Quemaduras: Principios Fisiopatológicos y su Abordaje Terapéutico
Autor principal: Kevin Herz Orozco
Vol. XX; nº 10; 521
Burn Injuries: Pathophysiological Principles and Therapeutic Approach
Fecha de recepción: 24 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 17 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 521
Autores:
Kevin Herz Orozco, Médico General. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-3597-4065
Dorian Goldner Porras, Médico General. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-0626-0814
Kevin Calvo Hernández, Médico General. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-9887-7857
Evelyn Duran Aymerich, Médico General. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-5923-6009
Alejandro Peña Mora, Médico General. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-4468-8524
Paola Alegría De Arco, Médico General. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1303-8721
Resumen:
Las quemaduras son lesiones traumáticas comunes, con aproximadamente 9 millones de casos nuevos anuales en el mundo, siendo en Estados Unidos la cuarta causa de muerte no intencional. La supervivencia del paciente dependerá del área de superficie corporal quemada y el grado de la lesión, siendo crucial el tipo de mecanismo lesional de la quemadura para el abordaje terapéutico. Los tipos de quemaduras se clasifican en térmicas, eléctricas, por contacto, escaldaduras y químicas, cada una con características propias. Las complicaciones incluyen prurito, sepsis, síndrome compartimental, así como otras secuelas funcionales, psicológicas y estéticas. El tratamiento inicial implica estabilizar al paciente, calcular el porcentaje de superficie quemada y administrar fluidoterapia intravenosa. Además, se requiere de una adecuada debridación y uso de agentes antimicrobiales tópicos para prevenir infecciones. El uso de injertos de piel se reserva para quemaduras severas.
Palabras clave:
quemaduras, injertos, debridación, manejo de heridas, resucitación con fluidos
Abstract:
Burn wounds are common traumatic injuries, with approximately 9 million new cases annually worldwide, making them the fourth cause of unintentional death in the United States. The patient’s survival will depend on the total burned surface area and the degree of the injury, with the type of burn mechanism being crucial for the therapeutic approach. The types of burns are classified as thermal, electrical, contact, scalds and chemical, each with its own characteristics. Complications include pruritus, sepsis, compartment syndrome, as well as other functional, psychological and aesthetic sequelae. Initial treatment involves stabilizing the patient, calculating the percentage of total body surface area burned, and administering intravenous fluids. Additionally, adequate debridement and use of topical antimicrobial agents are required to prevent infection. The use of skin grafts is reserved for severe burns.
Keywords:
burn injuries, skin grafts, debridement, wound management, fluid resuscitation
Introducción
Las quemaduras son de las lesiones traumáticas más comunes del mundo, afectando a gran parte de la población. En Estados Unidos, las quemaduras son la cuarta causa de muerte por lesiones no intencionales. La causa de muerte en pacientes quemados es multifactorial, y puede deberse desde un shock hipovolémicoo hasta una falla multiorgánica.1
La supervivencia del paciente depende del área de superficie corporal quemada (SCQ) y el grado de la quemadura. Estos a sus vez definen el manejo con el que se deben abordar. La causa de la quemadura es igual de importante, siendo el abordaje inicial diferente en pacientes con quemaduras eléctricas y químicas que en aquellos con quemaduras térmicas.
Metodología
Esta revisión bibliográfica se llevó a cabo por medio de la búsqueda de artículos originales, revisiones de tema y guías de práctica clínica encontrados en las bases de datos de Pubmed, National Library of Medicine y Google Scholar. Se incluyeron 23 articulos, en inglés y español, publicados entre el 2017 y el 2024.
Epidemiología
Un estudio realizado por Yakupu, et al. estimó que en el 2019 se dieron aproximadamente 9 millones de casos nuevos globalmente2, y según la OMS, se estiman alrededor de 180,000 muertes anuales.3
La prevalencia es significativamente mayor en países de bajos recursos, abarcando aproximadamente un 90% de los casos.3,4,5,6 India es el país con mayor incidencia, presentando más de un millón de quemaduras anuales clasificadas como moderadas y severas.3
En el 2023, la Asociación Americana de Quemaduras (ABA) reporta que los miembros superiores son las áreas más comúnmente afectadas, seguido del tronco. El 40% del total de las quemaduras fueron causadas por fuego, sin embargo, si aislamos a la población pediátrica, un 58% fue por escaldadura.7
Fisiopatología
Para comprender la fisiopatología de las quemaduras, primero se debe entender como están conformadas las capas de la piel: la epidermis, la dermis y la hipodermis. La epidermis presenta 5 capas, en orden de más superficial a más profundo: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso, estrato espinoso y estrato basal. Posteriormente sigue la dermis, dividida en dermis papilar y reticular, y es aquí donde se encuentran la mayoría de los anexos como los folículos pilosos, las glándulas sebáceas y sudoríparas, y donde la piel adquiere su fuerza tensil y elástica. Además, en esta capa se encuentran los vasos sanguíneos encargados de nutrir la epidermis y por ende es una zona con un rol importante en la cicatrización y curación de las heridas. La última capa es la hipodermis o tejido subcutáneo, cuyo rol es almacenar el tejido adiposo y es la unión entre la piel y el resto de estructuras subyacentes.8
Posterior a una quemadura, la herida presenta tres zonas: la zona de hiperemia, la zona de isquemia o estasis y la zona de coagulación.8,9,10 Esta última es la zona central de la herida y es quien presenta una necrosis irreversible. En comparación, la zona de hiperemia es la más periférica y la más salvable debido a una vasodilatación inducida por mediadores inflamatorios locales. La zona de isquemia se caracteriza por una vasoconstricción producida por la lesión lo cual genera como consecuencia una perfusión insuficiente.8 Es esta zona la que se ve más beneficiada por una rápida intervención con fluidos, la cual disminuye la probabilidad de que se convierta en tejido necrótico. Se puede observar cómo una reanimación con fluidos temprana y adecuada puede evitar la extensión del tejido necrótico en la zona de coagulación. -Ver Figura Nº1 Zonas lesionales y su progresión según la implementación de fluidoterapia (al final del articulo)11
La curación de heridas se da en tres fases: inflamación, proliferación y maduración.8,9 Primero sucede la fase de inflamación donde se liberan sustancias como la histamina, serotonina y bradiquinina; esta fase dura de 1-4 días, sin embargo en quemaduras grandes puede durar incluso semanas.9 Es aquí donde se genera una hiperpermeabilidad capilar sistémica la cual genera como consecuencia hipovolemia y edema.10 La fase proliferativa se caracteriza por una neovascularización y la utilización de varios factores de crecimiento los cuales ayudan en el proceso de remodelación dérmica. La fase de maduración es la última de estas y es aquí donde se forma el tejido de cicatrización. Una debridación temprana del tejido afectado permite optimizar la fase de proliferación y por ende mejora la formación de las cicatrices.8,9
Toda esta lesión genera una hiperactividad de células polimorfonucleares, en especial monocitos y macrófagos, produciendo una disminución en las funciones inmunitarias de estas. Como resultado, el sistema inmune del paciente queda comprometido abriendo paso a infecciones.10
Pacientes cuya SCQ sobrepasan el 20% presentan mayor riesgo de manifestarse con un shock hipovolémico, causado por fuga plasmática en tejidos internos y externos, una vasoconstricción sistémica y una disminución del gasto cardiaco.10,12 Esto se manifiesta como una hipoperfusión de los tejidos y una inadecuada distribución de los nutrientes. Además, el cuerpo genera otras respuestas sistémicas como el hipermetabolismo que conduce a la hiperglicemia, hiperlipidemia y resistencia a la insulina los cuales posteriormente pueden llevar a la falla multiorgánica; un aumento de las catecolaminas y cortisol como respuesta al estrés; y un aumento de los procesos catabólicos, llevando a pérdida de masa muscular 9,13
Tipos y Clasificación de las Quemaduras
Quemaduras por fuego:
son aquellas donde se tiene contacto prolongado con fuego. El uso de prendas en este tipo de quemaduras pueden exacerbar las quemaduras debido a que es una posible fuente de ignición.8 Estas además tienen la implicación de que, si se inhala aire caliente o humo, las vías aéreas se pueden ver afectadas. Como resultado, se genera inflamación, aumenta la permeabilidad capilar y finalmente se genera edema en las mucosas respiratorias. Según Cardinale, et. al, este tipo de lesiones en la vía aérea aumentan drásticamente la mortalidad, de un 2% a un 29%.10
Quemaduras eléctricas:
este tipo de quemaduras son sumamente catastróficas debido al mecanismo de acción de la lesión. La corriente eléctrica viaja por el interior del cuerpo por lo que, aunque pueda que no se visualice una lesión extensa en piel, los órganos internos se pueden encontrar gravemente afectados, generando necrosis muscular y neuronal.8
Quemaduras por contacto directo:
son causadas por contacto con objetos calientes y generan lesiones focales y profundas.8
Quemaduras por escaldadura:
el daño causado por este tipo de quemaduras depende de factores tales como la viscosidad del líquido y al igual que las quemaduras por fuego, estas pueden ser exacerbadas por el contacto con alguna prenda. Si la quemadura se da por inmersión, hay másprobabilidades de generar una complicacióncomo el síndrome compartimental.8
Quemaduras químicas:
las quemaduras por agentes ácidos generan una necrosis coagulativa, sin embargo la piel logra recuperarse con más facilidad que con agentes alcalinos los cuales generan una necrosis de tejidos por licuefacción, causando que el tejido afectado se convierta en un fluido viscoso.8,14
Las quemaduras se clasifican según el grado de extensión de los tejidos involucrados y sus características clínicas, siendo las de 1er grado las más leves y más fáciles de tratar. Por otro lado, las de 4to grado son aquellas que comprometen estructuras más allá de la profundidad de la piel y son las más severas. -Ver Tabla Nº1: Clasificación de Quemaduras y Figura Nº2: Grados de quemaduras y su extensión en las capas de la piel (al final del articulo).9,10,13,15
Complicaciones
Varias complicaciones pueden surgir como consecuencia de las quemaduras, dependiendo del grado. Durante la fase aguda de la quemadura, se pueden dar casos de prurito severo debido al aumento de liberación de histamina alrededor de la lesión, incluso puede perseverar posterior a la resolución de la lesión; pacientes también han descrito sensación de parestesias.13 La pérdida de la barrera cutánea puede además generar que el paciente entre en hipotermia debido a la pérdida de calor y agua corporal.10
Debido a la inflamación sistémica y disminución de la respuesta inmune, los pacientes con quemaduras severas presentan un riesgo elevado de sepsis y falla multiorgánica.
La infección de la herida puede llevar a esta complicación, usualmente siendo causada por bacterias coco gram-positivas como Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus durante las fases tempranas y gram-negativos como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae durante fases más tardías.13 Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), una herida por quemadura se encuentra infectada si existe la presencia de edema perilesional, descoloración café, negra o morada de la costra, o una separación de esta.16
Además, debido al tiempo prolongado de hospitalización, pueden surgir múltiples otras complicaciones como infecciones del tracto urinario o neumonía asociada a la ventilación mecánica.13
También pueden surgir problemas funcionales posterior a la fase aguda, tales como cicatrices hipertróficas que puedan llevar a limitaciones en el movimiento de articulaciones, contracturas musculares, atrofia muscular, entre otras.17
Otra afectación sistémica que puede ocurrir es el síndrome compartimental, donde se puede comprometer desde extremidades hasta el abdomen. Si el abdomen se ve afectado, el aumento de la presión intrabdominal puede generar una isquemia esplácnica, insuficiencia renal e incluso una disminución del gasto cardíaco. En el caso de las quemaduras eléctricas, debido al gran impacto que este tiene sobre los órganos internos, se puede generar rabdomiólisis con una insuficiencia renal aguda posterior.10
También es importante destacar las secuelas psicológicas que pueden surgir durante y posterior a este proceso.
Abordaje Terapéutico
Lo primero que se debe de hacer antes de abordar una quemadura es identificar el mecanismo lesional y estabilizar al paciente (ABDCDE del trauma). Posteriormente se debe calcular la SCQ para los cuales existen distintos métodos, como la regla de los 9, la regla de la palma y la tabla de Lund-Browder.9 En adultos se suele utilizar la regla de los 9 o la regla de la palma, donde la palma del paciente equivale a 1% de la superficie corporal total (SCT), mientras que en pacientes pediátricos se prefiere la tabla de Lund-Browder o la regla de la palma15; sin embargo, de ser posible se recomienda usar la tabla de Lund-Browder en ambos casos dado que es más preciso que los demás métodos mencionados.10
En quemaduras térmicas inferiores al 20% de la SCT, el abordaje inicial consiste en reducir la temperatura de la piel quemada con agua tibia por 20 minutos. No se debe usar agua fría ni hielo debido al riesgo de hipotermia que esta puede provocar.10 Si la SCQ es mayor a 20% en adultos, se recomienda evitar el enfriamiento de la debido a la pobre regulación de la temperatura corporal.15 En este caso el manejo inicial es la resucitación con soluciones cristaloides intravenosos. Se prefiere el uso de Lactato de Ringer a la solución fisiológica (NaCl 0.9%) debido a que esta última contiene cloruro y puede predisponer a una acidosis metabólica hiperclorémica.10 Previamente se usaba la fórmula de Parkland (4cc/kg/%SCQ), sin embargo, esta tiene la desventaja de sobrestimar las necesidades de fluidos. Una resucitación excesiva puede llevar a una mayor mortalidad, por lo que la Asociación Americana de Quemaduras (ABA) ahora recomienda usar la fórmula de Brooke-Modificada (2-4cc/kg/%SCQ), empezando específicamente en 2cc/kg/%SCQ y modificar de acuerdo con la diuresis.12 Según Cardinale, et al., en pacientes de quemaduras eléctricas aún se prefiere iniciar con 4cc/kg/%SCQ para compensar por el daño a órganos internos.10
El método universalmente utilizado para cuantificar una adecuada fluidoterapia es por medio de la diuresis. En quemaduras de adultos se debe mantener entre 0.5-1cc/kg/hr mientras que en pacientes pediátricos o con insuficiencia renal el objetivo es 1-1.5cc/kg/hr.6,9,10
Según la ABA, el uso de albumina al 5% en las primeras 24hrs no solo es beneficioso, sino que lo recomiendan, en especial si ya se ha recibido soluciones cristaloides sin una resucitación adecuada. Esto con el fin de mejorar tanto la diuresis como reducir el volumen total de fluidos recibidos y la formación de edema.12 Radzikowska et al., sugiere que incluso se debería iniciar en las primeras 12hrs, especialmente en pacientes geriátricos y quemaduras severas.9
La ABA también recomienda monitorizar la presión intraabdominal en pacientes con fluidoterapia en 24hrs de aproximadamente 6cc/kg/%SCQ y signos clínicos de síndrome compartimental abdominal (ej. oliguria, abdomen tenso y distendido, disnea). La presión intraocular se debería monitorizar cuando se alcance la misma fluidoterapia antes descrita, o si hay quemaduras profundas periorbitarias o proptosis.12,18
Posterior al inicio de fluidoterapia, se debe abordar el tejido necrótico de la quemadura mediante la debridación y el lavado correcto con clorhexidina al 0.05%.9 Existen dudas sobre si las ampollas se deben debridar o no, sin embargo, la Asociación Británica de Quemados (BBA) recomienda la debridación de ampollas >6mm, con paredes gruesas o ya rotas.11,19 El Colegio Real Australiano de Médicos Generalistas (RACGP) refiere que la presión que el líquido de la ampolla ejerce sobre la dermis y su contenido vasoconstrictor (tromboxano B2) disminuyen la perfusión e incrementan el tamaño de la zona de coagulación.11,20 En el caso de ampollas < 6mm con paredes delgadas, tanto la BBA como el RACGP refieren que estas se pueden dejar intactas ya que no impiden la sanación y e incluso disminuyen el dolor.19,20
El uso de agentes antimicrobiales tópicos es de suma importancia para la prevención de infecciones. Comúnmente se utiliza la sulfadiazina de plata como agente principal, sin embargo se debe tener en cuenta que debido a que es un agente citotóxico, puede retrasar la cicatrización de la herida. Esta se debe aplicar directamente en la herida y se debe cambiar una vez al día.11,21 Otros agentes utilizados frecuentemente incluyen yodopovidona, nitrato de plata, nistatina como antifúngico o antibióticos como neomicina y mupirocina.9
El uso de antibioticoterapia sistémica profiláctica no se recomienda debido al riesgo de resistencia antibiótica y solo se debe utilizar en casos específicos como sepsis.9,22 Además, la escara de las quemaduras no presentan circulación sanguínea por lo que la antibioticoterapia sistémica no tendría efecto en esa zona.9
El manejo del dolor en pacientes quemados consiste, en gran parte, en el uso de analgésicos opioides. La morfina es el opioide que más se utiliza, sin embargo, debido a las propiedades antiinflamatorias de la ketamina, esta también es una buena opción.13 Idealmente, debido al riesgo de efectos adversos, deberíamos usar las dosis más bajas posibles de opioides sin sacrificar el confort del paciente. Para esto podemos utilizar combinaciones con paracetamol, AINES, gabapentinoides (pregabalina o gabapentina) e incluso antidepresivos como amitriptilina.9,13
Un adecuado vendaje es esencial para la cicatrización de las quemaduras. Funciona como una barrera protectora contra microorganismos y promueve la retención de calor corporal.15 Actualmente se ha visto que el uso de hidrocoloides en vendajes tiene grandes ventajas, además de ser impermeables a las bacterias, presentan una buena regeneración del tejido y promueve la debridación del tejido necrótico. Sin embargo, no son muy útiles en quemaduras con gran cantidad de exudado. Cook et al. refiere que si bien se ha visto mejor eficacia con los hidrocoloides que con los vendajes tradicionales con gasa de clorhexidina, esta última se tiene que cambiar con menos frecuencia.21
Los injertos de piel son ampliamente utilizados en quemaduras severas. Existen varios tipos de injertos, como los autoinjertos (mismo individuo), los aloinjertos (injerto cadavérico), los xenoinjertos (injerto de diferente especie).23 Los autoinjertos se pueden dividir en espesor parcial y espesor total dependiendo de cuánta dermis se utilice.24 Si bien los injertos de espesor parcial son utilizados con mayor frecuencia debido a su menor demanda nutricional, esta presenta la desventaja de que son más frágiles y pueden contraerse significativamente. En contraste, los injertos de espesor total se prefieren en áreas pequeñas y con buena vascularización debido a su requerimiento nutricional, como la cara, ya que además presenta menos contracción del tejido.23,24
Conclusiones
Las quemaduras se consideran lesiones traumáticas que, en algunos casos, pueden provocar graves repercusiones sistémicas. Por esta razón, es fundamental evaluar su gravedad y establecer un abordaje terapéutico adecuado desde el inicio. La valoración de una quemadura debe comenzar con la identificación de su grado y extensión, lo que permitirá determinar su severidad. En casos graves, es de vital importancia iniciar de inmediato la fluidoterapia, la cual debe ser monitorizada de manera continua a través del control de la diuresis para garantizar una resucitación efectiva. Durante el abordaje también se debe hacer énfasis en mantener una temperatura corporal óptima y un adecuado manejo del dolor.
Ver anexos
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