Revisión y actualización sobre las varices vulvovaginales

Revisión y actualización sobre las varices vulvovaginales

Autora principal: Carmen Bellido Bel

Vol. XVIII; nº 18; 961

Review and update on vulvovaginal varicosities

Fecha de recepción: 09/08/2023

Fecha de aceptación: 18/09/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 961

Autoras:

Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.

Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.

Cristina Lagen Coscojuela, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.

Asunción Coves Segarra, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.

Teresa Bellido Bel, Médico especialista en Psiquiatría, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.

Resumen: Se estima que el 4 % de las mujeres han tenido várices vulvares. Por lo general, ocurren durante el embarazo y normalmente desaparecen espontáneamente dentro de las seis semanas posteriores al parto. Debido a que estas venas perineales no tienen válvulas, son susceptibles al desarrollo de varices. Las mujeres con varices vulvares suelen ser asintomáticas. El diagnóstico de las varices vulvares se basa en el examen físico. Las imágenes no son necesarias para confirmar el diagnóstico, que es evidente en el examen físico, pero pueden ser útiles en la planificación terapéutica. Durante el embarazo, se prefiere la terapia no invasiva y el manejo conservador ya que lo más habitual es que desaparezcan unas semanas tras el parto. No hay datos para respaldar terapias específicas o un tratamiento superior frente a otro.

Palabras clave: varices vulvovaginales, síndrome varicoso vulvar

Abstract: It is estimated that 4% of women have had vulvar varicosities. They usually occur during pregnancy and usually go away on their own within six weeks of delivery. Because these perineal veins do not have valves, they are susceptible to the development of varicose veins. Women with vulvar varicose veins are usually asymptomatic. The diagnosis of vulvar varicose veins is based on physical examination. Imaging is not necessary to confirm the diagnosis, which is evident on physical examination, but may be helpful in therapeutic planning. During pregnancy, non-invasive therapy and conservative management are preferred, since they most commonly disappear a few weeks after delivery. There are no data to support specific therapies or one treatment superior to another.

Keywords: vulvovaginal varicosities, vulvar varicose síndrome

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Se estima que el 4 % de las mujeres han tenido várices vulvares (1). Por lo general, ocurren durante el embarazo y normalmente desaparecen espontáneamente dentro de las seis semanas posteriores al parto. Es una patología poco frecuente en mujeres nulíparas. Cuando ocurren en mujeres no embarazadas, generalmente se presentan en la segunda o tercera década de la vida (1).

El sistema venoso de las extremidades inferiores se compone de los siguientes tres tipos de venas:

• Venas superficiales: las venas superficiales son una red de venas subcutáneas que son superficiales a la fascia muscular profunda.
• Venas profundas: las venas profundas se encuentran en lo profundo de la fascia muscular. Las venas profundas están dentro o entre los músculos, estos últimos son más importantes en el desarrollo de la insuficiencia venosa crónica.
• Venas perforantes: las venas perforantes se comunican entre los sistemas venoso profundo y superficial a través de la fascia. (2)
• las varices vulvares son canales venosos dilatados que probablemente se desarrollan a partir de una combinación de obstrucción venosa proximal e incompetencia valvular, lo que resulta en un aumento de la presión venosa.

El drenaje vascular de los genitales externos femeninos incluye las venas clitoridiana superficial dorsal, bulbovestibular, clitoridiana profunda y labial posterior. Debido a que estas venas perineales no tienen válvulas, son susceptibles al desarrollo de varices. Hasta la mitad de las varices vulvares surgen de una gran vena safena incompetente, que drena las venas pudendas externas superficial y profunda y las tributarias posteromediales.

La insuficiencia de las venas ilíaca interna y ovárica también puede contribuir al desarrollo de venas varicosas en los territorios de sus principales afluentes (es decir, las venas pudenda interna y obturadora). Estas varices pueden ser grandes, tener anastomosis frecuentes y afectar la vulva y la cara posteromedial del muslo (3). En raras ocasiones, las varices vulvares surgen de la vena del ligamento redondo, simulando el varicocele en el hombre (3).

Las varices vulvares son más comunes en las mujeres embarazadas porque los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el embarazo provocan congestión venosa pélvica. Los mecanismos propuestos incluyen:

• aumento del flujo sanguíneo pélvico, lo que dificulta el retorno venoso a través de las venas femorales y, por lo tanto, contribuye a la congestión venosa en las extremidades inferiores y la pelvis,
• compresión mecánica de la vena cava inferior/venas ilíacas por parte del útero grávido, lo que aumenta la presión venosa distalmente (4). Además, es probable que los cambios hormonales contribuyan al causar cierta vasodilatación.

Las varices vulvares en mujeres nulíparas también son causadas por insuficiencia venosa local e incompetencia; Es probable que los factores genéticos desempeñen un papel en la predisposición a estos cambios venosos. En raras ocasiones, las varices vulvares pueden deberse a tumores pélvicos que limitan el drenaje venoso (5).

Cuadro clínico

Las mujeres con varices vulvares suelen ser asintomáticas (1). Las mujeres sintomáticas pueden describir molestias, hinchazón y presión en la vulva que se exacerban con la bipedestación prolongada, el ejercicio y el coito. En mujeres no embarazadas, los síntomas pueden agravarse con la menstruación y pueden relacionarse con varices pélvicas. Las complicaciones ocasionales incluyen tromboflebitis profunda y superficial, ulceración y hemorragia (6).

Diagnóstico

El diagnóstico de las varices vulvares se basa en el examen físico. Las pacientes deben ser examinadas tanto en posición supina como erguida, ya que esta última mejora el llenado de las venas. Las várices aparecen como pliegues distensibles de color azul púrpura en la mucosa vaginal y los labios o como un racimo de venas en forma de uva («bolsa de gusanos») en la vulva agrandada (7). Pueden estar aisladas o asociadas con varices en las nalgas, el muslo o la parte inferior de la pierna.

No hay consenso sobre las indicaciones de las técnicas de imagen. Las imágenes no son necesarias para confirmar el diagnóstico, que es evidente en el examen físico, pero pueden ser útiles en la planificación terapéutica. Por ejemplo, si la cirugía está planificada para el tratamiento de las varices, la mayoría de los cirujanos vasculares obtendrían estudios de ultrasonido doppler de las venas de las extremidades inferiores (incluso en ausencia de varices en la parte inferior de la pierna) para determinar si hay conexiones con el sistema safeno, ya que estas conexiones alterarían el enfoque del tratamiento.

Algunos médicos realizan imágenes por resonancia magnética (RM) o tomografías computarizadas (TC) para evaluar las venas pélvicas y gonadales en todas las pacientes con varices vulvares y, si las imágenes son positivas, realizan una venografía si se planea una intervención como la embolización con espiral.

Otros realizan una venografía pélvica en todas las pacientes antes de cualquier terapia invasiva, ya que las varicosidades vulvares causadas por la insuficiencia de las venas ováricas y/o las venas ilíacas internas pueden reaparecer después de la terapia local, por lo que esta información puede cambiar el enfoque de tratamiento primario o secundario. Algunas publicaciones indican que el 60% de las pacientes con varices vulvares pueden presentar reflujo de la vena ovárica izquierda constatado por venografía transyugular, y, por lo tanto, se debe indicar embolización con espiral en lugar de terapia local. De este modo, se consigue una resolución completa de los síntomas sin ninguna complicación relacionada con el procedimiento (infección del acceso, migración del espiral o perforación venosa) (8).

Si las varicosidades vulvares se asocian con dolor pélvico crónico, se deben realizar imágenes pélvicas (como, por ejemplo, RM, TC, venografía) como parte de la evaluación diagnóstica del cuadro (4).

Diagnóstico diferencial

 El diagnóstico diferencial de las varices vulvares incluye lo siguiente:

• Malformaciones venosas congénitas (9) en la vulva. Por lo general, se presentan como masas azuladas, fácilmente comprimibles, no pulsátiles, que aumentan de tamaño con maniobras que aumentan la presión venosa. A diferencia de las varices vulvares, las malformaciones venosas suelen ser sintomáticas (sobre todo durante la menstruación o el embarazo) y crecen lentamente a lo largo de la vida de la paciente. Además, pueden complicarse con trombosis intralesional espontánea. Se han utilizado la ecografía Doppler, la resonancia magnética y la venografía de inyección directa para distinguir entre varices y malformaciones venosas, pero solo se requiere un único estudio de imagen para confirmar el diagnóstico si se planea un tratamiento invasivo.
• Hematoma, que debe sospecharse en el contexto de un traumatismo reciente.
• Hernia, que se caracteriza por la ausencia de coloración azul/púrpura y por un aumento de la protuberancia cuando el paciente realiza maniobras de Valsalva.
• Neoplasia de tejidos blandos o vulvar.
• Los hemangiomas (10) generalmente se presentan dentro de los primeros meses de vida y pueden crecer rápidamente. Aparecen como pápulas o nódulos rojos superficiales, o como nódulos profundos del color de la piel, que a menudo tienen un tono azulado/negro. Los hemangiomas que persisten hasta la edad adulta pueden causar síntomas debido a la trombosis periódica. La inspección visual y la historia pueden diferenciar entre varicosidades y hemangiomas. La imagen está indicada en casos seleccionados.
• Malformación arteriovenosa: estas lesiones aumentan de tamaño con el tiempo debido al flujo arterial y casi siempre requieren algún tipo de terapia ablativa.
• Quiste de la glándula de Bartholino, que aparece como una masa blanda e indolora en el área de la glándula de Bartholino.

Manejo y tratamiento

El tratamiento indicado va a depender de si las varices vulvares están presentes de forma aislada o asociadas con varices de las extremidades inferiores o pélvicas.

Durante el embarazo (1), se prefiere la terapia no invasiva y el manejo conservador ya que lo más habitual es que desaparezcan unas semanas tras el parto como ya se ha indicado. No hay datos para respaldar terapias específicas o un tratamiento superior frente a otro. Las terapias de apoyo que se han sugerido incluyen soporte y compresión vulvar (soporte pélvico), elevación de la pierna, compresión con medias de compresión, dormir sobre el lado izquierdo, ejercicio y evitar estar de pie o sentado por períodos prolongados. Se pueden pautar venotónicos como Daflón ® hasta el momento de los pródromos de parto.

Las varices vulvares no son una contraindicación para el parto vaginal. Teóricamente, una laceración de varicosidades vulvovaginales grandes podría resultar en una hemorragia significativa, pero tales hemorragias no han sido descritas en la literatura. Esto puede deberse a que los obstetras aconsejan a las pacientes con varices masivas que se sometan a un parto por cesárea o porque las varices colapsan después del parto y su bajo flujo sanguíneo permite controlar fácilmente el sangrado.

En raras ocasiones, la trombosis de las varices vulvares ocurre durante el embarazo. El tratamiento conservador con analgésicos orales suele ser eficaz, pero se puede considerar la escisión local del trombo (11).

El tratamiento de las varices sintomáticas que persisten durante más de tres meses después del parto o que surgen sin embarazo se basa en el tamaño y los síntomas. Al igual que con las varices de las extremidades inferiores, las varices vulvares pueden tratarse con escleroterapia, ligadura y escisión o embolización (11) por parte de Cirugía Vascular.

El abordaje del tratamiento de las varices vulvares se deriva de informes de casos y series pequeñas; no se han realizado ensayos aleatorios. Según la opinión de expertos, la escleroterapia es el tratamiento preferido para las varices vulvares aisladas sin evidencia de obstrucción de la vena safena mayor o menor o reflujo en la ecografía doppler de las extremidades inferiores. Habitualmente, se confirma la existencia de insuficiencia venosa safena con ecografía doppler y evidencia de comunicación directa desde la unión safenofemoral a las varices vulvares. En estos casos, generalmente se tratan primero las venas de las piernas y se evalúa la respuesta al tratamiento de las varices vulvares. La escleroterapia local se puede utilizar como terapia complementaria para las varices vulvares, si es necesario.

Para llevar a cabo la escleroterapia, se inyecta una solución de tetradecilsulfato de sodio (u otro esclerosante como el polidocanol) directamente en las varices; la concentración de la solución depende del tamaño de las venas. La paciente usa una faja de compresión pélvica durante 48 horas después de cada sesión de tratamiento y, por lo general, se requieren al menos dos o tres sesiones de tratamiento. Las pacientes suelen sentirse incómodos durante tres o cuatro días, pero el dolor se puede controlar adecuadamente con analgésicos orales.

Las varices esclerosadas se vuelven firmes y fibróticas después de la escleroterapia, con mejoría en el dolor, la presión y la hinchazón dentro de los siete días posteriores al tratamiento. Las series de casos han descrito una marcada mejoría (respuesta del 100 por ciento) a los 6 a 12 meses de seguimiento (12).

Si las varices no se comprimen adecuadamente tras la escleroterapia, pueden trombosarse. En ese caso, el tratamiento es la microtrombectomía. Otras posibles complicaciones incluyen alergia al medicamento y ulceración o hiperpigmentación de la piel sobre las varices, si bien, no han sido descritas en la literatura.

Existe la posibilidad de realizar ligadura de las varices vulvares mediante la ligadura de venas incompetentes y perforantes, esta técnica requiere múltiples incisiones, pero puede brindar alivio sintomático. Sin embargo, la dispareunia y la desfiguración cosmética secundaria a la cicatrización perineal son posibles complicaciones futuras (13).

Las varicosidades vulvares aisladas se pueden tratar con la llamada «flebectomía ambulatoria» o «puñalada», que utiliza incisiones cutáneas muy pequeñas de 1 a 2 mm a través de las cuales se avulsionan segmentos venosos secuenciales. La ligadura quirúrgica no se realiza porque las incisiones son demasiado pequeñas; en cambio, la hemostasia se logra mediante la compresión con un vendaje o una media.

Por último, la ablación con láser o radiofrecuencia de las varices vulvares rara vez es posible, ya que las varices de la vulva generalmente no cumplen con los criterios para estas modalidades de tratamiento debido al tamaño y la ubicación de las venas.

Conclusiones

Las varices vulvares son un hallazgo muy frecuente durante el embarazo y con este documento se pretende aclarar que su diagnóstico es muchas veces tan sencillo como una exploración física y su manejo en la mayoría de los casos conservador. Si bien, conviene recordar qué tipo de presentación de esta patología se beneficiaría de la valoración diagnóstica y terapéutica del especialista correspondiente que es el cirujano vascular. Afortunadamente, la resolución tras el parto es el proceso natural más común, pero en algunos casos de mayor gravedad, pueden incluso llegar a modificar la vía del parto.

Bibliografía

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7. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet 1984; 2:946.
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