones ambientales necesarias, y el ajuste de la medicación en función de la seguridad y eficacia clínica17.
Conclusiones
Es importante que aunque la psicosis como el delirium pueden presentar síntomas parecidos, como alucinaciones, delirios, o desorganización del pensamiento, el abordaje clínico es distinto debido a sus etiologías, curso clínico y al pronóstico de cada paciente.
El delirium es un síndrome agudo y transitorio, habitualmente secundario a una causa médica o farmacológica subyacente. Lo más fundamental es la identificación y la corrección del factor que está precipitando dicho agravante. El uso de antipsicóticos se reserva para casos hiperactivos con riesgo, y debe ser cuidadoso, en dosis bajas y con monitoreo estrecho.
La psicosis primaria (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, psicosis afectiva, etc.) en el adulto mayor suele requerir tratamiento farmacológico crónico, generalmente con antipsicóticos atípicos, comenzando con dosis bajas por mayor susceptibilidad a efectos adversos. La intervención psicoterapéutica, el acompañamiento familiar y un abordaje integral a largo plazo son fundamentales para la funcionalidad y calidad de vida.
En conclusión, el delirium es una urgencia médica reversible donde se prioriza el tratamiento de la causa, mientras que la psicosis en el adulto mayor demanda un enfoque centrado en el control de síntomas, rehabilitación y soporte psicosocial.
Anexos
Tabla nº 1. Factores de riesgo para delirium
| No modificables | Modificables |
|---|---|
| Edad avanzada (más de 75) Sexo masculino Deterioro cognitivo o demencia Antecedente de delirium Compromiso visual y/o auditivo Depresión o ansiedad Deterioro funcional, transtorno de la marcha, inmovilidad, caídas Comorbilidad o gravedad de la enfermedad Múltiples comorbilidades Ictus Enfermedad neurológica Enfermedad hepática o renal crónica Cirugia reciente Fractura de cadera Enfermedad terminal |
Fármacos Incremento de urea en suero o de índice de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina (Cr) Anomalías de albumina sérica Anomalias e sodio, glucosa o potasio Infección Traumatismo al ingreso Cirugia (en particular reparación de aneurisma aórtico, torácica no cardiaca, neurológica) Ingreso urgente Coma Acidosis metabólica Deterioro sensorial (visión/audición) Malnutrición, Desnutrición, Alteraciones hidroelectrolíticas Factores relacionados con la hospitalización: inmovilidad, uso de medidas de contención física, dolor, uso de sondas y vías. Estrés psicosocial o privación del sueño Fármacos que inducen con frecuencia estados de confusión Analgesicos: antiinflamatorios no esteroideos, opioides (meperidina) Antiepilepticos: mirtazapina, inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, triciclicos. Hipnoticos: sedantes, barbitúricos, benzodiazepinas, relajantes musculares, baclofeno, ciclobenzaprina Otros: disulfiram, donepezilo, interlucina 2, litio y fenotiazinas. Antibioticos, antivirales, aciclovir, aminoglucósidos, anfotericina b, antipalúdicos, cefalosporinas, cicloserina, fluoroquinolonas, isoniazidas, interferón, linezolid, macrólidos, acido nalidixico, penicilina, rifampicina, sulfonamidas. Cardiovascular: antiarrítmicos, bloqueador, clonidina, digoxina Corticoesteorides Anticolinergicos: atropina, benztropina, difenhidramina, escopolamina, trihexifenidilo Aagonistas de dopamina: metildopa, amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol, ropinirol. Hipoglicemiantes diureticos |
Tabla nº 2. Características claves que distinguen las psicosis primarias y secundarias
| Feature | Primary Psychosis | Secondary Psychosis |
|---|---|---|
| Age at onset | Usually arises during early adolescence or young adulthood | Occur at all ages (mostly 40 + ages) |
| Type of onset | Insidious | Acute or subacute |
| Hallucinations | Most frequent auditory, imperative with loss of insight | Most frequent visual, loss of insight may be present |
| Delulusions | Complex, bizarre, or paranoid | Usually not complex, non bizarre |
| Additional physical findings | Typically abscent | Usually present |
| Focal neurologic déficits | Absent | Present |
| Vial signs and laboratory test | Usually normal | Abnormal |
| Appearance | Impaired, lower IQ | Poor complexion or ungroomed |
| Consciousness | Altered | |
| Orientation | May be impaired | |
| Premorbid Functioning | Family history of psychiatric disorders | Usually normal, higher cortical dysfunction develops during the advanced disease stage |
| Historial information | History of physical illness | |
| Course of psychosis | Remitting / relapsing | Resolves when the underlying condition is treated |
Abbreviation: IQ: intelligence quotient
Tabla nº 3. Tipos de delirium
| Hiperactivo | Hipoactivo | Mixto | |
|---|---|---|---|
| Síntomas | Alteración del ciclo sueño-vigilia Alucinaciones, delirio, agitación psicomotriz |
Somnoliento, decaído, bradipsiquico. | Combinación de ambos |
| Causa | Sindrome de abstinencia, consumo de esteroides | Encefalopatias metabolicas. Intoxicacion por bendodiazepinas, deshidratación | Combincaión de ambos |
| Fisiopatología | Metabolismo cerebral elevado o normal. EEG normal o rápido. Disminución de la actividad gabaérgica. |
Disminución del metabolismo Cerebral. EEG: enlentecimiento difuso. Sobre estimulación de los sistemas GABA |
Combinación de ambos |
| Porcentaje en UCI | 1.6 | 43.5 | 54.1 |
| Pronóstico | Bueno | Malo | Variable |
| Edad | Jóvenes | Ancianos | Cualquier edad |
| Alteración del ciclo sueño-vigilia | Común | Poco común | Común |
EKG: electroencefalograma, GABA: Ácido gamma aminobutírico, UCI: Unidad de cuidados intensivos
Tabla nº 4. Diagnósticos diferenciales
| Delirium | Demencia | Psicosis | Depresión | |
|---|---|---|---|---|
| Instauración | Agudo | Insidioso | Agudo | Agudo |
| Curso diario | Fluctuante | Estable | Estable | Estable |
| Consciencia | Alterado | Conservado | Conservado | Conservado |
| Orientación | Alterado | Alterado | Conservado | Conservado |
| Memoria | Disminuido | Disminuido | Conservado | Conservado |
| Atencion | Muy alterado | Conservado/Parcialmente alterado | Conservado/Parcialmente alterados | Ligeramente alterado |
| Delirios / Alucinaciones | Habituales | Escasos | Habituales | Muy escasos |
Tabla nº 5. Hallazgos del examen físico en la psicosis aguda
| Aspect of the physical examination | What it might suggest (examples only) |
|---|---|
| Vital signs | Alteration may indicate medical illness (eg, fever indicating infection) |
| Pupils | |
| Skin | Malar rash (with SLE) Bull´s eye rash (with lyme disease) Dermatitis (with pellagra) |
| Neurologic examination | Choreiform movements (with parkinsons disease Tremor, dysarthria, rigidity, gaid disturbance (with Wilson disease) |
| Cognitive function | Impaired memory and orientation (with dementia) Impaired attention and alertness (with delirium) |
Abbreviation: SLE: systemic lupus erythematosus
Tabla nº 6. Exámenes para evaluar la psicosis aguda
| Laboratory Test | Purpose |
|---|---|
| Complete blood count | Rule out infections, pernicious anemia |
| Electrolytes, including calcium | Rule out metabolic derangements, Addison`s disease, cushing’s disease, hyper – hypoparathyroidism |
| Blood urea nitrogen/creatinine | Rule out uremia |
| Glucosa | |
| Liver function tests | |
| Erythrocyte sedementation rate | |
| Antinuclear antibodies | |
| Thyroid function test | Rule out hyper-/hypothyroidism |
| Vitamina B12 | Rule out pernicious anemia |
| Folate | Rule out folate deficiency |
| HIV infection | Rule out HIV, recommended for routine care for all patients |
| FTA-abs test for syphilis | Rule out neurosyphilis |
| Ceruloplasmin | Rule out wilson’s disease, may be of low yield with many false positives |
| Serum and/or urine drog screen | Rule out substance-induced psychosis, although many substances de not appear on standard testing and a positive test does not indicate causality. |
| Urinalysis | Rule out urinary tract infection |
| Neuroimaging (Magnetic resonance imaging) |
Rule demyelinationg disease, brain tumor, or stroke |
| Ancillary tests, as clinically indicated | |
| Electroencephalogram | Rule out seizures and delirium, may be especially important if there is a history of head injuries or seizures |
| Chest x-ray | Rule out infection |
| Lumbar puncture, cerebrospinal fluid (CSF) analysis | Rule out infection or autoimmune encephalitis |
| Blood cultures | Rule out infection |
| Autoantibody testing (serum or CSF) | Rule out autoimmune encephalitis |
| Medication drug levels | Rule out medication toxicity |
| Toxin levels | Rule out heavy metal (arsenic, manganese, thallium, mercury, carbon monoxide, organo phosphate) poisoning |
FTA-abs: fluorescent treponemal antibody absorption
HIV: Human immunodeficiency virus
Tabla nº 7. Evaluacion de los pacientes con delirium
| Assessment | Actions |
|---|---|
| History | Check baseline cognitive funtion and recent (within past 2 weeks) changes in mental status (eg, family, staff) Recent changes in disorder, new diagnoses, complete review of systems. Review all current drugs (including over–the-counter and herbal prepations), pay special attention to new drugs ans drug interactions Review alcohol and sedative use Assess for pain and discomfort (eg, urinary retention, constipation, thirst) |
| Vital signs | Measure temperature, oxygen saturation, fingerstick glucose concentration Take postural vital signs as needed |
| Physical al neurological examination | Search for signs of occult infection, dehydration, acute abdominal pain, deep vein thrombosis, other acute illness, assess for sensory impairments Search for focal neurological changes and meningeal signs |
| Targeted laboratory assessment (selected tests based on clues from history and physical) | Consider full blood count, urinalysis, measurement of concentrations of electrolytes, calcium, and glucose, measurement of renal, liver, and thyroid function, taking cultures of urine, blood, sputum, measurement of drug concentrations, measurement of concentration of ammonia, vitamina b12, and cortisol. Measure arterial blood gas Do electrocardiography Chest radiography Lumbar puncture should be reserved for assessment of fever with headache and meningeal signs or suspicion of encephalitis. |
| Targeted neuroimaging (select patients) | Assess focal neurological changes (stroke can present as delirium) Test for suspected encephalitis (for temporal lobe changes) Assess patients with histories or signs of head trauma |
| Electroencephalography (selected patients) | Assess for occult seizures Differentiate psychiatric disorder from delirium |
Tabla nº 8. Cuadro diagnóstico de los trastornos psicóticos del DMS-5
| DSM-5 | |
| Esquizofrenia: A. Manifestaciones clínicas esenciales: Para establecer el diagnóstico, deben estar presentes al menos dos de los siguientes síntomas durante una parte considerable del tiempo dentro de un período de un mes (aunque el criterio puede cumplirse en menos tiempo si los síntomas responden favorablemente al tratamiento): Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado, como interrupciones frecuentes del pensamiento o discurso incoherente Conducta marcadamente desorganizada o catatonia Síntomas negativos, entre los que se incluyen disminución de la expresión emocional (anteriormente denominada aplanamiento afectivo), y abulia Cabe destacar que algunos términos utilizados para describir los síntomas negativos han sido actualizados en versiones recientes de los manuales diagnósticos. Por ejemplo, lo que antes se conocía como aplanamiento afectivo ahora se refiere como reducción en la expresión emocional, y la alogia ya no se considera una manifestación negativa principal dentro de estos criterios. (Importante: Solo es necesario uno de los síntomas del Criterio A cuando los delirios son de naturaleza extravagante o si las alucinaciones implican una voz que comenta de manera constante sobre los pensamientos o acciones del individuo, o bien si se presentan dos o más voces que interactúan entre sí en forma de conversación). B. Deterioro en el funcionamiento social o laboral: Desde el comienzo del trastorno, y durante una parte significativa del tiempo, se observa un descenso notable en el desempeño en una o más áreas clave de la vida, como el trabajo, las relaciones personales o el autocuidado, en comparación con el nivel previo al inicio de los síntomas. En casos donde el trastorno comienza durante la infancia o adolescencia, el individuo puede no alcanzar el nivel esperado de funcionamiento en ámbitos sociales, escolares o laborales. C. Duración del cuadro clínico: Los signos del trastorno deben mantenerse durante un período mínimo de seis meses. Este lapso debe incluir al menos un mes de síntomas activos (o un periodo más corto si hubo una respuesta favorable al tratamiento) que cumplan con los requisitos del Criterio A. Además, dentro de esos seis meses pueden presentarse fases prodrómicas o residuales, durante las cuales los síntomas pueden no ser tan intensos. En estas etapas, el trastorno puede manifestarse únicamente a través de síntomas negativos o mediante formas leves de dos o más síntomas del Criterio A, como creencias inusuales o alteraciones perceptivas poco definidas. D. Exclusión de trastornos del estado de ánimo y esquizoafectivo: Se debe descartar que el cuadro corresponda a un trastorno esquizoafectivo o a un trastorno afectivo con síntomas psicóticos. Esta exclusión se basa en que: No han ocurrido episodios depresivos, maníacos o mixtos mayores al mismo tiempo que los síntomas activos del trastorno, o Si dichos episodios del estado de ánimo sí se han presentado durante la fase activa, su duración ha sido claramente menor en comparación con la duración total de las fases activa y residual del trastorno psicótico. E. Exclusión de causas por sustancias o condiciones médicas: El trastorno no puede atribuirse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (como drogas recreativas o medicamentos) ni a ninguna enfermedad médica subyacente que pudiera explicar los síntomas psicóticos. F. Asociación con un trastorno del desarrollo generalizado: En casos donde exista un diagnóstico previo de trastorno del espectro autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, se puede establecer un diagnóstico adicional de esquizofrenia únicamente si el paciente presenta alucinaciones o delirios prominentes que persisten durante al menos un mes (o por un periodo más corto si ha habido una buena respuesta al tratamiento). |
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| Trastorno Esquizofreniforme: A. Presencia de síntomas característicos: Para el diagnóstico de trastorno esquizofreniforme, deben estar presentes dos o más de los siguientes síntomas durante un periodo significativo de aproximadamente un mes (aunque puede ser menor si se obtiene una mejoría clínica con tratamiento). Al menos uno de los síntomas debe ser el número (1), (2) o (3): Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado (por ejemplo, discurso incoherente o con frecuentes desviaciones del tema) Conducta marcadamente desorganizada o catatónica Síntomas negativos, como reducción en la expresión emocional o abulia Nota: Los criterios D y E establecidos para la esquizofrenia también se aplican al trastorno esquizofreniforme, pero se enumeran como criterios C y D respectivamente en este diagnóstico. B. Duración del episodio: El curso total del trastorno incluyendo las fases prodrómica, activa y residual debe tener una duración mínima de un mes y máxima de seis meses. Si el diagnóstico se establece antes de que se complete la recuperación, se debe especificar que el cuadro es de carácter provisional. |
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| Trastorno Esquizoafectivo: Episodio combinado de síntomas afectivos y psicóticos: Debe existir un periodo continuo de enfermedad en el cual, en algún momento, se haya presentado un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, que ocurra de manera simultánea con síntomas que cumplen con los criterios del apartado A de la esquizofrenia. Evidencia de origen médico: Se cuenta con datos clínicos, hallazgos en la exploración física o resultados de laboratorio que indican que la alteración psicótica es consecuencia directa de los efectos fisiológicos de una enfermedad médica subyacente. C. Presencia predominante de síntomas del estado de ánimo: Los signos propios de un episodio afectivo ya sea depresivo, maníaco o mixto deben manifestarse durante una parte considerable de la duración global del trastorno, incluyendo tanto el periodo activo como las fases residuales de la enfermedad. D. Descartar origen médico o inducido por sustancias: La manifestación clínica no se debe a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia, como puede ser una droga de abuso o un fármaco, ni puede explicarse mejor por la presencia de una condición médica subyacente. E. Descarte de otras etiologías y trastornos psiquiátricos: La alteración no puede atribuirse a los efectos fisiológicos de sustancias ni a una enfermedad médica general, y tampoco se ajusta mejor al diagnóstico de otro trastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo. |
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| Trastorno psicótico breve: Es necesario que se manifieste al menos uno de los siguientes síntomas, con la condición de que alguno pertenezca obligatoriamente a los puntos (1), (2) o (3): Delirios Alucinaciones Habla desorganizada, como expresiones ilógicas o pérdida del hilo argumental Comportamiento gravemente desorganizado o presencia de catatonia Nota: No se deben considerar como patológicos aquellos pensamientos o conductas que estén culturalmente aprobados o contextualizados dentro del entorno social del paciente B. Tiempo de evolución del episodio: La manifestación psicótica debe extenderse por al menos 24 horas pero no debe exceder el límite de un mes, y debe resolverse con un retorno completo al nivel de funcionamiento que el individuo tenía antes del inicio del cuadro. C. Descarte de diagnósticos alternativos y causas orgánicas: La alteración no se explica mejor por un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas, un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia. Asimismo, no puede atribuirse a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (como un fármaco o droga de abuso), ni a una condición médica subyacente que justifique los síntomas. |
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| Trastornos psicóticos debido a enfermedad medica: A. Manifestación prominente de síntomas psicóticos: La condición se define por la presencia de alucinaciones o delirios marcados, los cuales representan un <strong |