Revisión narrativa sobre el abordaje diagnóstico del síncope en el servicio de emergencias
Autor principal: Esteban Jose Leon Revuelta
Vol. XX; nº 12; 665
Narrative Review of the Diagnostic Evaluation of Syncope in the Emergency Setting
Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 14 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 665
Autores:
Esteban José León Revuelta, Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica. Orcid: https://orcid.org/0009-0003-3505-720X. Código médico 17847
Daniela Aguilar Brenes, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: https://orcid.org/0009-0001-9798-8945. Código médico 18921
Tatiana Montealegre Mora, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-1974-9436. Código médico 17653
Joecelyne Tatiana González Rojas, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: https://orcid.org/0009-0006-3025-3713. Código médico 17996
Nicolás Arce Vargas, Médico general, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. Orcid: https://orcid.org/0009-0001-7275-5993. Código médico 18485
Resumen
El síncope es un motivo de consulta frecuente en los servicios de salud, con un amplio espectro de etiologías. El abordaje inicial debe centrarse en una adecuada historia clínica y examen físico, los cuales pueden complementarse con estudios como el electrocardiograma. El uso racional de estudios complementarios y la aplicación selectiva de escalas de estratificación de riesgo, como la San Francisco Syncope Rule, el Canadian Syncope Risk Score y la ROSE Rule, pueden contribuir a una mejor toma de decisiones clínicas. Esta revisión expone las recomendaciones actuales para el diagnóstico, manejo y decisiones de derivación del paciente con síncope, basadas en la evidencia científica y las guías clínicas más relevantes.
Palabras clave
síncope, servicio de emergencias, electrocardiograma, estratificación de riesgo, diagnóstico diferencial.
Abstract
Syncope is a common chief complaint for consultation in healthcare settings, with a wide range of potential etiologies. The initial approach should focus on a thorough clinical history and physical examination, which may be complemented by tests such as the electrocardiogram. Rational use of complementary studies and selective application of risk stratification tools—such as the San Francisco Syncope Rule, the Canadian Syncope Risk Score, and the ROSE Rule—can support more effective clinical decision-making. This review presents current recommendations for the diagnosis, management, and disposition of patients with syncope, based on the most relevant scientific evidence and clinical guidelines.
Keywords
syncope, emergency department, electrocardiogram, risk stratification, differential diagnosis.
Introducción
El síncope se define como una pérdida completa del estado de consciencia, de inicio abrupto, transitoria y con recuperación rápida, completa y espontánea (1, 2, 3).
Se estima que la incidencia del síncope alcanza aproximadamente el 19 % en la población general, aunque solo la mitad de los casos consulta en los servicios de salud. Además, representa entre el 1 % y el 3 % de las visitas a los servicios de emergencias (4, 5, 6).
Las causas del síncope pueden ser múltiples, incluyendo desde condiciones benignas como el síncope vasovagal, hasta diagnósticos críticos que deben descartarse de forma prioritaria, tales como infarto agudo de miocardio, arritmias, disección aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, taponamiento pericárdico, tromboembolismo pulmonar, sepsis, hipovolemia o hemorragia severa, entre otros. Debido a esta amplia variedad de posibles etiologías, no existe un consenso universal en el enfoque diagnóstico, en parte por la falta de estudios definitivos, así como por la inconsistencia terminológica y clínica en la descripción del cuadro (4).
Se han desarrollado múltiples herramientas para la estratificación de riesgo y manejo del paciente con síncope. Sin embargo, la evaluación inicial centrada en la historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma (ECG) continúa siendo la piedra angular en su abordaje (2).
El objetivo de este artículo es revisar las recomendaciones actuales para el abordaje inicial del paciente con síncope, haciendo énfasis en la historia clínica, el examen físico y los estudios complementarios iniciales. Además, se realiza una revisión de las principales herramientas de decisión clínica y escalas de estratificación de riesgo, y su aplicación en la práctica clínica actual. Todo esto, basado en la mejor evidencia disponible, la experiencia clínica y las principales guías internacionales.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión narrativa de la literatura con el objetivo de sintetizar las principales recomendaciones diagnósticas y de manejo para el abordaje del síncope basadas en evidencia científica actual y guías clínicas internacionales.
La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos PubMed y Scopus. así como recursos clínicos revisados por pares, blogs académicos reconocidos en medicina de emergencias (como EM Cases) y guías internacionales publicadas por entidades como la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC).
La búsqueda bibliográfica se enfocó en artículos publicados entre 2000 y 2024, en idioma inglés y español, utilizando términos como: syncope, diagnostic evaluation, transient loss of consciousness, entre otros.
También se incluyeron términos en español como: síncope, pérdida transitoria de la consciencia y abordaje clínico.
Fueron considerados artículos originales, revisiones narrativas y sistemáticas, guías clínicas, consensos de expertos y recursos clínicos relevantes.
Discusión
Etiología y fisiopatología
Desde el punto de vista fisiopatológico, el síncope se produce por una alteración transitoria de la función cerebral, generalmente secundaria a una hipoperfusión cerebral global (1, 2). A su vez esto compromete de forma momentánea la actividad cortical, lo que provoca la pérdida del estado de consciencia. Posteriormente, se observa una pérdida del tono postural, lo cual es característico de esta entidad (4, 7).
En algunos casos, no se presenta una pérdida completa de la consciencia. Los síntomas prodrómicos, como aturdimiento, visión en túnel o mareo, sin pérdida total del estado de alerta, se conocen como presíncope (2, 4). Dado que comparten mecanismos fisiopatológicos, causas y desenlaces clínicos, el presíncope y el síncope suelen abordarse en conjunto desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico (4).
El mecanismo más frecuente por el cual se da el síncope es la hipoperfusión cerebral global, la cual ocurre de forma transitoria y compromete la actividad cortical. Esto genera una pérdida súbita de la consciencia, seguida de una recuperación espontánea (2, 4, 6). No obstante, en el abordaje diagnóstico del paciente con síncope se deben considerar otras posibilidades diagnósticas, tales como convulsiones, hipoglicemia o narcolepsia, que pueden simular cuadros sincopales sin compartir la misma fisiopatología (4, 8, 9).
Las causas de hipoperfusión cerebral global se agrupan clásicamente en tres grandes categorías: el síncope mediado por mecanismos neurorreflejos, el síncope de origen cardiovascular y el síncope secundario a hipotensión ortostática (4).
El síncope mediado por mecanismos neurorreflejos incluye el síncope vasovagal, desencadenado por estímulos como el estrés emocional o el dolor; el síncope situacional, vinculado a maniobras como la micción, defecación, tos o deglución; y el síndrome del seno carotídeo, más común en adultos mayores y relacionado con hipersensibilidad de los barorreceptores carotídeos, entre otras causas (4, 10, 11).
El síncope de causa cardiovascular comprende un amplio espectro de patologías, entre las cuales se encuentran las valvulopatías (por ejemplo, la estenosis aórtica), así como diversas arritmias, como la taquicardia supraventricular o el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y bradisritmias, incluyendo los bloqueos auriculoventriculares y el síndrome del nodo enfermo. Otras causas incluyen enfermedades estructurales o vasculares como la hipertensión pulmonar, el tromboembolismo pulmonar, la disección aórtica y el infarto agudo de miocardio (4, 10, 12).
El síncope secundario a hipotensión ortostática se produce por una disminución súbita del retorno venoso, lo que genera una reducción del volumen sistólico y del gasto cardíaco. Este mecanismo puede deberse a hipovolemia por deshidratación o pérdida de líquidos, disautonomías de origen primario o secundario, o bien ser secundario al uso de fármacos como diuréticos, vasodilatadores y antihipertensivos (4, 10, 13).
En los servicios de emergencias, las causas más comunes de síncope son las de origen neurorreflejo, con una incidencia aproximada de entre el 35 y el 48 %. Le siguen las causas mediadas por hipotensión ortostática, con una incidencia del 4 al 24 %, y las causas cardíacas, que representan entre un 5 y un 21 %. Además, entre un 17 y un 33 % de los episodios de síncope pueden permanecer sin diagnóstico específico incluso tras la evaluación inicial (3, 14).
Evaluación clínica inicial
La prioridad inicial en el abordaje del paciente con síncope es diferenciar este de otras patologías que provocan alteración transitoria del estado de conciencia. Una de las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial es la convulsión. Existen ciertas características clínicas y hallazgos del examen físico que permiten orientar la distinción entre un episodio sincopal y uno convulsivo.
Algunos hallazgos que pueden sugerir síncope son la presencia de palpitaciones o disnea previas al evento, disminución del tono muscular durante el episodio, antecedente de haber estado sentado o en bipedestación prolongada, y una recuperación rápida y espontánea (4, 9, 10, 15). En su contraparte, datos que orientan hacia una convulsión incluyen antecedentes personales de epilepsia, heridas en las zonas laterales de la lengua, ausencia de síntomas prodrómicos, rigidez muscular o movimientos cefálicos anormales durante el episodio, así como síntomas o hallazgos sugestivos de un estado postictal, tales como confusión, alteración cognitiva o del habla, y signos de disregulación autonómica, como hipersalivación, así como cefalea (4, 9, 10,16).
Dos hallazgos que tradicionalmente se interrogan en el abordaje del paciente con pérdida transitoria de la conciencia son la incontinencia urinaria y la presencia de movimientos mioclónicos y posturas tónicas. Con respecto a la incontinencia, se ha observado que puede presentarse tanto en episodios de síncope como de convulsiones, por lo que su presencia aislada no permite una diferenciación concluyente entre ambas entidades (8, 10).
En el caso de los movimientos mioclónicos (jerks) y posturas tónicas, es importante determinar tanto su duración como su frecuencia. En un estudio que analizó registros de video-electroencefalograma de 65 casos de síncope inducido por prueba de inclinación y 50 de convulsiones, se observó que el 51 % de los pacientes con síncope presentaron movimientos mioclónicos y el 65 % mostró posturas tónicas. Sin embargo, los movimientos en el síncope fueron menos numerosos (entre 1 y 19) y menos rítmicos, en comparación con las convulsiones, las cuales presentaron mayor número de movimientos (entre 20 y 191) y mayor ritmicidad (17). Otro hallazgo importante fue la presencia de atonía muscular, la cual estuvo presente en todos los casos de síncope, mientras que no se observó en ninguno de los pacientes con convulsiones (17). Como conclusión, se determinó que el número de sacudidas podría sugerir una u otra patología, siendo menos de 10 movimientos indicativo de síncope, mientras que más de 20 sugiere una convulsión. A esta observación se le ha denominado la «regla del 10/20» (17).
La herramienta más importante para establecer el diagnóstico y determinar la probable causa del síncope sigue siendo la historia clínica detallada, complementada con un examen físico dirigido (4, 10). Deben investigarse los síntomas previos al evento, el tiempo de evolución, la posición corporal en que se encontraba el paciente, y si el evento fue precedido por actividades como micción o defecación, o bien si ocurrió posterior a movimientos cefálicos, lo cual puede ser indicativo del síndrome del seno carotídeo. Por otra parte, la presencia de palpitaciones, disnea o dolor torácico previos al evento puede sugerir causas cardiogénicas, como arritmias, infarto de miocardio o tromboembolismo pulmonar (2, 4).
Algunas características que aumentan la probabilidad de que el episodio sea de origen cardiaco incluyen antecedentes personales de cardiopatía isquémica, edad mayor a 60 años, sexo masculino, historia de síncope durante el ejercicio, cardiopatía congénita conocida, o historia familiar de muerte súbita (2, 4).
Es también fundamental investigar los medicamentos en uso, ya que muchos pueden contribuir al desarrollo de síncope. Fármacos como los betabloqueadores, antiarrítmicos que prolongan el intervalo QT (por ejemplo, amiodarona), diuréticos, antagonistas del calcio, o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, pueden estar involucrados en la fisiopatología del episodio (4).
El examen físico debe ser exhaustivo, con especial atención al sistema cardiovascular y neurológico.
La evaluación de los signos vitales puede revelar bradicardia, taquicardia, hipotensión, fiebre o taquipnea, los cuales pueden orientar hacia causas cardiovasculares o sistémicas, como arritmias, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, estados de shock o sepsis. En la exploración cardiovascular, es importante identificar soplos, ruidos agregados, ingurgitación yugular, datos de sangrado (como melena o rectorragia), y signos de hipoperfusión tisular, como el llenado capilar enlentecido. La exploración neurológica debe enfocarse en la búsqueda de déficits motores o sensitivos, alteraciones focales, y en la valoración del estado neurológico actual del paciente (4).
Estudios complementarios
Existen múltiples estudios complementarios que se pueden realizar en el abordaje del síncope; sin embargo, estos deben indicarse de forma dirigida, basándose en los hallazgos de la historia clínica y del examen físico.
El estudio inicial recomendado en la mayoría de los pacientes es el electrocardiograma (ECG). Aunque su capacidad diagnóstica aislada varía entre un 2 % y un 9 % (4), es un estudio de bajo costo, accesible y rápido, cuya utilidad recae en su capacidad para detectar patologías que podrían modificar de manera significativa el enfoque y manejo del paciente (2, 4, 10).
En la evaluación del ECG se deben descartar o identificar múltiples patologías o patrones específicos, entre los cuales se incluyen: bradiarritmias y taquiarritmias, bloqueo auriculoventricular (BAV), cambios sugestivos de cardiomiopatía hipertrófica (especialmente en pacientes jóvenes con signos de hipertrofia ventricular izquierda y ondas Q prominentes y angostas), síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (caracterizada por inversión de la onda T en V1–V3 y presencia de onda épsilon), síndrome de Brugada, prolongación del intervalo QT y bloqueos bifasciculares (2, 4, 10, 18, 19, 20, 21).
Los estudios de laboratorio deben solicitarse solo si existe una sospecha clínica orientada. Por ejemplo, el uso de troponina ultrasensible está recomendado cuando se sospeche de infarto agudo del miocardio (2). Otras pruebas como el hemograma o los electrolitos no deben realizarse de forma rutinaria, y deben reservarse para casos específicos, como en pacientes con sospecha de sangrado o con cambios electrocardiográficos sugestivos de prolongación del intervalo QT (4, 2, 10).
En cuanto a los estudios de neuroimagen, estos también deben realizarse en base a la sospecha clínica. El uso de tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN) no está recomendado de manera rutinaria en la evaluación del síncope. Estas pruebas deben reservarse para casos en los que la historia clínica o el examen físico sugieran una etiología neurológica estructural o haya focalización neurológica asociada (2, 4, 10).
Con respecto a los estudios cardiovasculares, estos pueden ser de gran utilidad en la evaluación del paciente con síncope, aunque su indicación debe basarse en el contexto clínico específico. El ecocardiograma transtorácico está recomendado en pacientes en quienes se sospeche enfermedad estructural del corazón. Asimismo, otros estudios de imagen como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética cardíaca (RMC) pueden ser útiles en casos seleccionados. No obstante, el uso rutinario de estas pruebas no está recomendado, a menos que exista sospecha de etiología cardíaca basada en los hallazgos de la valoración inicial (1, 2).
Herramientas de decisión clínica y estratificación de riesgo
Existen múltiples herramientas de decisión clínica y escalas de estratificación de riesgo que han sido diseñadas para orientar el abordaje y el manejo del paciente con síncope a corto, mediano y largo plazo. Entre las más conocidas se encuentran la San Francisco Syncope Rule (SFSR), el Canadian Syncope Risk Score (CSRS) y la ROSE Rule, las cuales han sido validadas en estudios clínicos posteriores (22, 23, 24, 25).
No obstante, el pronóstico a corto plazo está principalmente determinado por la causa del síncope y su potencial de reversibilidad, mientras que el pronóstico a largo plazo depende de la efectividad del tratamiento, la severidad y la progresión de la enfermedad subyacente (2).
Es importante considerar que muchas de estas escalas de riesgo requieren la realización de estudios de laboratorio o pruebas complementarias, los cuales, como se mencionó anteriormente, deben ser solicitados con base en el juicio clínico individualizado y no de forma sistemática ni protocolizada en todos los casos (4, 10).
En ese sentido, las escalas de estratificación de riesgo deben ser vistas como herramientas de apoyo que facilitan el abordaje inicial y la toma de decisiones clínicas, pero no deben reemplazar la valoración médica integral, ni utilizarse por encima del criterio clínico del evaluador (26, 27).
Manejo clínico, criterios de hospitalización y decisiones de derivación
El manejo del paciente con síncope depende de la causa subyacente (2). No obstante, existen ciertos hallazgos clínicos que ameritan observación intrahospitalaria, como la presencia de dolor torácico o disnea no explicada, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, o antecedentes personales patológicos de valvulopatía significativa (4).
Asimismo, se recomienda el ingreso hospitalario de pacientes con alteraciones electrocardiográficas sugestivas de alto riesgo, como arritmias ventriculares, signos de isquemia aguda, prolongación importante del intervalo QT o bloqueo de rama de novo (4).
Además, es prudente considerar la monitorización hospitalaria en pacientes mayores de 65 años, con enfermedad cardiovascular preexistente, cardiopatía congénita, o con historia familiar de muerte súbita. Todas estas decisiones deben tomarse en el contexto clínico individual, valorando la presentación, las comorbilidades y los factores de riesgo del paciente (4).
Conclusión
El abordaje del paciente con síncope en el servicio de emergencias representa un desafío clínico frecuente que requiere un enfoque sistemático, eficiente y orientado al reconocimiento oportuno de causas potencialmente graves. La historia clínica detallada, el examen físico dirigido y el electrocardiograma siguen siendo las herramientas fundamentales para una evaluación inicial adecuada. Las herramientas de estratificación de riesgo, aunque útiles para apoyar la toma de decisiones, no deben reemplazar el criterio clínico del evaluador. Reconocer los signos de alarma, establecer el diagnóstico diferencial adecuado y tomar decisiones informadas sobre la disposición del paciente son pilares esenciales para mejorar los desenlaces clínicos en este grupo de pacientes.
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