Revisión bibliográfica sobre el glaucoma congénito: Etiología, diagnóstico y manejo
Autora principal: Dra. Natalia María Montero Alvarado
Vol. XX; nº 07; 324
Literature review on congenital glaucoma: Etiology, diagnosis and management
Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 324
Autores:
Dra. Natalia María Montero Alvarado
Médico general,investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0005-8376-988X
Código Medico 16741
Dr. Tomás Adrián Aguilera Mata
Médico general,investigador Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0002-1182-012X
Código Medico 18568
Dra. Yarlene Brenes Carvajal
Médico general,investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0003-7972-8570
Código Medico 15694
Dra. Whitney Murillo Soto
Médico general,investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0000-4803-0397
Código Medico 14299
Dra. Karla Patricia Montes Jiménez
Médico general,investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-4414-8686
Código Medico 13812
Dra. Mónica Adriana Sánchez Rodríguez
Médico general,investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-9169-7481
Código Medico 14264
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave:Glaucoma congénito, presión intraocular, nervio óptico, herencia autosómica recesiva, CYP1B1, goniotomía.
Keywords:Congenital glaucoma, intraocular pressure, optic nerve, autosomal recessive inheritance, CYP1B1, goniotomy.
Resumen:
El glaucoma congénito, específicamente el glaucoma congénito primario, es una afección poco común que afecta a los recién nacidos, caracterizada por anomalías en el desarrollo de la malla trabecular del ojo y el ángulo de la cámara anterior, lo que provoca un aumento de la presión intraocular. Esta condición puede dañar el nervio óptico y conducir a la pérdida de visión. La herencia de esta enfermedad suele ser autosómica recesiva, con una alta prevalencia de mutaciones en el gen CYP1B1, aunque otros genes como LTBP2, TEK y FOXC1 también están implicados. Los síntomas iniciales incluyen fotofobia, epífora y blefaroespasmo, mientras que los signos más evidentes son la opacidad corneal y el buftalmos.
El diagnóstico temprano y preciso es crucial para prevenir la ceguera irreversible. Las pruebas diagnósticas esenciales incluyen la tonometría para medir la presión intraocular, la gonioscopía para evaluar el ángulo de la cámara anterior y la tomografía de coherencia óptica para examinar la cabeza del nervio óptico. El tratamiento principal es quirúrgico, con procedimientos como la goniotomía y la trabeculotomía, que son altamente efectivos en el manejo inicial de la enfermedad. Sin embargo, las barreras económicas y sociales, junto con la variabilidad en la respuesta al tratamiento, complican la gestión de la enfermedad.
A pesar de los avances, persisten desafíos en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma congénito. La investigación futura debe centrarse en desarrollar métodos diagnósticos más precisos y menos invasivos, así como en explorar nuevas terapias como la edición genética. La colaboración interdisciplinaria y la recopilación de datos integrales que consideren los determinantes sociales y económicos de la salud son esenciales para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes.
Abstract:
Congenital glaucoma, specifically primary congenital glaucoma, is a rare condition affecting newborns, characterized by abnormalities in the development of the trabecular meshwork of the eye and the angle of the anterior chamber, causing increased intraocular pressure. This condition can damage the optic nerve and lead to vision loss. The inheritance of this disease is usually autosomal recessive, with a high prevalence of mutations in the CYP1B1 gene, although other genes such as LTBP2, TEK and FOXC1 are also implicated. Initial symptoms include photophobia, epiphora and blepharospasm, while the most obvious signs are corneal opacity and buphthalmos.
Early and accurate diagnosis is crucial to prevent irreversible blindness. Essential diagnostic tests include tonometry to measure intraocular pressure, gonioscopy to assess the anterior chamber angle, and optical coherence tomography to examine the optic nerve head. The main treatment is surgical, with procedures such as goniotomy and trabeculotomy, which are highly effective in the initial management of the disease. However, economic and social barriers, along with variability in response to treatment, complicate disease management.
Despite advances, challenges remain in the diagnosis and treatment of congenital glaucoma. Future research should focus on developing more accurate and less invasive diagnostic methods, as well as exploring new therapies such as gene editing. Interdisciplinary collaboration and comprehensive data collection that considers social and economic determinants of health are essential to improve patient outcomes and quality of life.
Introducción:
El glaucoma congénito (GC), específicamente el glaucoma congénito primario (GCP), es una afección poco frecuente pero importante que afecta a los bebés. Esta enfermedad se caracteriza por anomalías del desarrollo en la malla trabecular del ojo y el ángulo de la cámara anterior. Estas anomalías provocan un aumento de la presión intraocular, lo que puede dañar el nervio óptico y resultar en una posible pérdida de la visión. El glaucoma congénito primario se hereda principalmente de forma autosómica recesiva, aunque también pueden producirse mutaciones de novo. Comprender los aspectos genéticos y epidemiológicos del glaucoma congénito primario es crucial para el diagnóstico y el tratamiento tempranos, ya que pueden prevenir una discapacidad visual grave (1; 2)
El GCP es una forma de glaucoma presente al nacer, causada por defectos del desarrollo en el sistema de drenaje del ojo. Estos defectos conducen a un aumento de la presión intraocular y al daño del nervio óptico (1; 2). La base genética del glaucoma congénito primario se asocia con frecuencia a mutaciones en el gen CYP1B1, aunque otros genes como CRYBB2, RXRA y GLI2 también han estado implicados (3).
La intervención temprana es crucial en el manejo del GCP. El diagnóstico y el tratamiento tempranos, que pueden incluir intervenciones quirúrgicas, son esenciales para estabilizar la presión intraocular y prevenir la progresión de la enfermedad (2). Además, la investigación continua en la identificación de variantes genéticas puede mejorar la comprensión de la etiología del glaucoma congénito primario y mejorar las estrategias de asesoramiento y detección genéticas (3).
Epidemiológicamente, el GCP tiene una incidencia y prevalencia mundial significativa. En los Estados Unidos, esta afección afecta aproximadamente a 1 de cada 10,000 nacidos vivos, con una prevalencia que varía según las diferentes regiones y grupos étnicos (2; 3). Los factores demográficos y geográficos también juegan un papel importante en la prevalencia de las anomalías oculares congénitas, incluida el glaucoma congénito primario. Por ejemplo, en Europa, las tasas de prevalencia de estas anomalías varían considerablemente, oscilando entre 1.41 y 13.46 por cada 10,000 nacimientos (4).
El objetivo de este artículo de revisión es ofrecer una comprensión actualizada y completa del GCP. Se analizarán su definición, aspectos genéticos, epidemiología, métodos diagnósticos y opciones de tratamiento, destacando la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano. Además, se examinarán las variaciones en la prevalencia global del GCP y los factores demográficos y geográficos que influyen en su incidencia, con el fin de mejorar las estrategias de manejo y prevención.
Metodología:
Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 22 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como:Glaucoma congénito, presión intraocular, nervio óptico, herencia autosómica recesiva, CYP1B1, goniotomía.
Etiología y Patogénesis:
Las bases genéticas y las mutaciones desempeñan un papel crucial en la comprensión del GCP. El gen CYP1B1 es el más comúnmente implicado, con mutaciones que suelen manifestarse de forma precoz y bilateral. Esta condición es especialmente prevalente en países árabes debido a los matrimonios consanguíneos (3; 5). Además del gen CYP1B1, otros genes como LTBP2, TEK y FOXC1 también están asociados con el GCP, contribuyendo a su heterogeneidad genética (6). Estudios recientes han identificado genes adicionales como CRYBB2 y RXRA, que pueden desempeñar un papel en el desarrollo ocular y en la patogénesis del GCP (3).
El GCP generalmente sigue un patrón de herencia autosómico recesivo, con una expresividad variable y una penetrancia reducida (3). La consanguinidad aumenta el riesgo de desarrollar esta condición, como se observa en regiones con altas tasas de matrimonios consanguíneos (5).
El desarrollo ocular anormal y los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al GCP están relacionados con la anatomía y fisiología del ojo. El desarrollo anormal de la malla trabecular y del ángulo de la cámara anterior dificulta el drenaje del humor acuoso, elevando la presión intraocular (1). Estas alteraciones estructurales causan daños en el nervio óptico y problemas visuales significativos (7).
Los factores de riesgo para GCP incluyen tanto predisposiciones genéticas como influencias ambientales. Las mutaciones genéticas específicas están vinculadas a fenotipos más graves (5). Aunque predominan los factores genéticos, las influencias ambientales y las afecciones sistémicas también pueden contribuir a la progresión de la enfermedad (7).
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas del glaucoma congénito primario incluyen tanto síntomas como signos que pueden variar en severidad y presentación. Entre los síntomas iniciales comunes se encuentran la fotofobia, la epífora y el blefaroespasmo (8; 9). Estos síntomas son a menudo los primeros indicios que alertan a los cuidadores sobre la posible presencia de esta afección.
En cuanto a los signos clínicos, la opacidad corneal, la megalocórnea y el buftalmos son características típicas observadas en los bebés afectados por glaucoma congénito (8). La presentación de estos signos puede variar según la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad. En estadios más avanzados, los signos suelen ser más evidentes y, por lo general, se detectan en niños diagnosticados después del primer mes de vida (10).
El diagnóstico diferencial del glaucoma congénito primario es esencial para distinguir esta condición de otras enfermedades oculares pediátricas. Es fundamental diferenciarlo del glaucoma juvenil, las malformaciones oculares y el glaucoma secundario debido a traumatismos o enfermedades sistémicas (11). Para lograr un diagnóstico preciso, se requiere una evaluación oftalmológica exhaustiva que incluya biomicroscopía y ecobiometría (10).
La importancia de un diagnóstico precoz y preciso no puede subestimarse. La detección temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para prevenir la ceguera irreversible y mejorar los resultados visuales en los niños afectados (9). El tratamiento principal para el glaucoma congénito es la intervención quirúrgica, con procedimientos como la goniotomía y la trabeculotomía siendo los más comunes (11; 12).
Métodos Diagnósticos:
La evaluación clínica y la historia médica del glaucoma congénito son esenciales para un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz. Los síntomas más comunes incluyen fotofobia, epífora y blefaroespasmo, mientras que los signos físicos característicos son la opacidad corneal y el buftalmos. Además, es crucial obtener una historia familiar detallada, ya que el glaucoma congénito puede tener un componente genético significativo, con un porcentaje considerable mostrando una asociación familiar (8).
La evaluación física ocular incluye varios exámenes fundamentales. La tonometría, que mide la presión intraocular, es un paso esencial dado que la presión intraocular elevada es un sello distintivo del glaucoma (11). La gonioscopía se utiliza para evaluar el ángulo de la cámara anterior, que a menudo está malformado en el glaucoma congénito (8).
Los exámenes complementarios son igualmente importantes para un diagnóstico completo. La tomografía de coherencia óptica es una herramienta vital para evaluar la cabeza del nervio óptico y el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, aspectos críticos en el diagnóstico y monitoreo del glaucoma (10; 13). La ecografía ocular se utiliza para evaluar las estructuras internas del ojo, especialmente cuando la opacidad corneal limita otros exámenes (11).
Los criterios diagnósticos actuales se basan en indicadores sensibles de daño glaucomatoso en niños, como el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y el ancho mínimo de la apertura de la membrana de Bruch (10). Las guías clínicas enfatizan la importancia del diagnóstico temprano y la intervención quirúrgica para prevenir la ceguera, siendo la goniotomía y la trabeculotomía los tratamientos estándar (11).
Tratamiento y Manejo:
El tratamiento médico del glaucoma congénito se centra en la terapia de apoyo, principalmente a través del uso de medicamentos hipotensores oculares. Los análogos de prostaglandinas son conocidos por su excelente perfil de seguridad sistémica, mientras que los bloqueadores beta tópicos pueden causar eventos sistémicos graves en los niños (14). Estos medicamentos a menudo se utilizan para controlar la presión intraocular antes o después de las intervenciones quirúrgicas (12).
En cuanto al tratamiento quirúrgico, las cirugías angulares, como la trabeculotomía y la goniotomía, son las opciones quirúrgicas iniciales preferidas para el glaucoma congénito primario. Estos procedimientos han demostrado tener altas tasas de éxito en el manejo de la condición (14; 15). En casos donde la cirugía angular no es suficiente, se considera la trabeculectomía y los dispositivos de drenaje de glaucoma. Sin embargo, la trabeculectomía en niños puede ser desafiante debido a las posibles complicaciones con la mitomicina C (14).
Los avances recientes incluyen el uso de dispositivos de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva para mejorar la eficacia de los procedimientos quirúrgicos tradicionales (15). La trabeculotomía circunferencial ha emergido como una opción superior en comparación con la trabeculotomía convencional, ofreciendo mejores resultados tanto para el glaucoma congénito primario como para el secundario (16).
El manejo a largo plazo del glaucoma congénito requiere un monitoreo continuo, con seguimientos regulares para evaluar la presión intraocular y el desarrollo visual. Las medidas preventivas y el manejo de comorbilidades, como la miopía y la ambliopía, son esenciales para mejorar la calidad de vida de los niños afectados (12).
Pronóstico y Resultados:
La edad al momento del diagnóstico del glaucoma congénito juega un papel crucial en los resultados visuales. Los niños diagnosticados a una edad temprana tienden a tener una mejor agudeza visual y un mejor control de la presión intraocular (17; 18). Por otro lado, un diagnóstico tardío puede llevar a un deterioro más severo de la visión y a un mayor número de cirugías, lo que afecta negativamente el pronóstico (19).
La gravedad de la enfermedad al momento del diagnóstico, incluyendo factores como la longitud axial y las opacidades corneales, influye significativamente en los resultados visuales. Los casos más graves a menudo requieren múltiples cirugías y tienen un peor pronóstico visual (20; 18). La presencia de comorbilidades, como el desprendimiento de retina, complica aún más el tratamiento y limita la recuperación visual (20).
Las intervenciones quirúrgicas, como la trabeculotomía y la trabeculectomía, son tratamientos comunes para el glaucoma congénito. Las tasas de éxito varían y el seguimiento a largo plazo es esencial para manejar la presión intraocular y prevenir un mayor deterioro visual (Vimalanathan et al., 2021). El número de cirugías y la capacidad de controlar la presión intraocular sin medicación son factores críticos para determinar el éxito a largo plazo (18).
Los resultados visuales a largo plazo suelen ser mejores en pacientes con un control efectivo de la presión intraocular y con menos cirugías. Sin embargo, muchos pacientes aún experimentan un deterioro visual significativo (17; 19). Las curvas de agudeza visual pueden ayudar a predecir el desarrollo visual y a guiar las decisiones de tratamiento (18).
A pesar de las intervenciones quirúrgicas, muchos pacientes mantienen una visión moderada a pobre, lo que impacta su calidad de vida y funcionamiento diario. La preservación del globo ocular, incluso con visión limitada, puede mejorar significativamente la calidad de vida y la funcionalidad social (19; 20).
El impacto psicosocial del glaucoma congénito es profundo, afectando tanto a los pacientes como a sus familias. La intervención temprana y los servicios de apoyo son cruciales para abordar estos desafíos (20).
Desafíos y Consideraciones Futuras:
Las limitaciones en el diagnóstico y tratamiento actuales del glaucoma congénito presentan desafíos significativos para su manejo efectivo. La detección temprana es crucial, sin embargo, las herramientas diagnósticas actuales pueden carecer de la sensibilidad y especificidad necesarias, lo que conlleva a un retraso en la iniciación del tratamiento. Este retraso puede tener consecuencias graves para la visión de los pacientes. Además, los tratamientos existentes, como las intervenciones quirúrgicas, son invasivos y conllevan riesgos de complicaciones. La variabilidad en la respuesta al tratamiento entre los pacientes también complica las estrategias de manejo (21).
El acceso a la atención médica y a los tratamientos adecuados está limitado por diversas barreras económicas y sociales. Factores socioeconómicos, como la cobertura de seguro y la ubicación geográfica, pueden dificultar el acceso a la atención especializada, lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento oportunos. Además, la infraestructura sanitaria inadecuada en ciertas regiones impide el acceso a las instalaciones necesarias para el diagnóstico y tratamiento (22).
En cuanto a las áreas de investigación en desarrollo, es esencial enfocarse en herramientas diagnósticas innovadoras. La investigación es necesaria para desarrollar métodos diagnósticos no invasivos y precisos que puedan ser ampliamente implementados. Asimismo, explorar modalidades de tratamiento avanzadas, como las tecnologías de edición genética, incluyendo CRISPR, puede ofrecer nuevas vías para el tratamiento, potencialmente reduciendo la necesidad de procedimientos invasivos (21).
Las necesidades y prioridades para futuras investigaciones incluyen la recopilación de datos exhaustivos. Se requiere la creación de conjuntos de datos robustos que incluyan medidas económicas y determinantes sociales de la salud para informar políticas y prácticas. Además, fomentar la colaboración interdisciplinaria entre clínicos, investigadores y economistas de la salud puede impulsar el desarrollo de modelos de atención integrados y efectivos (22).
Conclusiones:
El diagnóstico precoz del glaucoma congénito primario es crucial para prevenir daños irreversibles en la visión. La identificación temprana de síntomas como la fotofobia, epífora y blefaroespasmo, junto con signos característicos como la opacidad corneal y el buftalmos, permite iniciar tratamientos oportunos que pueden estabilizar la presión intraocular y mejorar los resultados visuales a largo plazo. La intervención quirúrgica, particularmente mediante técnicas como la goniotomía y la trabeculotomía, ha demostrado ser efectiva en el manejo inicial de esta afección.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma congénito primario, persisten desafíos significativos. Las herramientas diagnósticas actuales a veces carecen de la sensibilidad y especificidad necesarias, lo que puede retrasar el inicio del tratamiento. Además, las opciones de tratamiento, aunque efectivas, son invasivas y pueden conllevar riesgos de complicaciones. La respuesta al tratamiento varía considerablemente entre los pacientes, lo que complica la gestión de la enfermedad y destaca la necesidad de enfoques personalizados y adaptativos en el tratamiento.
La investigación en el campo del glaucoma congénito primario debe centrarse en el desarrollo de herramientas diagnósticas más precisas y menos invasivas, así como en explorar nuevas modalidades de tratamiento, como la edición genética mediante tecnologías como CRISPR. Es fundamental la recopilación de datos exhaustivos que incluyan factores económicos y determinantes sociales de la salud para informar políticas y prácticas más efectivas. Fomentar la colaboración entre clínicos, investigadores y economistas de la salud puede conducir a la creación de modelos de atención integrados que mejoren el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes afectados por esta enfermedad.
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