Retinopatía del prematuro: criterios diagnósticos, estrategias de tamizaje y modalidades terapéuticas, una revisión bibliográfica
Autora principal: Maricruz Odio Herrera
Vol. XX; nº 10; 524
Retinopathy of prematurity: current diagnostic criteria, screening approaches, and treatment options, a literature review
Fecha de recepción: 29 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 20 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 524
Autores:
Maricruz Odio Herrera, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Gloriana Orozco Loaiza, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Rachele Vanini, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Daniela Echeverría Miranda, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Luis Felipe Ureña Rojas, Médico general, San José, Costa Rica, investigador independiente.
Resumen:
La retinopatía del prematuro (ROP) es una de las principales causas prevenibles de ceguera infantil a nivel mundial, especialmente en países de ingresos bajos y medios. Su fisiopatología se relaciona con la interrupción del desarrollo vascular retiniano normal tras el nacimiento prematuro, mediada por factores como factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) y estrés oxidativo. Actualmente, la Clasificación Internacional de ROP (ICROP) guía la evaluación clínica, basándose en la localización, etapa de la enfermedad, extensión y características vasculares del polo posterior. El tamizaje oportuno es esencial para identificar casos de riesgo que requieren tratamiento o seguimiento cercano. El tratamiento ha evolucionado desde la crioterapia hacia la fotocoagulación panretinal con láser y el uso de agentes anti-VEGF como bevacizumab y ranibizumab. Aunque los agentes anti-VEGF ofrecen ventajas en enfermedad posterior severa, requieren vigilancia a largo plazo debido al riesgo de reactivación y posibles efectos sistémicos. Además, se investigan terapias emergentes que promuevan la revascularización fisiológica, el uso de inteligencia artificial en el diagnóstico, y el papel de factores genéticos y epigenéticos en la susceptibilidad a la ROP. A pesar de los avances, las complicaciones tardías como miopía alta, glaucoma y desprendimiento de retina siguen siendo desafíos clínicos, subrayando la importancia de la vigilancia continua en esta población vulnerable.
Palabras clave:
retinopatía de prematuridad, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), plus disease, crioterapia, fotocoagulación panretinal con láser, retina avascular persistente (PAR).
Abstract:
Retinopathy of prematurity (ROP) remains one of the leading preventable causes of childhood blindness worldwide, particularly in low- and middle-income countries. Its pathophysiology involves disrupted retinal vascular development following premature birth, mediated by factors such as vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), and oxidative stress. The current International Classification of ROP (ICROP) guides clinical assessment based on disease location, stage, extent, and posterior pole vascular changes. Timely screening is essential for identifying at-risk infants who require close monitoring or treatment. Management strategies have evolved from cryotherapy to panretinal laser photocoagulation and, more recently, intravitreal anti-VEGF agents such as bevacizumab and ranibizumab. Although anti-VEGF therapies offer advantages for posterior severe disease, they require extended monitoring due to risks of late reactivation and potential systemic side effects. Emerging approaches include therapies promoting physiological revascularization, the integration of artificial intelligence for diagnosis, and research into genetic and epigenetic factors influencing ROP susceptibility. Despite advances, late complications such as high myopia, glaucoma, and retinal detachment remain significant challenges, underscoring the need for long-term follow-up in this vulnerable population.
Keywords:
retinopathy of prematurity, vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor 1 (IGF-1), plus disease, cryotherapy, panretinal photocoagulation laser, persistent avascular retina (PAR).
Introducción
La retinopatía del prematuro (ROP, por sus siglas en inglés) es un trastorno vasoproliferativo de la retina en desarrollo que afecta a bebés prematuros o con bajo peso al nacer, y constituye una de las principales causas de ceguera infantil a nivel mundial. Los principales factores de riesgo incluyen una edad gestacional (EG) ≤ 30 semanas y un peso al nacer ≤ 1500 gramos. Otros factores asociados son el uso de oxígeno suplementario y la fluctuación en los niveles de oxigenación, el crecimiento postnatal lento, y factores étnicos y geográficos (1).
Se estima que aproximadamente 32,000 bebés son diagnosticados anualmente con alteraciones visuales irreversibles como consecuencia de la ROP, de los cuales cerca de 20,000 desarrollan ceguera o discapacidad visual severa (2). Con los avances en la medicina neonatal, la supervivencia de bebés prematuros ha incrementado, elevando consecuentemente la incidencia de ROP, especialmente en países de ingresos medios (3, 4).
Su tamizaje en pacientes de riesgo, detección temprana e intervención terapéutica oportuna son cruciales para prevenir la progresión de la enfermedad y preservar la visión. Esta revisión discute protocolos de tamizaje, clasificación actual, criterios diagnósticos, modalidades de tratamiento, y actualizaciones en manejo (3).
Fisiopatología
La fisiopatología de la ROP es compleja, y se relaciona con la vascularización de la retina en la vida intrauterina. Esta inicia aproximadamente en la semana 16 de gestación, avanzando de manera centrífuga desde el disco óptico hacia la periferia. Los vasos retinianos alcanzan la ora serrata nasal alrededor de la semana 36, y la periferia temporal aproximadamente hacia el término. El proceso depende de factores pro-angiogénicos, como por ejemplo el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), y eritropoyetina (EPO) (5, 6).
En el nacimiento prematuro se interrumpe este proceso, exponiendo a la retina inmadura a factores ambientales como una fluctuación en los niveles de oxígeno, estrés oxidativo y exposición a la luz. Estas condiciones alteran la secreción de factores de crecimiento como VEGF, IGF-1, y la señalización neuronal, resultando en un crecimiento aberrante de vasos retinianos y el desarrollo de ROP (6).
Convencionalmente se han descrito dos fases en la fisiopatología. La primera fase surge con la exposición al oxígeno en la retina prematura, generando una supresión del crecimiento normal de vasos retinianos y una vaso-obliteración inducida por hiperoxia. En la segunda fase, la hipoxia subsecuente desencadena la sobreproducción de factores de crecimiento como VEGF, favoreciendo la vascularización anómala (5, 6, 7).
Clasificación
El estándar actual para diagnóstico y estadiaje de ROP viene de la Clasificación Internacional de Retinopatía de Prematuridad, Tercera Edición (ICROP). Esta clasificación se basa en cuatro componentes claves: ubicación (zona), severidad (etapa), extensión y características vasculares (el espectro de «plus disease»). Indicadores de severidad incluyen etapas más avanzadas, zonas más cercanas al disco óptico, y presencia de «plus disease» (8).
Zonas:
Zona I: Círculo centrado en el disco óptico, radio igual al doble de la distancia del disco óptico a la mácula.
Zona II: Área que se extiende desde la Zona I formando un círculo centrado en el disco óptico, con un radio igual a la distancia desde el disco óptico hasta la ora serrata nasal.
Zona II Posterior: Porción posterior de Zona II que se extiende hasta dos radios de disco óptico.
Zona III: Media luna anterior a Zona II, principalmente en la periferia temporal (8).
Severidad (etapas):
Es importante tener en cuenta que si hay más de una etapa presente en el mismo ojo, se utiliza la etapa más avanzada para la clasificación de la enfermedad (8,9).
Etapa 0: Vascularización inmadura de la retina, sin ROP.
Etapa 1: Delgada línea entre retina vascular y avascular.
Etapa 2: Presencia de un rodete («ridge») elevado en la unión entre la retina vascularizada y la avascular, con o sin pequeños brotes de proliferación fibrovascular.
Etapa 3: Rodete con proliferación fibrovascular extrarretinal o neovascularización plana.
Etapa 4: Desprendimiento de retina subtotal.
Etapa 5: Desprendimiento total de retina.
Extensión:
La extensión se describe utilizando la notación de horas del reloj.
Plus Disease y Pre-Plus Disease
«Plus disease» se define cuando hay presencia de tortuosidad y dilatación marcadas de los vasos retinianos del polo posterior, visible en al menos dos cuadrantes. Este hallazgo refleja actividad vascular significativa y progresiva y es un criterio clave para determinar la severidad de la enfermedad. Se reconoce además que la «plus disease» forma parte de un espectro continuo de cambios vasculares, desde vasos normales hasta «pre-plus disease» y, por último, «plus disease». La presencia de «plus disease» se denota añadiendo un símbolo «+» a la designación de la etapa (por ejemplo, ROP en etapa 3+) (8, 9, 10).
ROP Agresiva (A-ROP)
La ROP agresiva se reconoce como una variante severa y de rápida progresión de la enfermedad, generalmente localizada en la Zona I o en la Zona II posterior, aunque ocasionalmente puede involucrar retina periférica. Se caracteriza por neovascularización plana, presencia prominente de «plus disease» y ausencia de la progresión clásica por etapas (8,9).
Regresión y Reactivación
La ROP puede experimentar regresión espontánea o posterior al tratamiento. Esta regresión puede ser completa o incompleta. Debe documentarse cuidadosamente si hay presencia de retina avascular persistente (PAR), pues esto puede ser foco de futuras complicaciones como neovascularización tardía, tracción fibrovascular o desprendimiento de retina años después, y requiere de monitoreo (8).
La reactivación hace referencia a la reaparición de actividad de la enfermedad después de su regresión inicial, fenómeno observado con mayor frecuencia tras el tratamiento anti-VEGF que con el tratamiento láser. Al describir la reactivación, se recomienda modificar la etapa correspondiente (por ejemplo, «ROP en etapa 2 reactivada») (8).
Tamizaje y diagnóstico
El tamizaje adecuado y el diagnóstico oportuno de la ROP son esenciales para disminuir los casos de alteración visual irreversible y ceguera infantil.
La Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Oftalmología recomiendan tamizaje para neonatos que cumplan ≥1 de los siguientes criterios (6):
Edad gestacional (EG) ≤ 30 semanas.
Peso al nacer ≤1500g.
Curso clínico inestable, independientemente de EG o peso.
El primer examen debe realizarse según la edad gestacional al momento del nacimiento. A las 31 semanas de edad postmenstrual en neonatos con EG de 27 semanas, y a las 4 semanas de edad cronológica en neonatos con EG entre 27-30 semanas (6).
La frecuencia de seguimiento varía entre 1 a 3 semanas según la gravedad y localización de la enfermedad. La decisión de descontinuar el tamizaje se basa en la vascularización completa o edad postmenstrual avanzada sin evidencia de ROP severa. Sin embargo, en pacientes tratados con agentes anti-VEGF, se recomienda extender el seguimiento hasta las 60 a 64 semanas de edad postmenstrual debido al riesgo aumentado de reactivación tardía de la enfermedad, ya que la recurrencia puede ocurrir meses después del tratamiento inicial (8, 11).
El tamizaje de la retinopatía del prematuro se efectúa convencionalmente mediante oftalmoscopía indirecta binocular, posterior a la dilatación pupilar utilizando una combinación de ciclopentolato al 0,2% y fenilefrina al 1%, como recomendado por las guías de la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Oftalmología (6).
Más recientemente, el uso de fotografía digital de retina y programas de telemedicina han surgido como alternativas viables para mejorar el acceso al tamizaje, particularmente en áreas rurales o en regiones con disponibilidad limitada de oftalmólogos especializados (8). Estas tecnologías permiten capturar imágenes retinianas de alta calidad que pueden ser evaluadas remotamente, optimizando la cobertura del tamizaje en poblaciones vulnerables.
Modelos Emergentes de Tamizaje: Criterios G-ROP
Recientemente, se han propuesto modelos alternativos de tamizaje con el objetivo de optimizar la detección de ROP y reducir el número de exámenes innecesarios.
El estudio Postnatal Growth and Retinopathy of Prematurity (G-ROP) propone criterios basados en edad gestacional, peso al nacer, ganancia ponderal postnatal y presencia de hidrocefalia para optimizar el tamizaje. La validación prospectiva de estos criterios se realizó en el estudio G-ROP-2, que incluyó 3981 pacientes en 41 hospitales de América del Norte, y se demostró una sensibilidad del 100% para la detección de ROP tipo 1 y una reducción del 35.6% en exámenes innecesarios (12, 13).
Los criterios G-ROP recomiendan realizar el tamizaje en neonatos que cumplan uno o más de las siguientes condiciones:
Edad gestacional < 28 semanas.
Peso al nacer < 1051 g.
Ganancia de peso < 120 g entre los días 10–19 de vida.
Ganancia de peso < 180 g entre los días 20–29 de vida.
Ganancia de peso < 170 g entre los días 30–39 de vida.
Presencia de hidrocefalia.
Aunque prometedores, estos criterios aún no han reemplazado las directrices oficiales y continúan en proceso de discusión y evaluación (8, 12, 13, 14).
Tratamiento
La toma de decisiones terapéuticas en la ROP se basa actualmente en la clasificación establecida por el estudio «Early Treatment for Retinopathy Of Prematurity» (ETROP). Este estudio definió dos categorías principales: ROP tipo 1, que requiere tratamiento urgente, y ROP tipo 2, que amerita observación cercana dado su riesgo potencial de progresión espontánea o hacia enfermedad más severa (15). Se considera ROP tipo 1 a:
Cualquier etapa de ROP en Zona I con «plus disease» (dilatación y tortuosidad vascular significativa en el polo posterior).
Etapa 3 en Zona I sin «plus disease».
Etapa 2 o 3 en Zona II con «plus disease» (15).
Se considera ROP tipo 2 a:
Etapa 1 o 2 en Zona I sin «plus disease».
Etapa 3 en Zona II sin «plus disease» (15).
La recomendación clínica actual establece que el tratamiento de la ROP tipo 1 debe iniciarse dentro de las 72 horas tras el diagnóstico para optimizar los resultados estructurales y funcionales, mientras que los casos clasificados como ROP tipo 2 deben ser monitoreados estrechamente para detectar progresión (15).
Las opciones terapéuticas actuales incluyen principalmente tres modalidades: crioterapia, fotocoagulación panretinal con láser, y terapia con agentes anti-VEGF (15).
Crioterapia:
La crioterapia fue la primera modalidad terapéutica implementada para el tratamiento de ROP. El estudio CRYO-ROP fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que estudió el efecto de la crioterapia en retina avascular periférica de pacientes con ROP. Se demostró que tratar la ROP umbral mediante crioterapia reducía los eventos adversos (como desprendimiento de retina, cataratas, membrana retrolental y opacidad corneal) hasta en un 50%. Sin embargo, estudios a largo plazo mostraron que a los 15 años de seguimiento, 51.9% de los ojos tratados con crioterapia presentaban alteraciones estructurales desfavorables en comparación con ojos no tratados (16, 17, 18).
Actualmente, la crioterapia ha caído en desuso debido a la aparición de técnicas más eficaces y seguras.
Fotocoagulación panretinal:
La fotocoagulación panretinal con láser constituye el tratamiento estándar de elección para la ROP tipo 1, salvo en aquellos casos donde existan opacidades de medios que impidan una visualización adecuada de la retina. Esta técnica consiste en la aplicación de impactos de láser confluentes o semi confluentes en la retina periférica avascular, con el objetivo de reducir la expresión de factores pro-angiogénicos como el VEGF y detener la progresión de la neovascularización anómala (15).
El procedimiento debe realizarse bajo anestesia adecuada y con monitorización sistémica, idealmente en colaboración con el equipo de cuidados intensivos neonatales. Posteriormente, se requiere seguimiento oftalmológico semanal para monitorizar la regresión de la enfermedad. Si se identifica regresión inadecuada o la presencia de áreas no tratadas («skip areas»), zonas avasculares que no recibieron ablación adecuada, está indicado realizar fotocoagulación complementaria para asegurar el control completo de la enfermedad (20).
La eficacia de la fotocoagulación en la prevención de complicaciones graves, como el desprendimiento de retina, ha sido ampliamente respaldada por estudios como el ETROP, consolidando su rol como terapia de primera línea. Las recomendaciones actuales establecen que el tratamiento debe realizarse idealmente dentro de las 72 horas posteriores al diagnóstico de ROP tipo 1 para maximizar los resultados visuales (15, 18, 19, 20, 21).
Aunque altamente eficaz, la fotocoagulación con láser puede asociarse a efectos secundarios a largo plazo, como constricción del campo visual periférico y aumento del error refractivo, especialmente miopía severa (20).
Agentes anti-VEGF:
La terapia intravítrea con agentes anti-VEGF, como bevacizumab y ranibizumab, representa una opción cada vez más utilizada para el tratamiento de la ROP tipo 1 y la ROP agresiva posterior (A-ROP). El estudio BEAT-ROP (Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity) demostró una reducción significativa en la tasa de recurrencia de la neovascularización en ojos con ROP etapa 3, Zona I tratados con bevacizumab en comparación con láser, aunque en enfermedad de Zona II los resultados fueron similares con ambas modalidades de tratamiento (11).
A pesar de resultados prometedores, investigaciones posteriores evidenciaron un riesgo de reactivación tardía de la retinopatía, y la necesidad de vigilancia prolongada tras la terapia anti-VEGF. Además, a pesar de su efectividad, existe preocupación por los posibles efectos sistémicos adversos debido a la inhibición de VEGF, crucial para el desarrollo de órganos neonatales (21). Para abordar este riesgo, el Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) evaluó un esquema de dosis decreciente de bevacizumab (hasta 0.031 mg), demostrando que dosis más bajas pueden ser efectivas aunque con una tasa de retratamiento del 41% (22). Por otro lado, ranibizumab, otro agente anti-VEGF, ha sido estudiado en ensayos clínicos aleatorizados, mostrando que, a diferencia de bevacizumab, no reduce sostenidamente los niveles plasmáticos de VEGF, lo que podría conferir un perfil de seguridad sistémica más favorable (24).
A pesar de su efectividad, el uso de agentes anti-VEGF debe considerarse cuidadosamente en pacientes con riesgo de mala adherencia al seguimiento, dada la posibilidad de reactivación silenciosa y el desarrollo de retina avascular persistente (PAR) en el largo plazo (24).
Actualizaciones en el manejo:
La investigación actual en la ROP se centra en terapias emergentes que no solo buscan suprimir la neovascularización anómala, sino también promover la revascularización fisiológica normal. Nuevas estrategias incluyen el uso dirigido de agentes anti-VEGF en dosis más bajas y controladas, con el objetivo de minimizar los efectos sistémicos y favorecer un desarrollo retiniano más ordenado (20).
Además, se estudian factores genéticos y epigenéticos asociados al riesgo de ROP severa, incluyendo variantes en VEGF y la vía WNT, así como la influencia de factores perinatales como el estrés oxidativo en la expresión génica (20). Otras líneas de investigación incluyen el potencial uso de células madre endoteliales para promover revascularización fisiológica y estudios sobre el metabolismo retiniano, que explican fenómenos como la ROP de evolución fluctuante en neonatos extremadamente prematuros (20, 25, 26).
A nivel molecular, se ha identificado que la activación del receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR2) juega un papel importante en la tortuosidad y dilatación vascular características de la «plus disease», lo cual abre la puerta a enfoques terapéuticos más específicos en el futuro (20).
Asimismo, se han desarrollado avances en la evaluación de la enfermedad. Tradicionalmente, el diagnóstico de «plus disease» se basaba en la observación clínica de dilatación y tortuosidad vascular; sin embargo, el uso de imágenes digitales para medir de forma automática estos parámetros podría mejorar la precisión y objetividad en la identificación de enfermedad referible y en el monitoreo de la progresión o regresión tras tratamiento. Además, la videoimagen y la telemedicina han demostrado ser útiles para la evaluación remota de «plus disease» y de la actividad de la ROP (27,28).
Conclusión:
La ROP representa un desafío significativo en el cuidado neonatal y oftalmológico a nivel mundial, especialmente en países de ingresos bajos y medios. A pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento, su prevención y manejo oportuno siguen siendo pilares fundamentales para preservar la visión en esta población vulnerable. La implementación de protocolos de tamizaje más eficientes, el desarrollo de terapias que promuevan la revascularización fisiológica y el aprovechamiento de nuevas tecnologías de imagen ofrecen un panorama esperanzador para mejorar los resultados visuales a largo plazo. La comprensión continua de los mecanismos fisiopatológicos y genéticos involucrados permitirá optimizar las estrategias terapéuticas y personalizar el abordaje clínico en el futuro.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.