Revisión bibliográfica actual de la artrosis de tobillo
Autor principal: Raúl Lorenzo López
Vol. XVIII; nº 1; 19
Current review on ankle osteoarthritis
Fecha de recepción: 28/11/2022
Fecha de aceptación: 02/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 19
Autores
Raúl Lorenzo López. Traumatología. Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
Marta Zamora Lozano. Traumatología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Pilar Ruiz de las Morenas. Traumatología. MAZ, Zaragoza, España.
Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Borja Álvarez Soler M.I.R Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Centro de Trabajo actual
Hospital Reina Sofía Tudela (España).
Resumen
La artrosis de tobillo es una patología relativamente frecuente en nuestro medio, posiblemente infradiagnosticada por la escasa correlación clínico-radiológica que presenta. La causa más frecuente es la post-traumática siendo la causa primaria la menos frecuente. La clínica suele variar desde cuadros asintomáticos hasta cuadros muy invalidantes de dolor y rigidez articular. El tratamiento debe individualizarse en cada caso, en casos leves se suele plantear el tratamiento conservador, con plantillas, ortesis e infiltraciones y, en casos más severos el tratamiento quirúrgico suele ser la norma. La artrodesis es el gold estándar aunque en los últimos años la artroplastia de tobillo tiene resultados similares.
Palabras clave
artrosis tobillo, prótesis de tobillo, artrodesis tobillo, tratamiento conservador.
Summary
Ankle osteoarthritis is a relatively frequent pathology in our country, maybe it underdiagnosed due to the non clinical-radiological correlation. The most common cause is post-traumatic ankle OA. The primary ankle OA is the least frequent. Symptons usually varies from asymptomatic patients to ankle pain and joint stiffness. Each case should be individualizated, so there are many treatments. Patient with few symptons conservative treatment should be consider, with foot orthtics, bracing and injectable therapy. Patient with intense pain surgical treatment could be indicated. Arthrodesis is the gold standard, although in recent years ankle arthroplasty has had similar results.
Keywords
Ankle osteoarthritis, ankle arthoplasty, ankle arthodesis, non operative treatment.
Introducción
La artrosis de tobillo se define como la pérdida progresiva de estructura y función normal del cartílago articular del tobillo que conlleva la destrucción completa funcional y anatómica de la articulación [1].
Anatomía
El grosor de cartílago articular de tobillo tiene un media de 1,6 mm (1 – 1,7 mm) con respecto a los 6 mm de la rodilla (1 – 6 mm). También se ha observado que aquellas articulaciones con mayor congruencia tiene un cartílago más fino.
El tobillo soporta más peso corporal que la rodilla y la cadera. El tobillo soporta entre 5 – 7 veces el peso corporal del ser humano mientras que la rodilla y la cadera 3 – 4 veces y 2 – 3 veces respectivamente. Con la carga, la superficie articular de carga es un tercio con respecto a la cadera y a la rodilla (350 mm frente a 1.100 mm y 1120 mm respectivamente).
La movilidad del tobillo tiene dos arcos de movimientos; se trata de una articulación biplanar. En el plano sagital: flexo-extensión de tobillo. Recordad que para una marcha normal es necesario 10ª de flexión dorsal y 20ª de flexión plantar. En el plano axial: rotación del astrágalo dentro de la mortaja unos 10º.
Prevalencia
No existen muchos estudios de comuniquen la prevalencia de la artrosis de tobillo. Esto se debe a la existencia de una variabilidad clínico radiológica en el análisis de la misma. Es decir pacientes con artrosis avanzada pueden no presentar síntomas y pacientes con leve artrosis pueden estar muy sintomáticos, por lo que es difícil establecer una prevalencia real. Sí se ha comunicado en estudios cadavéricos que la artrosis de tobillo es mucho menos frecuente que la gonartrosis y la coxartrosis. En la actividad asistencial, la prevalencia de gonartrosis sintomática es 8 veces mayor que la de tobillo. De hecho se estima que se realizan 24 veces más artroplastias de rodilla que artrodesis y artroplastias de tobillo juntas. Un estudio estima que alrededor del el 1% de la población mundial padece artrosis de la articulación tibioperonea
– artragalina que como consecuencia ocasiona dolor de tobillo, alteración de la movilidad y alteración de la marcha. También se ha observado que la disfunción física y psicológica en los estadios más avanzados de artrosis de tobillo es similar a la que ocasiona la artrosis de cadera en sus últimos estadios de artrosis [17].
Etiología
La causa más frecuente de artrosis de tobillo es la post-traumática siendo la artrosis primaria una de las causas más infrecuentes. Brown TD et al obtuvo una distribución etiológica de artrosis de origen post-traumática de un 65-80% en tobillo frente a un 9,8 de rodilla y 1,6% de cadera [18]. De ello se deduce que la etología primaria no es muy frecuente en la artrosis de tobillo.
Otras causas de artrosis de tobillo menos frecuentes son justificadas con el estudio que comunicó Slatzma et al, donde observó en 639 pacientes con estadio tipo III y IV de Kellgren de artrosis de tobillo con dolor, vio que el 70% tenían un antecedentes post-traumático, el 12% tenía antecedente de artritis reumatoides y un 7% fue por una causa primaria. Dentro de las causas post-traumáticas, la fractura de tobillo fue la causa más frecuente de este grupo [21]. Del mismo modo Valderrabano et al comunicó en una cohorte de 390 pacientes con artrosis de tobillo sintomática observo la distribución etiológica obteniendo que el 78% fueron por causa post-traumática (y dentro de ella la fractura de tobillo la causa más frecuente, seguida de la inestabilidad ligamentaria de tobillo y fractura de pilón tibial), el 13% artrosis secundaria a otros procesos entre los que destacan artritis reumatoide, hemocromatosis, hemofilia, pie plano, necrosis avascular de astrágalo, artritis séptica de tobillo y por último la artrosis primaria con un 9% [22]. En los 3 grupos la obesidad fue identificada como factor de riesgo. Frey C et al también confirmó que la obesidad favorecía la presencia de artrosis de tobillo [23].
La patogenia de la etiología post-traumática ha sido ampliamente estudiada. Horisberger M et al estudio 141 pacientes con artrosis de tobillo con antecedente post-traumático y observo que los principales factores fueron el tipo de fractura (Weber C y pilones tibiales), complicaciones que surgen en la fase de cicatrización, la edad en el momento de la lesión y una mala alineación del retropie. [25].
Lübbeke A et al analizaron los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de artrosis de tobillo en pacientes con fractura de tobillo, obteniendo fracturas weber tipo C, asociación con el maléolo interno, fracturas luxaciones de tobillo, índice de masa corporal > 30, edad > de 30 años [26]
Lindsjo et al comunicó una serie de 300 fracturas maleolares tratadas quirúrgicamente y la incidencia de artrosis post-traumática fue del 14% relacionándolo directamente con la clasificación de Weber (4% en las weber tipo A y un 33% en las Weber tipo C) [24]
También se ha estudiado los tiempo de latencia desde la aparición del antecedente post- traumático hasta el desarrollo de artrosis de tobillo sintomática obteniendo resultados muy dispares. Horisberger M et al obtuvo un tiempo de latencia entre 1 y 52 años [25] y Lübbeke A et al obtuvo un tiempo de latencia entre 12 y 22 años [26]. Sí se ha visto que estos tiempos de latencia entre lesión y artrosis depende del tipo y gravedad de la fractura, presencia de complicaciones de partes blandas, neurológicas o vasculares y otros factores propios del paciente como es la edad [22]
También se observó que una buena reducción anatómica es necesaria para un buen resultado final. Aquellos pacientes con una mala reducción anatómica obtuvieron peores resultados clínicos y radiológicos. Cuando la artrosis se estableció, los cambios radiológicos fueron visibles a los 2 años. También hay debate en cuanto a la reducción de maléolo posterior, en que se observó que la reducción anatómica era necesaria para evitar la aparición de artrosis, ya sea mediante la osteosíntesis o de forma conservadora con una férula [24] [7].
Clínica
La artropatía degenerativa de tobillo se caracteriza por una escasa o nula correlación clínico- radiológica. Existen casos de deterioro articular grave en las pruebas de imagen que son muy bien tolerada y otros casos con escaso deterioro articular que producen una clínica muy invalidante.
En cuanto a los signos clínicos fundamentales son el dolor de tobillo y la rigidez articular. Estos son los signos más sensibles que marcan la gravedad de la artrosis. Otros signos como el edema o la inestabilidad de tobillo son poco específicos.
En cuanto a la rigidez articular, La artrosis de tobillo casi no limita la flexión plantar pero desde estadios iniciales produce una gran limitación de la flexión dorsal dando lugar a un pie en equino. Todo ello hace que el esquema de la marcha se modifique desde estadios iniciales
Es importante saber cómo afecta esta pérdida de flexión dorsal al patrón del a marcha. Para ello recordamos que el patrón de la marcha normal se divide en 3 estadio o Rocker. [27][3]
En el primer Rocker, el talón apoya contra el suelo y el pie tiene una flexión dorsal de 10-15º debido a la acción de los músculos dorsiflexores de tobillo (L5), concretamente el TA, ELP y ECD. Cuando hay artrosis de tobillo, hay una pérdida de la flexión dorsal del pie. Esta flexión dorsal hace que el 1 rocker esté alterado y acortado. Puede ser que sea tal la pérdida de flexión dorsal que origine un pie en equino. En cualquier caso el 1 rocker se acorta. En estos casos, la articulación subastragalina tiende compensar esta falta de dorsiflexión con una eversión del pie que acaba ocasionando una deformidad en pie plano valgo y una metatarsalgia de los radio centrales.
En el segundo rocker de tobillo se produce cuando el pie adopta un apoyo plantígrado. En este momento la tibia avanzada sobre el pie a través de la articulación del tobillo. Esto se debe al sóleo que controla el avance de la tibia sobre el astrágalo justo en el momento en el que la masa corporal supera la vertical (hay dos subfases en este rocker marcadas por este momento). El sóleo es el que frena en esta última subfase de avance de la tibia sobre el astrágalo y produce un efecto látigo de la rodilla en extensión de la misma. Se conoce como «efecto ankle-flexion/knee-extension couple», y tiene su expresión patológica en el recurvatum de rodilla que aparece como consecuencia de las deformidades en equino rígido del pie
En el tercer rocker de tobillo se produce un despegamiento del talón hasta el despegamiento de los dedos del suelo. Aquí la rodilla se flexiona y la acción se lleva a cabo de los gastronecmios juntos con el soleo (triceps sural).
En resumen, cuando hay artrosis de tobillo con pérdida de la flexión dorsal, la etapa del primer y segundo Rocker se acorta, ocasionándose dolor gemelar, y posteriormente en parte posterior de la rodilla por un recurvatum compensador de rodilla. La fase del 3 rocker con apoyo de las cabezas de los metas se alarga produciendo la aparición de metatasalgias.
En cuanto al dolor se distinguen dos tipos de dolor, el dolor tibioastragalino que se localiza en la interlinea, generalmente en herradura anterior y evoluciona en forma de episodios articulares con fases de latencia. Otro tipo de dolor, es el subastragalino que se localiza en la cara lateral del pie, por debajo del maléolo externo. Se irradia hacia talón y también hacia el seno del tarso. Se suele acompañar de inestabilidad sobre terreno irregular.
A veces la localización del dolor es difícil de diagnosticar, se puede realizar una infiltración de la zona subastragalina para ver mejoría del dolor y así poder localizarlo.
Pruebas complementarias [2]
Radiología: Las pruebas de imagen deben siempre incluir unas radiografías simples en dos proyecciones de los dos tobillos y de los dos pies en carga. En pacientes con artrosis de tobillo se observan los signos propios de la artrosis; disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, y geodas. Se pueden solicitar proyecciones especiales son las proyecciones de SaltZman y de Coby para ver la alineación del retropie.
RM y TC se utilizan como planificación preoperatoria, para delimitar la extensión de la artrosis o la presencia de zonas necróticas existentes en el astrágalo después de traumatismos con fractura, así como el estudio de articulaciones adyacentes.
Artroscopia es una técnica diagnóstica que permite delimitar el grado y extensión de afectación cuando las pruebas de imagen no ofrezcan hallazgos concluyentes para tomar una decisión de tratamiento quirúrgico definitivo. También es una opción dentro del arsenal terapéutico disponible.
Tratamiento
A la hora de plantear un tratamiento en pacientes que presenten artrosis de tobillo, será necesario individualizar los casos, debido a que muchos pacientes tienen una buena calidad a pesar de observar artrosis en las pruebas de imagen y no será necesario ningún tipo de tratamiento o será posible solucionarlo con medidas conservadoras. Cuando el dolor influya en la calidad de vida del paciente valoraremos las opciones terapéuticas quirúrgicas. [4]. El tratamiento a escoger depende de diversos factores; el estadio de artrosis, de la edad del paciente, de la alineación adecuada del tobillo y del rango de movilidad de las articulaciones vecinas. Gianini et al [29] propuso un algoritmo de tratamiento en función de estos factores que puede resumirse de la siguiente manera.
En estadios 0 y I de Van Dijk el tratamiento inicialmente es conservador. Debe ser un tratamiento orientado en función de la característica del paciente. En pacientes obesos
recomendaremos una pérdida de peso, en pacientes con inestabilidades de tobillo ortesis estabilizadoras del mismo pueden ser beneficiosas.
El uso de plantilla está indicado en malas alineaciones del retropié. Permiten cambiar el punto de contacto del pie con el suelo y así modificar presiones de carga dentro del tobillo. El éxito de este tratamiento radica en la flexibilidad del tobillo. En tobillos con artrosis avanzadas y rigidez no va a producir mejorías, sino que probablemente mayor dolor.
Las ortesis funcionales pueden estar indicadas en tobillo con deformaciones en el plano frontal pero con flexibilidad del mismo. También en pacientes que no son candidatos a cirugía por importantes comorbilidades. Es importante saber que si una deformidad no se puede reducir manualmente, no lo va a conseguir ninguna ortesis, por lo que la exploración de este tobillo dará la clave de la indicación de este tratamiento. Cuanto mayor sea la estabilidad de la ortesis, más limitado será el movimiento de este tobillo. Existen órtesis de tobillo que permite cierta movilidad de tobillo. Éstos pueden ocasionar cierta compresión sobre tobillos edematosos. Es necesario recordar que en caso de deformidades importantes en el plano frontal o rigideces de tobillo, estas ortesis funcionales tendrán unos resultados funcionales malos.
Dentro del arsenal terapéutico no quirúrgico, se puede plantear infiltraciones tanto de ácido hialurónico como de corticoides. La infiltración suele hacer medial al tendón tibial anterior en condiciones de asepsia. En cuanto al tratamiento con corticoides se ha observado que en aquellos tobillos con artrosis que cursen con inflamación del mismo son más efectivos. Las infiltraciones con ácido hialurónico teóricamente aumenta la absorción del impacto sobre el cartílago articular y estimula la producción de líquido sinovial. Sin embargo existen resultados dispares al comparar el uso de infiltraciones de ácido hialurónico y suero fisiológico en artrosis de tobillo. Cohen M et al [9] y Salk S et al [10] obtiene buenos resultados en cuanto a la mejoría del dolor con las infiltraciones de ácido hialurónico en comparación con suero fisiológico aunque sin obtener diferencias significativas. Estos estudios aplicaban 1 infiltración a la semana durante 5 semanas. DeGroot H et al [11] comparó ambas opciones con una única infiltración de ácido hialurónico obteniendo los mismos resultados en ambos grupos en términos de mejoría del dolor a los 6 y 12 semanas. Witteveen AG et al [12] estudio los efectos adversos del ácido hialurónico observando que los más frecuentes era el aumento del dolor los días posteriores a la infiltración y el edema de partes blandas. Ambos se resolvieron con el paso del tiempo. Este tipo de infiltraciones no tiene un objetivo curativo definitivo.
También en los últimos años se ha estudiado el efecto de las tecnicas regenerativas del cartilago del tobillo mediante infiltraciones de plasma rico en plaquetas y células madres. Existen estudios que comunican mejoras en cuanto al dolor y movilidad de PRP frente a ácido hialurónico [13]. También con células madre aunque se comprobó mediante anatomía patológica que el cartílago regenerado era fibroso y no había presencia de condrocitos [15] [16]. Concluyen que es necesario estudios a más largo plazo [8].
En el estadio II de Van Dijk (aquellos estadios donde ya se observen signos de espacio articular disminuido con esclerosis subcondral y la presencia o no de osteofitos) será necesario evaluar la alineación del tobillo.
En caso de superficie articular de tobillo preservada sin mal alineaciones de peroné: Se puede realizar una artroscopia de tobillo asociado o no a un fijador externo para diastasar (incrementar espacio) la articulación del tobillo. Con la artroscopia de tobillo se puede realizar un desbridamiento artoscópico, así como plantear microfracturas en caso de daño condral, todo ello en función de hallazgos. Posteriormente coloca un fijador externo monolateral con bisagra en la articulación que permite la distracción de la misma. Se mantiene durante 4 semanas, permitiendo carga parcial y movilidad pasiva y activa del tobillo
En caso de mal-alineación de tibia y peroné se puede realizar osteotomías de tibia distal correctoras con cuñas. También se puede asociar el uso de auto o alo-injerto. Normalmente se realizan 4 cm por encima de la articulación del tobillo. En el post-operatorio es necesario el uso de descarga, con férulas hasta consolidación de la fractura. [29]
En caso de afectación de superficie articular de tobillo se podría plantear el uso de autoinjerto o de aloinjerto para tratar los defectos condrales existentes. Esta técnica exige descarga de la extremidad de 4 a 6 semanas.
Estadio III de Van Dijk implica la desaparición total o casi total del espacio articular del tobillo además de la deformidad de la articular del mismo. Aquí debemos tener en cuenta la edad del paciente así como la funcionalidad del tobillo.
En casos de deformidad de la anatomía de la superficie articular del tobillo, así como casos de infecciones crónicas del mismo, alteraciones neurológicas u osteoporosis muy avanzadas, el tratamiento deberá consistir en la artrodesis tibio-astragalina.
Se podría plantear una prótesis de tobillo en aquellos con una menor demanda funcional del tobillo (pacientes mayores de 50 – 60 años) con un rango de movilidad de tobillo limitado, así como artrosis de las articulaciones vecinas o aquellos que no se quieran plantear una artrodesis como tratamiento definitivo. [29]
Dentro de las opciones quirúrgicas, el gold estándar es la artrodesis pero en los últimos años la artroplastia total de tobillo ha sufrido una gran auge como una clara alternativa quirúrgica.
Centrándonos en la artrodesis tibioastragalina, la técnica abierta es el gold estándar de la cirugía de artrosis de tobillo aunque cada vez hay más dudas con respecto a la técnica artroscópica. Algunos estudios comparan ambos procedimientos observando mejores resultados a largos plazo y menor estancia hospitalaria con la técnica artroscópica pero no observaron diferencias en cuanto al número de complicaciones, tiempo quirúrgicos y resultados radiológicos de alineación de la artrodesis. [32] Sin embargo, existe la desventaja que para plantear una cirugía artroscópica se requiere mucha experiencia para realizar una técnica quirúrgica adecuada y los estadios avanzados suelen ser más difíciles de resolver técnicamente.
Ya sea artroscópica o abierta, existen algunas contraindicaciones básica de la artrodesis, que nos debe hacer plantear una artroplastia de tobillo como es la existencia de una artrodesis de tobillo contralateral o cuando existe una artrodesis subastragalina con artrosis tibioastragalina ipsilateral [2].
Dentro de la artrodesis a cielo abierto existen múltiples técnicas quirúrgicas que no son objeto de estudio en este artículo. Se describe l vía de abordaje. Se utiliza el abordaje antero-lateral de tobillo, anterior al maléolo externo con conservación del nervio peroneo superficial. Se realiza una resección tibial subcondral paralela al eje de la tibia. También se realiza una resección subcondral del astrágalo paralelo al suelo. Osteosíntesis con tornillos canulados de 6 a 8,5 mm. Estos tornillos tienen que cruzarse en los 3 planos del espacio. Tornillo 1 se orienta de distal a proximal, de lateral a medial y de anterior a posterior. Tornillo 2 se orienta de distal a proximal, de lateral a medial y anterior a posterior. La posición del pie debe ser en el plano horizontal; 5º de rotación externa, en el plano frontal; 0-5º de valgo y en el plano sagital 90º de flexión de tobillo; posición neutra. [30] [31]
Con respecto a las prótesis de tobillo, las primeras se remontan a Francia en 1970. Estas primeras prótesis estaban compuestas de 2 componentes constreñidos, con grandes resecciones óseas cementadas con malos resultados por aflojamiento e inestabilidad. Tres años más tarde, aparecen las de segunda generación, que eran semi-constreñidas pero seguían teniendo excesiva tensión en los componentes dando lugar a aflojamientos. No fueron hasta los implantes de tercera generación, alrededor de 1980 donde el polietileno era un polietileno móvil con respecto al componente tibial y altragalino que se mueve ante fuerzas de cizallamiento antero-posterior y rotativos durante la marcha disminuyendo así la tensión sobre los componentes. Todo ello sumado, a la osteointegración, es decir, prótesis sin uso de cemento así como osteotomías mínimas que permiten un rescate con una artrodesis. Actualmente se han alcanzado resultados del 90% de supervivencia a 10 años.
Los objetivos de una prótesis de tobillo son una mejor función que la artrodesis, con disminución del dolor, movilidad en la marcha más parecida a la normal. y menor sobrecarga de articulaciones vecina. Sin embargo, ¿porque las prótesis de tobillo no tienen los mismo resultados que las prótesis de cadera o rodilla? Posiblemente sea debido a varios aspectos; la articulación de tobillo tiene estrecha relación con las articulaciones vecinas, el astrágalo tiene una vascularización precaria y especial y que el tobillo es una articulación con una superficie que aguanta 6 veces el peso corporal del ser humano.
Las contraindicaciones absolutas son las infecciones crónicas o agudas, necrosis avascular de más de un tercio de astrágalo, trastornos neuromusculares, síndrome diabético con neuropatía, inestabilidad de tobillo, alineación incorrecta del tobillo que no puede ser corregidas, alta actividad física (deportistas), intolerancia a metal e insuficiencia vasculares. También la osteoporosis severa, la diabetes y la terapia inmunosupresora pueden ser contraindicaciones relativas [36].
Una vez descritos ambos tratamientos, ¿cuál es la mejor opción terapéutica para el paciente? No existen hasta la actualidad estudios de alto rigor científicos que comparen ambas opciones terapéuticas, como puedas ser ensayos clínicos [35]. Morash et al compara la artrodesis con la artroplastia, comunican casi el doble de tasas de infección en las cirugía de artroplastias. Las tasas de supervivencia son del 75% a los 10 años para las prótesis y el 90% para la artrodesis [33]. Según Pedowitz con la prótesis comunica un movimiento más anatómico del tobillo, mejor alivio del dolor con respecto a la artrodesis. [34]
Otros estudios, realizan comparaciones de resultados de estudios sobre la artrodesis de tobillo con otros estudios sobre la artroplastia, observando que los resultados clínicos entre ambas opciones son similares pero con mayor incidencia de re-intervenciones y de complicaciones mayores en la artroplastia.
Conclusión
La artrosis de tobillo es una patología frecuente es nuestro medio, en la mayoría de los casos de origen post-traumático en el no hay buena concordancia clínico-radiológica para el diagnóstico de estas lesiones. Dentro de los diversos tratamiento para la artrosis de tobillo, la artrodesis tibioastragalina siendo siendo el gold estándar de las opciones quirúrgicas, sin embargo la artroplastia de tobillo ha experimentado un auge debido a la mejora de los implantes con mejores resultados clínicos. En cualquier caso, es obligado individualizar el tratamiento definitivo para cada paciente en función de las características clínicas del mismo.
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